CASE REPORT

OLEH :
Kholisah Mardiyah
Nina ambarsari
Novaria yuasa

Program Pendidikan Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran
Universitas Malahayati
Bandar Lampung
2014
IDENTIFIKASI PASIEN

identitas
Nama : Tn.Amad Diarjo
Umur : 75 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tanjung Sari,
Lam-Sel
Status : Sudah Menikah
Pendidikan terakir: SMP

2
ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesa dan Autoanamnesa

Tanggal: 13 Oktober 2014
Jam : 14.00 WIB

Keluhan Utama
Sakit seluruh lapang perut yang semakin memberat sejak 1 mgg
Keluhan Tambahan
Tidak bisa bab dan mual sejak 15 hari yll, buang air kecil sakit, pana
s dan bercampur darah sejak 1 mgg yll, bab hitam sejak 1 bln yll

3
Riwayat perjalanan penyakit:

Os datang ke IGD RSPBA dengan keluhan sakit perut diselu

ruh lapang perut sejak 1 mgg yll, sakit perut terasa seperti di
tusuk-tusuk dan dirasakan terus menerus. Os juga mengelu
hkan kencing berdarah sejak 1 mgg yll, kencing berdarah dir
asakan terus-menerus. BAK juga os harus mengedan, panc
arannya menetes dan terasa nyeri. Keluar pasir dari air kenc
ing os di sangkal. Demam disangkal, Os juga mengeluhkan
bab berwarna hitam sejak 1 bln yll, os juga susah bab, dala
m setengah bulan os bab hanya 2x. Os juga mengeluh nafs
u makan menurun dikarenakan perut terasa mual setiap diisi
makanan. Os makan hanya 2-3 sendok perhari

4
 5 tahun yll os pernah mengalami hal yang sama
dan pernah di transfusi sebanyak 5 kolf dan didiag
nosa dengan pembesaran prostat. Os juga mempu
nyai riwayat merokok dengan rokok linting. 1 hari b
isa menghabiskan 2 linting
Os tidak pernah jatuh atau kecelekaan pada ba
gian selangkangan maupun pinggang.. Sejak os m
uda, os bekerja sebagai petani tetapi os menyangk
al pernah menggunakan pupuk pestisida. Keluarga
os tidak ada yang mengalami hal sama seperti os.
Os tidak mempunyai riwayat alergi obat.
 Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Pernafasan : 22x/menit
Tekanan Darah : 170/80
Nadi : 88x/menit
Suhu : 37,1 derajat
Kulit : Turgor Baik
KEPALA DAN MUKA
Bentuk dan ukuran : Normocephali
Leher : JVP (5-2), Masa (-)
Konjungtiva : ananemis
Sklera : anikterik
Hidung : normal
Telinga : normal
Tenggorokan : normal
Mulut : normal
Gigi : normal
ABDOMEN
Inspeksi : Distended (-), venektasi(-), caput medusa (-),
ikterik (-), bekas operasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) seluruh lapang perut, krepitasi
(+), massa (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : nyeri ketok cva (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi :peristaltik (+) 4x/menit,
DADA
Inspeksi : simetris, tak tampak massa, tak
terdapat jaringan parut dan dan luka beka
s operasi
Palpasi : tak teraba massa dan nyeri teka
n (-),premitus normal
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara vesikuler normal
PEMERIKSAAN RT
Kontraksi muskulus spinchter ani baik, ku
at
Mukosa licin, tidak berbenjol
Tidak terdapat pembesaran prostat, tidak
ada massa
Nyeri tekan di seluruh arah jarum jam
Ketika ditarik pd handscoon terdapat fese
s, lendir tidak ada
Pemeriksaan Penunjang
Rencana Pemeriksaan

Urin Lengkap
Foto BNO
USG
Ctscan abdomen
Sistoskopi
Biopsi
DIAGNOSA KERJA
Pra Bedah : Suspek.Ca buli
Pasca Bedah : Suspek. Ca buli
DIAGNOSA BANDING
Tumor ureter, Ca prostat
PENATALAKSANAAN
Medika mentosa:
IVFD RL xx gtt/mnt + drip ketorolac
Inj.ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Asam traneksamat 500mg/ 8 jam
Amlodipin 10 mg 1x1 tab
Operatif:
TUR buli-buli
Terima kasih