Trivirakati Junus

1102080032
Pembimbing:
dr. Titien Buniyati
Pembimbing Baca :
dr. Soraya R.A
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 7 Februari 1965
Umur : 49 tahun 7 bulan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Belajen Bakat Enrekang
Tanggal masuk : 6-9-2014
Tanggal periksa : 8-9-2014
Nama RS : RS UH
ANAMNESIS
Keluhan Utama (K.U) : Luka Pada kaki kiri
Anamnesis Terpimpin : Dialami sejak 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit.. Awalnya pasien tertusuk duri pada kaki sebelah kiri saat
pasien berjalan disekitar rumah tanpa menggunakan alas kaki, lama-
kelamaan luka tersebut melepuh dan semakin membesar, terbuka dan
lama-kelamaan bernanah warna kuning-kecoklatan, berdarah dan
berbau busuk. Pasien mengaku kurang merasakan waktu tertusuk duri.
Pasien juga mengeluh adanya nyeri pada daerah kaki yang luka terutama
jika berjalan. Pasien telah menderita kencing manis sejak 10 tahun dan
tidak berobat teratur. Pasien hanya mengkonsumsi Glibenclamide tetapi
tidak teratur. Pasien mengaku mengalami penurunan BB (+) 10 kg.
Demam (-). Nyeri kepala (-), batuk (-), riwayat batuk lama (-), sesak
napas (-), nyeri dada (-), tidak ada mual, tidak ada muntah dan nyeri ulu
hati. Riwayat mual (+) 1 minggu yang lalu. BAK: lancar, frekuensi
sering, warna kuning. BAB: biasa, normal
ANAMNESIS
Riwayat penyakit sebelumnya
Riwayat DM (+) 10 tahun terakhir, berobat dengan
Glibenclamide, namun tidak teratur. Terjadi penurunan berat
badan sekitar 10 kg .
Riwayat HT disangkal
Riwayat penyakit jantung dan ginjal (-)
Riwayat OAT (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat penyakit dalam keluarga
Riwayat DM dalam keluarga (+). Ayah dan ibu pasien meninggal
karena DM
Riwayat kebiasaan
Riwayat minum obat anti nyeri (-)
Riwayat minum alkohol (-)
Riwayat merokok (+), 1 bungkus perhari
PEMERIKSAAN FISIS
Status Present :
Sakit Sedang/Gizi Cukup/Composmentis
BB = 63 kg
TB = 168 cm
IMT = 22.3 kg/m2

Tanda Vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/ menit regular, kuat angkat
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C (axilla)
 Kepala Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)
Ekspresi : normal
Gerakan : dalam batas normal
Simetris muka : simetris Tekanan bola mata: tidak
kiri=kanan dilakukan pemeriksaan
Kelopak mata: edema palpebra (-),
Deformitas : - ptosis (-)
Rambut : hitam, lurus, Konjungtiva : anemis (-)
sukar dicabut Sklera: ikterus (-)
Kornea : jernih
Pupil : bulat, isokor
2,5mm/2,5mm, RCL +/+, RCTL +/+
TELINGA LEHER
Pendengaran : dbn Kelenjar getah bening :
Tophi : (-) pembesaran (-)
Nyeri tekan prosessus Kelenjar gondok :
mastoideus : (-)
pembesaran (-)
HIDUNG DVS : R- 2 cmH2O
Perdarahan : (-) Pembuluh darah : dbn
Sekret : (-) Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)
MULUT
Bibir : kering (-),
stomatitis (-) THORAX
Tonsil : T1-T1 Bentuk : normochest,
Gigi geligi : caries (-) simetris kiri = kanan
Farings : hiperemis (-) Pembuluh darah: tidak ada
Gusi : perdarahan (- kelainan
) Buah dada : simetris kiri =
Lidah : kotor (-), kanan, tidak ada kelainan
candidiasis oral (-) Sela iga : simetris kiri =
kanan, tidak ada pelebaran
THORAX PERUT
Palpasi Inspeksi : cembung, ikut gerak napas
Fremitus raba : vocal fremitus Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
kiri= kanan Palpasi : NT (-), MT (-)
Nyeri tekan : (-) Hepar : ttb
Lien : ttb
Perkusi : timpani (+)
Perkusi
Paru kanan : sonor
PUNGGUNG
Paru kanan : sonor
Palpasi : gibbus (-), massa tumor (-),
Batas paru hepar:ICS VI dextra anterior
fremitus raba simetris kiri = kanan
Batas paru belakang kanan: ICS X dextra
Nyeri ketok : (-)
Batas paru belakang kiri: ICS XI sinistra
Auskultasi : suara napas (+), Rh -/-, Wh -/-
Gerakan : dalam batas normal
Auskultasi
Bunyi pernapasan : vesikuler
ALAT KELAMIN : tidak dilakukan
Bunyi tambahan : Rh -/- Wh -/-
pemeriksaan
JANTUNG
Inspeksi : IC tidak tampak ANUS DAN REKTUM:
Palpasi : IC tidak teraba RT : spinchter agak lemak, ampulla
Perkusi : pekak kosong, massa tumor (-)
Auskultasi : BJ I/II murni regular, BT (-) HS : feces (-), lendir (-), darah (-)
EKSTREMITAS
Ekstremita sinistra : Tampak luka yang mulai nekrotik
pada pedis sinistra, pus (+), darah (+). Jari I dan III dextra
teramputasi. Jari II, IV, dan V mengalami nekrosis, pulsasi
a.dorsalis pedis dan pulsasi a.tibialis posterior sulit
dievaluasi, pulsasi a.poplitea kesan menurun. Disertai bau
(+) dan darah (+), nyeri (+), kemerahan (+).

Ekstremitas dekstra : pulsasi a.poplitea (+), pulsasi

a.tibialis posterior (+), pulsasi a.dorsalis pedis (+)

Edema +/+ pretibial minimal.

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
02/04/2014 02/04/2014

Jenis Pemerikaan Hasil Nilai Rujukan Pemeriksaan Radiologi

WBC 20 x 103/uL 4 - 10 x 103/uL Foto pedis sinistra Aligment sendi pembentuk
RBC 4,7 x 106/uL 46 x 106/uL pedis bilateral baik, tidak
AP/Lateral
HGB 11,8 g/dL 12 - 16 g/dL tampak dislokasi
HCT 29,2 % 37 48%
Tampak bayangan lusen pada
DARAH phalangs proximal metatarsal
RUTIN PLT 511 x 103/uL 150-400 x 103/uL II dan III os pedis sinistra
MCV 86 m 80-100 m Mineralisasi tulang berkurang
MCH 28 pg 27-32 pg
Celah sendi pembentuk pedis
baik
MCHC 32,7 g/dl 32-36 g/dl
Tampak bayangan lusan pada
GLUKOSA <200 mg/dl soft tissue regio plantar dan
GDS 331 mg/dl
DARAH regio digiti II-V pedis sinistra.
Kesan : Tanda-tanda
Osteomyelitis dengan bayangan
lusen pada soft tissue Os.Pedis
Sinistra
 DIAGNOSA SEMENTARA

Kaki diabetik (D) Wagner IV

DM tipe 2 Non Obese
PENATALAKSANAAN AWAL
Diet DM 1500 kkal/ hari
IVFD NaCl 0,9% 28 tpm
Ceftriaxone 2gr/ 24 jam/ drips dalam NaCl 0,0% 100 cc
Ciprofloxacin 0,2gr/ 12 jam/ drips
Metronidazole 0,5gr/ 8 jam/ drips
Aspart (Novorapid) 8-6-6 IU/SC
Determir (Levemir) 0-0-10 IU/SC
Captopril 25 mg 1-0-1
Gabapentin 300 mg 1x1
Rawat luka
RENCANA PEMERIKSAAN
GDP/hari
GDS pre-meal (siang dan malam)
asam urat, ADT, LED I dan II
Kultur jaringan dan sensitivitas antibiotic
Koreksi albumin
EKG
 TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI
Senin S : luka pada kaki kanan (+), pus (+), darah (+), R/
berbau (+), nyeri (+), demam (-) Diet DM 1500 kkal/hr
8-9-2014 O : SS/GC/CM IVFD NaCl 0,9 % 28 tpm
Kepala : anemis (+), ikterus (-) Inj Ceftriaxon 2gr/24j/ drips
Leher : DVS R-2 cm H2O dalam NaCl piggy bag 100
T : 110/70 Thoraks : BP vesicular, cc (H-1)
mmHg Rh -/-, Wh -/- Inj Metronidazol 0,5 gr/8j/
Cor : BJ I/II murni regular, murmur drips (H-1)
N : 92x/i (-) Inj Ciprofloxacin 0,2 gr/12j/
Abd : peristaltik (+), kesan normal drips (H-1)
P : 22x/i
H/L tidak teraba Aspart (Novorapid ) 6-6-6
S : 36,5 C Extremitas : edema pretibial minimal +/+ IU/SC
: ulkus region pedis (s), pus (+), darah Determir (Levemir ) 0-0-
(+), jaringan nekrotik (+) 10 IU/SC
Lab : Transfusi PRC 1 bag
GDS : 212 mg/dl
WBC : 42.700 Plan : -
PLT : 825.000
HB : 8,8
A:
Kaki diabetik dextra Wagner IV
DM tipe II non-obese
Hipoalbuminemia
Koagulopati
 TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI
Selasa S : luka pada kaki kanan , nyeri (+) kesan menurun, R/
9-9-2014 kesemutan (+) Diet DM 1500 kkal/hr
IVFD NaCl 0,9 % 28 tpm
T : 100/70 mmHg O : SS/GC/CM Inj Ceftriaxon 2gr/24j/ drips
N : 86x/i Kepala : anemis (+), ikterus (-) dalam NaCl piggy bag 100 cc
P : 20x/i Leher : JVP R-1 cm H2O (H-2)
S : 36,8 C Thoraks : BP vesicular, Inj Metronidazol 0,5 gr/8j/ drips
Rh -/-, Wh -/- (H-2)
Cor : BJ I/II murni regular, murmur Inj Ciprofloxacin 0,2 gr/12j/
(-) drips (H-2)
Abd : peristaltik (+), kesan normal Captopril 25 mg 1-0-1
: H/L tidak teraba Aspart (Novorapid ) 8-6-6
Extremitas : edema pretibial +/+ IU/SC
Tampak pedis sinistra terbalut verban, post Determir (Levemir ) 0-0-10
debridement hari I IU/SC
Gabapentin 300 mg
1x1
Rawat luka

Plan :
GDS premeal
Selasa Lab :
9-9-2014 GDP : 111 mg/dl
GDS premeal siang: 274 mg/dl
T : 100/70 mmHg GDS premeal malam: 196 mg/dl
N : 86x/i Wbc :42700
P : 20x/i Hb : 11,0
S : 36,8 C MCV : 87
MCH : 28,3
PLT : 690.000
Albumin : 2,8
Na : 130
K : 4,9
Cl : 104

A:
Kaki diabetik dextra Wagner IV
DM tipe II non-obese
Hipoalbuminemia
Koagulopati
 TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI
Rabu S: R/
10-9-2014 Diet DM 1700 kkal/hr
nyeri pada kaki kanan (+) kesan menurun, IVFD NaCl 0,9 % 28 tpm
T : 110/70 mmHg kesemutan (+), demam (-), nafsu makan berkurang, Inj Ceftriaxon 2gr/24j/ drips
N : 76x/i lemas (+)
dalam NaCl piggy bag 100 cc
P : 22x/i (H-3)
S : 36,5 C Inj Metronidazol 0,5 gr/8j/ drips
O : SS/GC/CM (H-3)
Kepala : anemis (+), ikterus (-) Inj Ciprofloxacin 0,2 gr/12j/
drips (H-3)
Leher : DVS R-2 cm H2O Captopril 25 mg 1-0-1
Aspart (Novorapid ) 1066
Thoraks : BP vesicular,
IU/SC)
Rh -/-, Wh -/- Determir (Levemir ) 0-0-10
IU/SC
Cor : BJ I/II murni regular, murmur Gabapentin 300 mg 1x1
(-) Rawat luka

Abd : peristaltik (+), kesan normal Plan :

GDS premeal
: H/L tidak teraba
Extremitas : edema pretibial +/+
Tampak pedis sinistra terbalut verban, post
debridement hari II
Rabu Lab :
10-9-2014
GDP : 76 mg/dl

T : 110/70 mmHg GDS premeal siang: 235 mg/dl

N : 76x/i GDS premeal malam: 196 mg/dl

P : 22x/i
S : 36,5 C
A:

Kaki diabetik dextra Wagner IV

DM tipe II non-obese
Hipoalbuminemia
 TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI
Kamis S: R/
11-9-2014 Diet DM 1700 kkal/hr
nyeri pada kaki kanan (+) kesan menurun, IVFD NaCl 0,9 % 28 tpm
T : 100/70 mmHg kesemutan (+), demam (-), nafsu makan berkurang, Inj Ceftriaxon 2gr/24j/ drips
N : 80x/i lemas (+)
dalam NaCl piggy bag 100 cc
P : 18x/i (H-3)
S : 36,6 C Inj Metronidazol 0,5 gr/8j/ drips
O : SS/GC/CM (H-3)
Kepala : anemis (+), ikterus (-) Inj Ciprofloxacin 0,2 gr/12j/
drips (H-3)
Leher : DVS R-2 cm H2O Captopril 25 mg 1-0-1
Aspart (Novorapid ) 1066
Thoraks : BP vesicular,
IU/SC)
Rh -/-, Wh -/- Determir (Levemir ) 0-0-10
IU/SC
Cor : BJ I/II murni regular, murmur Gabapentin 300 mg 1x1
(-) Rawat luka

Abd : peristaltik (+), kesan normal Plan :

GDS premeal
: H/L tidak teraba
Extremitas : edema pretibial +/+
Tampak pedis sinistra terbalut verban, post
debridement hari II
Kamis Lab :
11-9-2014
GDP : 76 mg/dl
T : 100/70 mmHg GDS premeal siang: 235 mg/dl
N : 80x/i
P : 18x/i GDS premeal malam: 196 mg/dl
S : 36,6 C

A:
Kaki diabetik dextra Wagner IV
DM tipe II non-obese
Hipoalbuminemia
Koagulopati
DIABETES MELLITUS
American
Diabetes
merupakan suatu kelompok penyakit
Association metabolik dengan karakteristik
(ADA), hiperglikemia yang terjadi karena kelainan
2010 sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-
duanya
The Pathophysiology of Type 2 DM
Pancreas

LIVER
GLYCOGENOLYSIS

Insulin supply or action

G LYCOGEN

-
HGP +
+ GLUCOSE G L UC O S E

GLUCONEO FFA
GENESIS
LIPOLYSIS
ADIPOSE TISSUE
KOMPLIKASI Retinopati

Mikrovascular Nefropati

Neuropati
Kronik
Jantung koroner

Peny. Pembuluh
Makrovaskular
Komplikasi Darah perifer

Hipoglikemik stroke

Status Hiperglikemi
Akut
Hiperosmolar (SHH)

Ketoasidosis diabetik
KLASIFIKASI KAKI DIABETIK -
WAGNER
PENGELOLAAN KAKI DIABETIK
Kontrol Metabolik Kontrol Vaskular Kontrol Infeksi & Inflamasi

Kontrol Luka Pressure Control Kontrol Edukasi

Terimakasih
 DIET DM
Istirahat
Obat antihipertensi

OHO
Insulin

Gaya hidup
Obat
dislipidemia