LAPORAN JAGA

Senin, 21 Agustus 2017

AJ IL L IA SE HA NA PAR AMUDITA
Nama Diagnosis Penatalaksanaan Keterangan

Ny. N / 26 th VE dorsum manus dekstra Wound toilet RJ

Hematom regio coli dekstra
Tn. M / 36 th VL regio parietal multiple Colar neck RI
VL regio frontal O2 NRM 12 lpm
VL regio suprasilia sinistra Wound toilet
VL regio cruris sinistra Craniofacial : Hecting dalam 20
VE regio mandibula Hecting luar 27
VE regio nasal Cruris : Hecting dalam 10
VE region labia superior Hecting luar 12
Fraktur dentoalveolar Wound dressing
Infus RL
NGT
DC
Konsul Sp. BS

Ny. S.A/ 23 th VL digiti 5 manus dekstra WT, HL 4, WD RJ

Tn. A.G/ 27 th VL digiti 3 manus sinistra WT, HL 4, WD RJ

Ny. N / 26 th
Tn. M / 36 th

Regio facialis
 Regio
parietal
Regio
frontal
Regio Cruris Sinistra
Ny. S.A/ 23 th
Tn. A.G/ 27 th
Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 36 tahun
, Alamat : Demak
Agama : Islam
Ruangan : Baitu Izzah 2
Keluhan Utama
Nyeri pada leher post KLL
PRIMARY
SURVEY
 AIRWAY
Saat menayakan nama pasien, pasien dapat menjawab dengan benar dan jelas.
Look : Sianosis (-), agitasi(-), benda asing (-)

Listen : Stridor (-), snoring (-), hoarsness (-), gurgling (-)

Feel : nafas (+)

SpO2 : 99 %

Airway clear
BREATHING : Ventilasi dan
Oksigenasi
Look : luka (-), retraksi dinding dada (-), pergerakan dinding
dada simetris kiri dan kanan

Listen : SDV +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Feel : nafas (+), krepitasi (-/-), deviasi trakea (-)

RR 24 x/menit

Breathing Adekuat
CIRCULATION
Nadi : 96 x/menit, isi dan tegangan cukup

TD : 153/84 mmHg

Akral dingin -/-

Capilary refill <2 detik, Sianosis -/-

Tidak ada tanda-tanda syok

 DISABILITY

GCS E4V5M6 15

Pupil isokor 2 / 2

Refleks cahaya +/+

EXPOSURE
Jejas thorax (-)

Jejas abdomen (-)

Jejas pelvis (-)

Jejas femur (-)

SECONDARY
SURVEY
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki dibawa ke IGD RSISA pada tanggal 21 Agustus 2017 pukul
17.30 WIB dengan keluhan nyeri pada leher post KLL 2 jam SMRS. Pasien
mengendarai motor tanpa mengenakan helm, berusaha menghindari mobil
kemudian terjatuh menghantam trotoar dan tercebur ke dalam selokan.

Pasien dibawa ke IGD dengan keadaan sadar dan terlihat adanya luka
terbuka pada kepala. Demam (-), mual (+), muntah (+) darah dan makanan 1x,
nyeri perut (-), sesak napas (-), nyeri dada (-).
 Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat trauma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama (-)

Riwayat Ekonomi dan sosial

Pasien JKN Ketenagakerjaan
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah dan kesakitan
Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 153/84 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 36,5C
Frek. Napas : 24 x/menit
Sp O2 : 99 %
 Status Generalis
Kepala :
VL region parietal multiple
VL region supracilia
VL region frontal
Hematom pada regio frontal
Mata : Racoon eyes (-) sklera ikterik (-), pupil isokor, deformitas (-), laserasi (-)
Telinga : simetris, otorrhae (-) otoragi (-)
Hidung : laserasi (+), ekskoriasi (+), epistaksis (-), Rhinorae (-), Rhinoragi (-)
Leher : deviasi trakea (-) benjolan (-) deformitas (-) hematom (-)
Bibir : Laserasi (-), ekskoriasi (+) hematom (+)
Gigi : Fraktur dentoalveolar bagian atas
 Thorak
Inspeksi: Simetris hemithorax kanan dan kiri, jejas (-), masa (-)
Palpasi : krepitasi (-) deformitas (-) nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : SDV (+/+)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak terlihat
Palpasi : iktus tak teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)
 Abdomen :
Inspeksi
Perut datar, tak terlihat masa, peradangan (-), jejas (-)
Auskultasi
Bising usus (+), metallic sound (-)
Perkusi : timpani, hepar tak membesar.
Palpasi : nyeri tekan (-)
Ekstremitas :
VL dan VE Regio cruris sinistra
Akral dingin (-)
Oedem (-) , sianosis (-)
Capillary < 2 detik
 Status Lokalis
Regio Kepala

Scalp

Inspeksi : laserasi (+) regio parietalis dextra 2 x 1 cm dan 4 x 1 cm, regio

frontalis 8 x 3 cm, regio suprasilia 6 x 3 cm, hematom (+)

Palpasi : laserasi dengan dasar fascia dan tepi irreguer pada regio parietal dan
frontal, laserasi dengan dasar tulang, tepi irreguler pada regio supersilia,
depresi tulang (-), krepitasi (-), fragmen tulang (-)
 Regio Facialis Regio Facialis
Asimetris (-) udem (-)

Orbita : racoon eyes (-) 1/3 atas

Nasal : epistaksis (-) rinorhea (-) deformitas (-) laserasi (+)
ekskoriasi (+) 1/3 tengan (midfacial)
Zygomatic : laserasi (-) udem (-)
1/3 distal
Maxila : laserasi (-)

Mandibula : asimetris (-) maloklusi (-) deformitas (-) ekskoriasi

(+)

Auricula : battle sign (-) otorhe (-) otorhagi (-) laserasi (-)
Diagnosis Klinis

Cedera Kepala Ringan dengan GCS 15

Susp. Cedera cervical
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
CT SCAN
Pemeriksaan laboratorium 22/8/2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 12.9 g/dl 13.2-17.3 g/dl

Hematokrit 41.0 % 33-45 %

Leukosit 20.66 ribu/uL 3.8-10.6 ribu/uL

Trombosit 217 ribu/uL 160-440 ribu/uL

Gol. Darah B+

HbsAg Non reaktif Non reaktif

Pemeriksaan laboratorium 22/8/2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

GDS 155 mg/dL 75-110 mg/dL

Ureum 24 mg/dL 10-50 mg/dL

Creatinin 1.29 mg/dL <1.0 mg/dl

Natrium 136.1 mmol/L 135 -147 mmol/L

Kalium 3.87 mmol/L 3.5 5 mmol/L

Chloride 103.8 mmol/L 95 105 mmol/L

Diagnosis
Vulnus laceratum multiple regio craniofacial
Subgaleal hematoma
Penatalaksanaan di IGD
Servical colar
O2 NRM 12 lpm
RL loading 1000 mL
Pemasangan NGT dan DC
Inj. Asam traneksamat 500 mg
Inj. Pantoprazole 1 amp
Inj. Ondansentron 8 mg
Inj. ATS
Drip tramadol 1 amp
TERIMA KASIH