Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN JAGA

DM Alex, Satria Rey

Konsulen :
Dr. Andreas Fernandez, Sp.PD

INTERNA 02-Agustus-2017
Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Umur : 30 tahun
Suku : Ambon
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : S1
Dirawat menggunakan : BPJS Kelas III
Tanggal masuk UGD : 2 agustus 2017
Tanggal masuk ruangan : 2 agustus 2017
No MR : 312132
Anamnesis

Autoanamnesis
Tanggal 2 agustus 2017 pukul 18.25 di ruang
cempaka

Keluhan Utama
Pusing 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang (1)

Pasien pusing lemas dirasakan saat hendak kencing. Pasien


mengatakan pusing tiba-tiba. Keluhan pusing membaik jika paien
berbaring namun muncul lagi jika pasien bangun atau duduk. Pusing
dialami pasien seperti melayang dan merasa ingin jatuh, namun tidak
berputar. Keluhan pusing ini dirasakan hilang timbul. Pasien mual namun
tidak muntah, saat hendak dibawa ke UGD pasien muntah 1x berisi
makanan, tidak menyembur. Pasien sebelumnya tidak mengalami
episode nyeri ulu hati atau makan terlambat. 1 hari sebelumnya pasien
minum teh daun jati untuk mencarkan BAB yang sudah 3 hari belum
BAB. Pasien masih dapat kentut. Pasien mengalami mencret 2x setelah
minum teh daun jati. Tinja kuning dan cair tidak bercampur darah.
2 hari ini pasien sedang dalam siklus menstruasi hari ke dua. Pasien
mengganti pembalut sebanyak 5x. Sebelumnya jika haid pasien
mengganti 5x pembalut/hari. Pasien mengeluhkan lemas dan pusing.
Demam disangkal pasien, keluhan BAK tidak ada, BAB dbn keluhan ini
baru pertama kali dialami pasien.
Riwayat penyakit dahulu:
tidak ada riwayat penyakit pasien yang berhubungan dengan
keluhan saat ini.;
Pasien saat ini sedang haid hari 2, sudah mengganti pembalut
sebanyak 5x. Jika haid pasien biasanya mengganti pembalut
sebanyak 4-5x/hari
Riwayat sosial ekonomi:
Sebagai ibu rumah tangga memiliki 3 orang anak dan
bekerja sebagai pegawai CV
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada saudara atau orang tua yang memiliki keluhan
yang sama
Riwayat kebiasaan/lingkungan:
Pasien sering mengonsumsi teh daun jati untuk melancarkan
BAB.
Pasien jarang untuk terlambat makan.
Riwayat Pengobatan :
Saat ini pasien tidak sedang dalam pengobatan.
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang


Kesadaran : GCS = E4V5M6
TTV
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 36,80 C (aksiler)
Nadi : 80x/menit, reguler, isi
cukup, kuat angkat
Pernapasan : 18 kali/menit,
abdominotorakal
Kepala dan Leher
Kulit : sawo matang, turgor kulit normal, tidak Jaundice, tidak sianosis, tidak
pucat
Rambut : berombak, hitam, tidak mudah dicabut
Mata :
Konjungtiva: anemis pada kedua sisi

Sklera : tidak ikterik


Pupil : isokor kedua mata, Refleks Cahaya normal kedua mata,
Refleks Pupil normal pada kedua mata
Hidung : deviasi septum tidak ada, tidak epistaksis, tidak ada deformitas,
pernapasan cuping hidung tidak ada
Mulut :
Mukosa lembab

Lidah tidak kotor, tidak tremor

Tonsil ukuran T2/T2

Telinga : tidak ada tanda-tanda peradangan, tidak ada otorhea


Kepala dan Leher

Leher :
Kelenjar Getah Bening tidak membesar
Tidak ada struma

Trakea letak di tengah

JVP=5-2 cmH20

Tidak ada penggunaan otot bantu napas


Pulmo
Anterior
Inspeksi : simetris saat statis pada kedua lapang paru,
dinamis pada kedua lapang paru, sela iga tidak melebar,
tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
Palpasi : Nyeri Tekan tidak ada, taktil fremitus teraba
kedua lapangan paru
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : suara napas vesikuler kedua lapangan paru,
tidak terdenganr ronki dan wheezing pada kedua lapang
paru
Pulmo
Posterior
Inspeksi : simetris saat statis pada kedua lapang paru,
dinamis pada kedua lapang paru, sela iga tidak melebar,
tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
Palpasi : Nyeri Tekan tidak ada, taktil fremitus teraba
kedua lapangan paru
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : suara napas vesikuler kedua lapangan paru,
tidak terdenganr ronki dan wheezing pada kedua lapang
paru
Cor
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba di ICS V Linea
Medioclavikularis sinistra
Perkusi
Batas jantung atas : ICS 2 parasternal sinistra
Batas jantung bawah : ICS 5 midclavicula sinistra
Batas jantung kanan : ICS 4 linea parasternalis kanan
Batas jantung kiri : ICS 5 midclavicula sinistra
Auskultasi : S1 - S2 reguler, tidak terdapat murmur atau
gallop
Abdomen
Inspeksi : abdomen tampak datar, tidak ada
pelebaran vena
Auskultasi : bising usus terdengar, 9x/menit

Palpasi :

Supel,hepar tidak teraba, lien Schuffner 0, nyeri tekan


epigastrik
Perkusi : timpani, liver span 9 cm linea midklavikula
dekstra
Extremitas :
Akral hangat, CRT < 2
Edema pitting
- -

- -
Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap (3 Juli 2017)

Hb 6, 6 g/dL (L) Natrium 141 mmol/L (L)


RBC 2,84 x 106/uL Kalium 5,0 mmol/L (L)
Hematokrit 20,4 % (L) Klorida 99 mmol/L (L)
MCV 72,1 fl (L) Ca Ion 1.380 mmol/L (L)
MCH 23,3 pg (L)
Lekosit 17,8 x 103/uL (H)
Netrofil 85,7%; 15,36*103
Trombosit 347 x 103/uL
GDS 150 mg/dL
Clue and cue Problem DD Rencana Rencana Rencana Rencana
List diagnosis terapi monitoring edukasi
1. Perempuan, 30 tahun 1.1 Anemia 1.1.1 Blood smear Trasfusi PRC 2 Evaluasi Makan
Lemas Mikrositik Defisiensi Serum TIBC bag/hari hingga keluhan makanan
Pusing hipokrom zat besi Hb> 10 mg/dL pasien yang banyak
Sedang dalam siklus 1.1.2 SF 1x160 mg TTV, mengadung
menstruasi hari ke 2 Perdaraha Cek DLpost zat besi
Pemeriksaan fisik n transfusi seperti
TD=110/70mmHg daging
N=80x/m reguler merah, hati
RR=18x/m ayam, hati
S=36,8C sapi, dan
Konjungtiva anemis sayur
+/+ baya.m

Laboratorium (Darah
Lengkap/3 Juli 2017)

Hb : 6, 6 g/dL (L)

MCV: 72,1 fl (L)

MCHC: 23,3 pg (L)


Clue and cue Problem DD Rencana Rencana Rencana Rencana
List diagnosis terapi monitoring edukasi
2. Perempuan, 30 tahun 2.1 GEA 2.1.1 Virus Feses rutin IVFD RL 500cc/8 TTV Minum
Lemas 2.1.2 jam Keluhan banyak
Pusing Bakteri Metoclopramide Hiegene
Mual, muntah 1 x 2.1.3 2x10mg/iv pribadi
BAB encer 2 x Parasit Attapulgite
Mencret berbusa, 650mg 1x1 tiap
berdarah, berlendir (-) mencret
Demam (-)
Pemeriksaan fisik
TD=110/70mmHg
N=80x/m reguler
RR=18x/m
S=36,8C
Konjungtiva anemis
+/+
BU (+) 9 x/menit
Nyeri tekan abdomen
(-)

Laboratorium (Darah
Lengkap/3 Juli 2017)

Natirum : 141 mmol?L

Kalium: 5,0 mmol/L


TERIMA KASIH