BST

Presentan:
Ibnu Abdillah
12100111003

Preseptor:
Hana Sofia, dr., Sp.A
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : An. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal lahir : Januari 2010
Umur Pasien : 2 tahun 11 bulan
Anak ke : 3 dari 3
bersaudara
Alamat : Sindang Panom
Tanggal Pemeriksaan : 19-12-2012
Tanggal Masuk : 18-12-2012
IDENTITAS KELUARGA
Ayah : Kandung Ibu : Kandung
Nama : Tn. Y Nama : Ny. N
Umur : 37 tahun Umur : 35 tahun
Alamat : Majalaya Alamat : Majalaya
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pekerjaan : IRT
Pedagang asongan Tinggal : Serumah
Tinggal : Serumah dengan pasien
dengan pasien
Jumlah total keluarga
yang tinggal di rumah
pasien : 5 orang.
 Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit,
pasien mengalami kejang sebanyak 1 kali,
kejang berlangsung lebih dari 15 menit yang
ditandai dengan mata mendelik ke atas, kaki
dan tangan kiri kelojotan dan disertai keluar
busa ketika kejang. Kejadian ini berlangsung
pada pukul 22.30.
Ini merupakan kejang yang pertama dialami
pasien.
KELUHAN UTAMA
Kejang
 Sebelum kejang, pasien terlihat lemas,
pada saat kejang pasien tidak sadar, dan
setelah kejang pun pasien tidak sadarkan
diri, terlihat sangat lemas dan sulit
dibangunkan hingga tidak bisa makan dan
minum, tidak sadarkan diri ini berlangsung
hingga pukul 6.30 keesokan hari nya dan
kemudian akhirnya dibawa ke rumah sakit.
 Keluhan juga disertai dengan demam yang naik
turun yang dimulai 1 hari sebelum kejang, demam
timbul mendadak. Demam berlangsung terus
menerus dan meningkat di sore atau malam hari
juga tidak pernah turun ke suhu normal. Menurut
ibu pasien, pasien sering mengalami meriang
(demam).
Ibu pasien juga mengatakan pada kaki kiri pasien
diatas engkel kaki terdapat kemerahan dan ada
luka bekas garukan. Menurut ibu pasien, pasien
cukup merasakan kesakitan pada bagian tersebut,
kemerahan ini muncul bersamaan dengan panas
badan pada pasien.
 Demam tidak disertai batuk dan pilek,
mual, muntah dan sesak. Dan juga tanpa
disertai bintik merah atau mimisan, tidak
ada keluhan keluar cairan dari telinga
maupun nyeri pada telinga. Tidak ada
riwayat trauma. Tidak ada keluhan pada
buang air kecil, baik rasa nyeri,volume dan
frekuensi. Tidak ada keluhan pada Buang
air besar pasien
 Ibu pasien menyangkal pasien pernah
terdapat luka pada anggota tubuh
sebelumnya. Ibu pasien menyangkal
anaknya sedang mengalami pengobatan
dalam waktu panjang, kontak dengan
penderita TB, keringat malam, maupun
berat badan yang susah naik.
Pasien diberi bodrexin oleh ibunya untuk
menurunkan panas badan pasien.
RIWAYAT PENYAKIT
Dahulu
Penderita tidak memiliki riwayat asma,
TB, dan kejang sebelumnya.
Pasien sering merasakan demam
(meriang)
Keluarga
Tidak ada riwayat keluarga yang
mengalami kejang dengan atau tanpa
demam, asma ataupun TB
RIWAYAT KEHAMILAN &
PERSALINAN
Selama kehamilan tidak dilakukan perawatan
secara teratur
selama hamil tidak pernah mengalami sakit atau
keluhan lain nya.
P3A0
persalinan yang ke 3, cukup bulan
cara persalinan spontan, ditolong oleh paraji
lahir letak belakang kepala, langsung menangis,
BBL 2500 gram, PB dan LK tidak diketahui
riwayat KPSW, riwayat ketuban berwarna hijau (-)
bayi lahir cacat fisik dan riwayat penyulit lain (-)
ASUPAN MAKANAN
ASI sejak lahir sampai umur 1 tahun
susu formula umur 1 tahun hingga
sekarang
1 tahun hingga sekarang makanan
keluarga
IMUNISASI
Sudah mendapatkan imunisasi dasar
lengkap :
BCG
DPT I/II/III
Polio 0/I/II/III Di Posyandu
Hepatitis B I/II/III
Campak
Imunisasi tambahan tidak dilakukan
TUMBUH KEMBANG
Mengangkat kepala : 2 bulan
Mengikuti gerakan objek : 3 bulan
Berguling-guling : 6 bulan
Duduk tanpa bantuan umur 8 bulan
Berdiri berpegangan :11 bulan
Sudah bisa memanggil sebutan ma-ma :
1 tahun
Sudah bisa melakukan instruksi
sederhana
Sudah bisa berlari, melompat
Sudah bisa memegang sendok, membuka
pakaian sendiri.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : komposmentis , terlihat mengantuk
Keadaan umum : terlihat sakit sedang.
Tanda Vital
Nadi : 110x/menit
Pernapasan : 28 x/menit
Suhu :36,5 C
Antropometri
Berat badan : 10 kg.
Tinggi Badan : 86 cm.
LK : 46 cm.
 LK/U : z-scores WHO 0 SD s/d -1
SD = normal.
BB/U : z-scores WHO -0 SD s/d -2
SD = gizi baik.
TB/U : z-scores WHO 0 SD s/d -2
SD = normal.
BB/TB : z-scores WHO -1 SD s/d -2
SD = normal.
Kesimpulan status gizi : Baik
 Kepala
Bentuk : simetris
Rambut : hitam, rontok (-).
Mata : letak simetris, konjunctiva
anemic (-), sklera ikterik (-), pupil
isokor, reflex cahaya +/+, air mata
(+), Papiledema tidak diketahui
 Telinga : simetris, sekret (-).
Hidung : lokasi normal, simetris, secret (-).
Mulut : bibir, mukosa mulut, lidah merah
muda dan basah.
Leher
Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran.
Kelejar getah bening : tidak ada
pembesaran.
Retraksi : retraksi suprasternal (-).
 Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris,
retraksi intercostal (-), irama nafas regular.
Palpasi : pergerakan simetris.
Perkusi : sonor.
Auskultasi : VBS kanan+=kiri+, wheezing (-),
ronchi (-).
Jantung
Inspeksi : tidak tampak iktus kordis.
Palpasi : teraba iktus kordis pada ICS 4 LMCS.
Perkusi : sulit untuk dinilai.
Auskultasi : S1,S2 murni, regular.
 Abdomen
Inspeksi : datar dan lembut, (-) retraksi
epigastrik.
Palpasi : hati dan lien tidak teraba, nyeri
tekan (-).
Perkusi : tympani.
Aukultasi : bising usus (+) normal.
Genital dan anus dalam batas normal
 Ekstremitas atas dan bawah
Bentuk : simetris, deformitas (-)
Akral : hangat, lembab.
Capillary reffil : < 2.
@ Lower leg 1/3 distal : eritem pada
sekeliling, lebar 3 cm, terdapat
vesikel, ulkus 0,5x0,5 cm
Status neurlogis:
Saraf otak : Reflex fisiologis :trisep (+), bisep (+), platela
(+)
Reflex patologis : babinski (+)
Rangsang meningeal :
Kaku kuduk (+)
Brudzinsky I/II/III : +/-/-
Nerve cranial :
N. II : papil edema(?),defisit lapang
pandang (-)
N. III, IV, VI : ptosis(-), diplopia(-)
N. V : fotofobia(-)
N. VII : paresis fasial(-)
Kernig : (-)
Laseq : (-)
 Motorik
5 5
5 5
RESUME
Seorang anak perempuan berumur 2
tahun 11 bulan, datang dengan keluhan
kejang sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. kejang sebanyak 1 kali, berlangsung
lebih dari 15 menit. kejang yang pertama
dialami pasien. Sebelum kejang, pasien
terlihat lemas, pada saat kejang pasien
tidak sadar, dan setelah kejang pun
pasien tidak sadarkan diri.
Disertai dengan demam naik turun
yang dimulai 1 hari sebelum kejang. Dan
luka bekas garukan dan kemerahan pada
kaki pasien
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum somnolen terlihat sakit
berat, terlihat mengantuk, konjunctiva
anemis (-),
Lower leg 1/3 distal : eritem pada
sekeliling, lebar 3 cm, terdapat vesikel,
ulkus 0,5x0,5 cm
meningeal sign, kaku kuduk +,
brudzinski I,II,II +/-/-, reflex patologis
+/+.
DIAGNOSIS BANDING

Meningitis e.c. bakterialis + celulitis

Meningitis e.c virus + celulitis
Ensefalitis + celulitis
Kejang demam Komplek + Sepsis ec ?
USULAN PEMERIKSAAN

Darah serial (Hb, Ht, Leukosit, trombosit).

Elektrolit : Na, K, Ca,
Pemeriksaan Urin rutin
Fungsi hati : SGOT, SGPT
LP
Tuberculin test
Foto thorax
CT scan
EEG
DIAGNOSA KKERJA
Susp Meningitis e.c bakterialis + Vaskulitis
PENATALAKSANAAN
Beri oksigen lembab 2L/min
Monitoring vital sign
Kebutuhan cairan : 1000cc/hari (HS)
Infus RL : 30 gtt/m (mikro)
Kebutuhan Kalori
1000kkal (Makan lunak)
Antibiotk
Cefotaxime (50mg/kgBB), interval 6-8 jam
Ampicillin (50 mg/kgBB) interval 6 jam
Parasemol 50
Dexamethason 0,15mg/kg/kali bersamaan dengan
antibiotik selama 4 hari
Fenobarbital 7 mg/kg (inisiasi)
Dilanjutkan Fenitoin 5mg/kg dlm 2 dosis IV
Prognosa
Qou ad Vitam : ad bonam
Qou ad Fungsional : dubia
TERIMA KASIH