Laporan Jaga EDELWEIS 24 januari 2016

Bayu Pratama, S.Ked

Konsulen: dr. Lenny Elita, Sp.A, M.Kes

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJA

RSUD Dr. M. Yunus Kota BENGKULU
2016
 Subjective

Identitas Pasien:
Nama : An. Karan Abiyu Kenzi
Umur : 5 th
Jenis kelamin : laki-laki
Berat Badan : 16 kg
Tanggal masuk : 23/01/2016 pukul 10.25 WIB
autoanamnesis/ alloanamnesis (dengan nenek dan ibu pasien)
Keluhan Utama: Kejang, terjadi 25 menit SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:

25 menit SMRS pasien mengalami kejang, kejang muncul tiba-

tiba, kejang yang dialami pasien 1 x selama 5 menit, kejang
yang dialami seluruh tubuh, kelonjotan, mata mendelik
keatas, pasien tidak berespon saat dipanggil, namun setelah
kejang pasien kembali sadar. Berbusa-, kejang baru pertama
kali dialami pasien, kejang berhenti sendiri tanpa diberikan
pengobatan apapun oleh keluarga.
Demam 3 hari SMRS, demam yang dirasakan timbul
mendadak,demam tidak disertai dengan nyeri kepala,
pusing (+), tidak terdapat gusi berdarah, mimisan (-),
terdapat bintik-bintik (-), Menggigil (-), berkeringat banyak
(-), nyeri otot (-), tidak terdapat sakit telinga ataupun keluar
cairan dari telinga, tidak terdapat mata merah atau nyeri,
sakit saat menelan (-), tidak terdapat nyeri pada leher, tidak
terdapat sakit saat berkemih maupun sering kencing dari
biasanya.
Terdapat 1 benjolan, benjolan 4 hari SMRS, dipaha kiri atas
sisi luar dengan warna kemerahan, dengan ukuran sebesar
telur ayam kampung (3x 3 cm), berbatas tegas, terasa nyeri,
terdapat mata berwarna putih, tidak dapat digerakan,
benjolan yang bertambah nyeri jika dipegang.
Batuk pilek 4 hari tidak berdahak. kembung (-), mual (-),
muntah (-), belum BAB sejk 1 hari, BAK + normal, tdk
terdapat penurunan BB, tidak terdapat bengkak-bengkak di
mata ataupun dibagian tubuh lain, tidak terdapat sesak
nafas. Pasien sebelumnya belum berobat.
 Riwayat penyakit dahulu :

- Pasien belum pernah mengalami sakit seperti saat ini

sebelumnya.
- Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu sebelumnya.
- R/ kejang (-), R/ alergi obat (-).R/ Asma (-)
 Riwayat penyakit keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan

yang sama dengan pasien.
- Tidak ada riwayat penyakit tertentu di dalam
keluarga.
 Riwayat sosial :

- Sehari-hari anak yang aktif, dan ibu pasien mengaku

anaknya sering dititip dengan neneknya.
Riwayat pemeliharaan antenatal :
Periksa kehamilan An. karan, rutin setiap bulan di
bidan, penyakit selama kehamilan disangkal, seperti
darah tinggi, penyakit gula, bengkak-bengkak di kaki
disangkal, obat-obatan yang diminum berupa vitamin,
tablet tambah darah, dan mendapat imunisasi TT 2
kali, Usia kehamilan 9 bulan.
Ibu pasien juga mengaku selama hamil rajin periksa ke
bidan
Riwayat persalinan.
P1A0, Berat Badan Lahir 3000 gram, lahir spontan
ditolong bidan langsung menangis, biru (-). Dilakukan
perawatan di rumah.
Riwayat pemeliharaan post natal :
Periksa di bidan untuk dilakukan imunisasi dan
kontrol kesehatan.
Riwayat imunisasi :
Ibu pasien mengaku imunisasi dasar pasien lengkap,
setiap kali posyandu ibu pasien slalu datang.
Pemeriksaan fisis

Keadan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS 15; E4,V5,M6)
Status Gizi : kesan gizi baik
Tanda vital :
Nadi : 110x/menit, reguler, isi cukup.
RR : 30x/menit
Suhu : 38C (aksila)
Berat Badan : 19 kg bb ideal 18 kg ( 105 %)
Kesan : gizi baik
Kepala Normocephali, rambut hitam.

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik,

edema palpebra - / -, mata tidak cekung, RCL/ RCTL +

Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada

sekret.pendarahan pada hidung (-)

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan

mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (-), lidah tidak
kotor, gusi tidak berdarah

T1-T1, kripta -, faring hiperemis

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak

teraba membesar.
Thorax I Tidak ada kelainan kulit, Gerakan dinding dada statis dinamis,
Pulmo simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)
P Stem fremitus kanan = kiri

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi (-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis tidak teraba

P -

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler,
frekuensi jantung 110 x / menit,
Abdomen I Datar , lemas, simetris

P nyeri tekan -, hepar lien tidak teraba, turgor kulit tdk

menurun
P Timpani seluruh regio abdomen,
Nyeri ketok CVA (-)
A Bising usus (+) normal

Extrimitas Petikie (-), sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2
Superior

Extrimitas inferior Petikie d/s (-),sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT
< 2

Pemeriksaan neurologi: kaku kuduk -, brudzki -,

laseque -, kerniq -, babinski-.
status efloresensi:
Terdapat sebuah benjolan di regio femur s 1/3
proximal sisi lateral dengan ukuran numular,
eritem, dengan ukuran 3 x 3 cm, terdapat pus di
centralnya.
 Assesment

KDS ec furunkel?
 Usulan Pemeriksaan

- Pemeriksaan Hematokrit, Haemoglobin, Leukosit, trombosit

- Pemeriksaan elektroli Na, K,Cl.
- Pemeriksaan darah tepi/DDR
Hasil lab tanggal : 23.01.2016
GDS : 150
Hb : 13.3 gr/ dl n: 12-16 gr/dl
Ht : 36% n: 40-54 %
Leukosit : 4900 mm3 n: 4000-10.000 mm3
trombosit : 343.000 n: 150.000-400.000 sel/mm3
malaria -
na : 136 n
K: 4.8 n
cl 100 n
 Tatalaksana

- IVFD KAEN 20 tpm/ m

- Parasetamol syrup 3 X 2 cth prn demam
- DZP pulv 1 x 2 mg pulv diberikan jika suhu diatas 38 C
- Asam fusidat ZALF 2 dd sue
 Edukasi orang tua

- Orang tua dianjurkan mengkompres anak dengan air hangat

jika suhu tubuh anak tinggi, bisa dilakukan kompres di kening,
dada, ketiak, perut.
- Menjaga kebersihan dan menghindari makanan yang dapat
memperparah bisulnya.
Terima Kasih