METODELOGI

Pengkajian Head to Too

Nama Kelompok
Laila Sari : 834115027
Nuraini : 834115040
Puput Oktarilla Murti : 834115041
Purwanti : 834115042
Sri Devita : 834115051
Sarli Astri Laili : 834115048
Suci Indah Sari : 834115055
Pengkajian Abdomen dan
Saluran Gastrointestinal
Pengertian
Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui ada atau
tidaknya kelainan organ / sistem dalam bagian perut.
Pemeriksaan fisik abdomen dilakukan dengan 4 (empat)
tehnik/cara yaitu :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Gejala umum
Gangguan Gangguan saluran kemih
Gastrointestinal dan ginjal
1) Indegesti ; anoreksia 1) Nyeri suprapublik
2) Muntah,mual atau 2) Disuria,urgensi,atau
hematemesis frekuensi
3) Dispagia ; adinofagia 3) Resitansi,penurunan
perubahan fisik khusus aliran urin pada pria
4) Konstipasi atau diare 4) Poliuria atau nokturia
5) ikterus 5) Inkontenensia urin
6) Hematuria
7) Nyeri pinggang atau
ginjal
8) Kolik ureteral
TEKNIK-TEKNIK PEMERIKSAAN
TEKNIK PEMERIKSAAN KEMUNGKINAN TEMUAN

Inspeksi abdomen
Kuli Jaringan perut, striae, vena
hernia, inflamasi
Umbilikus Penonjotan pinggang,
Kontur untuk bentuk, penonjotan suprapublik,
kesimestrian, pembesaran pembesaran hati atau limpa,
organ, atau adanya. tumur
Adanya gelombang Obsruksi GI
peristaltik Peningkatan aneurisma aurta
Auskultasi abdomen
Peningkatan atau penurunan
Bising Usus motilitas
Bruit Bruit stenosis arteri renalis
Frection rub Tumor hati, infak limpa
Lanjutan..
Perfusi
abdomen untuk pola bunyi timpani dan pekak.
Palpasi semua kuadran abdomen
1. Lakukan dengan tekanan ringan untuk mengetahui adanya nyeri
otot, nyeri lepas, dan nyeri tekan.
2. Palpasi lebih dalam untuk mengetahui adanya masa atau nyeri
tekan.
Teknik Khusus
Lakukan palpasi ringan dan
dalam.
Periksa adanya nyeri lepas,
nyeri yang terasa lebih
hebat ketika anda
melepaskan tangan anda
dibanding ketika
menekankan tangan anda.
Tekan dengan perlahan
pada area lunak, kemudian
dengan cepat lepaskan.
Dinding abdomen kaku
seperti papan
menunjukkan inflamasi
peritoneum. Nyeri otot
terjadi ketika pasien
meringis, menyeringai,
atau mengeluh nyeri
selama palpasi.
Nyeri lepas menunjukkan
inflamasi peritoneum.
Palpasi Abdomen
Pada masing-masing 4 kuadran :
1. Hangatkan tangan anda
2. Pertama identifikasi lokasi nyeri perut
3. Perhatikan wajah klien saat palpasi
4. Palpasi ringan ( kedalaman 2-3cm) gunakan ujung-ujung jari untuk
menekan dinding perut.
5. Palpasi dalam (kedalaman 4-5cm) gunakan telapak tangan dan
buku tangan untuk menekan dinding abdomen.
 Trauma Langsung Pada
Sistem Muskuloskeletal
Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan bertanggung
jawab terhadap pergerakan. Trauma langsung pada sistem muskuloskeletal
menyebabkkan memar, konstional, salah urat, dan fraktur. Fraktur adalah
terputusnya kontinuitas jaringan tulang.
Fraktur bisa terjadi karena trauma langsung eksternal, tetapi dapat juga terjadi
karena deformitas tulang, ( misal. Fraktur patologis karena osteoporosis,
penyakit paget, dan osteogenesis impefekta).
Tulang yang fraktur diawali dengan proses seluler yang menghasilkan
pembentukan tulang. Anak lebih mudah membentuk tulang baru daripada
orang dewasa, dan hasilnya lebih sedikit mengalami komplikasi setelah fraktur.
Penatalaksanaan
meliputi mengembalikan posisi tulang pada kesejajarannya
dan mengimobilisasikan tulang untuk mendukung
penyembuhan serta mengembalikan fungsi. Imobilisasi
menyebabkan beberapa otot mengalami atrofi, kehilangan
tonus otot, dan kekakuan sendi.
Kerusan dapat terjadi temporar atau permanen. Tanpa
memperhatikan kerusakan, rencana asuhan keperawatan
meliputi intervensi yang mempertahankan tingkat
kesejahteraan dan mobilisasi sendi yang ada dan
meningkatkan fungsi motorik klien.
Gangguan Mobilisasi
Mobilisasi mengacu pada kemampuan seseorang untuk
bergerak dengan bebas, dan imobilisasi mengacu pada
ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas.
Mobilisasi dan imobilisasi berada pada suatu rentang dengan
banyak tingkatan imobilisasi parsial di antarannya.

Tirah Baring
Tirah baring merupakan suatu intervensi dimana klien dibatasi
untuk tetap berada di tempat tidur untuk tujuan terapeutik.
Tirah baring mempunyai pengertian yang berbeda-beda
diantara perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya. Lamanya
tirah baring tergantung penyakit atau cedera dan status
kesehatan klien sebelumnya.
Pemeriksaan fisik
a. Penampilan umum
1. Tinggi dan berat badan
2. Kemampuan untuk
menoleransi berat tubuh
pada ektremintas bawah.
3. Amati kelainan struktural
4. Catat indikasi
ketidaknyamanan
b. Postur
1. Anjurkkan klien untuk
berdiri dengan kedua
kaki menutup rapat.
Amati hubungan
struktural dan spasial
kepala, torso, panggul,
dan ekstrimitas.
2. Kaji kesimetrisan bahu,
skapula dan krista iliaka
3. Anjurkan klien untuk
duduk
 c. Berjalan dan bergerak d. inspeksi

1. Anjurkan klien untuk 1. Ukuran dan bentuk otot

berjalan normal diruangan penampilan umum;amati
2. Amati klien selama kontraksi otot.
berpindah antara posisi 2. Kuntur sendi amati
berdiri dan posisi duduk bentuk sendi pada posisi
3. Amati keseimbangan klien anatomi netral.
selama gerakana di atas 3. Amati kulit dan jaringan
subkutan sekitar sendi:
warna, inflamasi, memar,
deformitas, masa, nodul
dan integritas kulit
 e. palpasi
1. Tonus otot-palpasi setiap kelompok otot dengan memberikan palpasi
ringan menggunakan ujung jari-jari tangan yang dominan. Catat
perubahan bentuk otot antara otot perut (area tengah yang lebar) sampai
pada area menyempit di tendon
2. Sendi palpasi setiap sendi tulang utama, dengan sendi pada posisi
anatomi netral. berikan palpasi ringan dengan ujung jari-jari tangan yang
dominan. Palpasi dari tepi kepusat sendi. Catat adannya nyeri, implamasi,
krepitasi, angat atau nodul.
 3. Rentang gerak( ROM): kaji setiap sendi tulang utama: sendi
temporomandibular, leher, bahu,siku,pergelangan tangan dan tangan ,
pinggul, lutut, pergelanagan kaki dan kaki, tulang belakang.
a. Anjurkan klien untuk mengerakkan setiap sendi tulang utama melalui
berbagai rentang gerak. Catat sudut, nyeri, kekakuan atau krepitasi
b. Jika klien tidak dapat bergerak dengan ROM aktif, ROM pasif di perlukan;
bantu perlahan dan gerakan sendi ekstremitas melalui Rom mereka. Selalu
berhenti jika ada keluhan nyeri.

4. Kekuatan otot-masing kelompok otot di kaji kekuatannya dengan

menggunakan gerakkan yang sama seperti yang dilakuakan saat ROM. Catat
kekuatan dan kesamaan. Bandingkan kanan dan kiri dari kelompok otot
pasangan. Catat gerakan inflolenter.
Pembuluh Darah
Perifer
Fungsi sistem jantung ialah mengantarkan oksigen, nutrien, dan
substansi lain kejaringan dan membuang produk sisa metabolisme
seluler melalui pompa jantung, sistem vaskuler sirkulasi, dan integasi
sistem lainnya (mis. Sistem pernapasan, pencernaan, dan ginjal)
(McCance dan Huether, 1994)
POMPA MIOKARD
Kerja pompa jantung sangat penting untuk mempertahankan aliran
oksigen. efektitas pompa yang menurun, seperti yang terjadi pada
penyakit arteri koroner (coronary arteri disease, CAD) dan kondisi
kardiomiopati, menyebabkan volume curah jantung menurun,
volume darah yang dikeluarkan dari vantikel menurun. Serabut otot
jantung (miokard) memiliki kontraktil yang memungkinkan akan
merenggang selama proses pengisian darah. Saat miokard
merenggang, maka kekuatan kontraksi berikutnya akan meningkat.
Peristiwa ini dikenal dengan hukum jantung Frank-Starling (Starling).
Pada jantung yang mengalami gangguan, hukum starling tidak
berlaku karena tegangan miokard diluar batas fisiologis jantung.
Pengkajian sistem kardio vaskuler
A. Identifikasi batas-batas jantung:
A: Aera Aorta: interkosta ke 2 pada batas sternum kanan.
P: Area Pulmonal: interkosta ke 2 pada batas sternum kiri.
T: Area Trikuspid: interkosta ke 4 pada batas sternum kiri.
M: Area Mitral/apikal/impuls/point of maximal impulse
(PMI): interkosta ke 4 sampai ke 5 garis midklavikula kiri.
 Lanjut
B. Pengkajian jantung: inspeksi dan palpasi dilakukan secara simultan dan
terstruktur, cari pulsasi yang terlihat, sumber getaran/dan impuls apikal.
1. Inspeksi dan palpasi angle of louis (antara badan sternum dan
manubrium) dengan jari telunjuk.
2. Inpeksi dan palpasi area aorta.
3. Inspeksi dan palpasi area pulmunal.
4. Inspeksi dan palpasi area trikuspid.
5. Inpeksi dan palpasi area mitral.
Pemeriksaan fisik sistem
pernafasan
Fisiologi Pernafasan
Sebagian besar sel dalam tubuh memperoleh energi dari
reaksi kimia yang melibatkan oksigen dan pembuangan
karbondioksida.Pertukaran gas pernapasan terjadi antara uddara
di lingkungan dan darah.terdapat tiga langkah alam proses
oksigenisasi yakni :ventilasi,perfusi,dan difusi (McCance dan
Huether,1994)
1. ventilasi
Ventilasi merupakan proses untuk menggerakkan gas ke
dalam dan keluar paru-paru.Ventilasi membutuhkan koordinasi
otot paru dan toraks yang elistis dan persyarafan yang utuh.Otot
pernafasan inspirasi utama adalah diafragma.Diafragma oleh
syaraf frenik,yang keluar dari medulla spinalis pada vetebra
servikal ke empat.
2. Perfusi
Fungsi utama sirkulasi paru adalah mengalirkan darah ke
memran kapiler alveoli sehingga dapat berlangsung pertukaran
gas.Sirkulasi fulmunal merupakan suhu tubuh reservoar untuk
darah sehingga paru dapat meningkatkan volume darahnya tanpa
meningkatkan tekanan dalam ateri atau vena pulmonar yang
besar. Sirkulasi pulmonar juga berfungsi sebagai suatu filter,yang
menyaring trombus kecil sebelum trombus tersebut mencapai
organ-organ vital.
Teknik-teknik Pemeriksaan
Teknik pemeriksaan
1. Tentukan kebutuhan
pengkajian fungsi pernafasn
klien
Kemungkinan Temuan
Peran utama pernafasan
adalah untuk mentranfer
oksigen ke dalam tubuh
melalui paru-paru dan untuk
mengeluarkan karbodioksida
ke lingkugan eksternal.Riwayat
kesehatan befokus pada
pernafasan memberikan
gambaran berhubungan
antara gaya hidup klien dan
imformasi serta kelaian pada
pernafaan
Teknik pemeriksaan
. Riwayat kesehatan berfokus
1) Kaji keluhan utama karakteristik nyeri dan setiap tanda dan
gejala
2) Kaji gejala pernafasan utama
3) Kaji riwayat kesehatan lalu riwayat gejala yang sama
dengan pengobatan dan hasil yang di capai
4) Tanyakan riwayat penggunaan obar-obatan
5) Tanyakan tentang alergi
6) Tanyakan tentang pekerjaan dan riwayat sosial
7) Tanyakan tentang gaya hidup
8) Riwayat merokok yang detail,misal dengan jenis dan
jumlah rokok yang di hisap
 Lanjutan...........
3.Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Dada
Pernapasan
Kulit
Perifer
b. Palpasi
Bagilah toraks
Palpasi umum
Mengkasi pengembangan paru
Mengkaji tektil fremitus
c.Perkusi
Pada permukaan umum mengidentifikasi
sruktur yang terletak di bawahnya
d. Auskultasi
Diafragma stetoskop biasa di gunakan
untuk mengauskultasi dada
Pengkajian pada Status Mental
Pengertian
Pemeriksaan status mental meliputi penilaian status
mental, penilaian kesadaran, penilaian aktivitas psikomotorik,
penilaian orientasi, penilaian persepsi, penilaian bentuk dan isi
pikir, penilaian mood dan afek, penilaian pengendalian impuls,
penilaian menilai realitas, penilaian kemampuan tilikan (insight),
penilaian kemampuan fungsional.
 Indikasi
Pemeriksaan status mental dilakukan untuk :
1.Mengetahui diagnosis dari seorang pasien
2. Membantu dokter dalam melakukan tindakan selanjutnya pada
pasien
3. Mengetahui perkembangan serta kemajuan terapi pada pasien
4. Digunakan sebagai standar pelayanan dalam memberikan pelayanan
paripurna terhadap pasien
Pemeriksaan Fisik
Untuk mengidentifikasi defisit sensori, perawat mengkaji
penglihatan, pendengaran, olfaksi, rasa dan kemampuan untuk
membedakan cahaya, sentuhan, temperatur, nyeri, dan posisi.
Tes fisik yang umum digunakan untuk melihaat kerusakan
pendengaran bergantung pada suara fisik penguji atau garpula.
Audioskop Welch Allyn sangat efektif untuk menemukan ketajaman
pendengaran
Pengkajian Status Mental
Penampilan dan Prilaku Fisik
1. Aktifitas motorik
2. Postur
3. Eksperi wajar
4. Kebersihan
Kemampuan kognitif
1. Tingkat kesadaran
2. Alasan abstrak
3. Kalkulasi
4. Perhatian
5. Penilian
6. Kemampuan untuk melakukan percakapan
7. Kemampuan untuk membaca, menuliss dan mengkopi gambar
8. Memory yang baru
Stabilitas Emosional
1. Agitasi, auforia, iritabilitas, tidak ada harapan, atau suasana hati yang lebar
2. Halusinasi auditori, fisual, dan taktil
3. Ilusi
4. delusi
 Pengkajian orientasi
1. Aspek orientasi adalah :
Waktu
Tempat
Orang
2. Orientasi dikaji dengan mengajukan pertanyaan tertentu atau
dengan menginterpretasikan isyarat percakapan dengan orientasi (
Mis. Nama, waktu, tempat pengkajian)
 Pengakajian memori termasuk semua informasi yang tersimpan,
baik jangka pendek maupun jangka panjang.
1. Amati :
Perhatian/konsentrasi/kemampuan mengingat.
Memori jangka pendek
Memori jangka panjang
2. Mengajukan pertanyaan psesifik jika anda perlu mengkaji aspek
yang berbeda dari memori, misalnya dapatkah klien mengingat
nama anda :
Segera setelah diperkenalakan (kemampuan mengingat)
5 menit setalah perkenalan( memori jangka pendek)
Sehari setelah perkenalan (memori jangka panjang).
Pengkajian Sistem Saraf Pusat
Pengertian
Salah satu sistem koordinasi yang bertugas menyampaikan
rangsangan dari reseptor untuk dideteksi dan direspon oleh
tubuh. Sistem saraf memungkinkan makhluk hidup tanggap
dengan cepat terhadap perubahan-perubahan yang terjadi di
lingkungan luar maupun dalam.
Pemeriksaan Fisik
A. Membuka Mata
1. Klien membuka mata spontan
2. Jika klien tidak bangun,berikan perintah kepada klien seperti
buka mata anda
3. Jika klien tidak berespons terhadap rangsangan verbal kaji
respons klien dengan rangsang nyeri ( awali dengan
memberikan rangsang nyeri ringan kemudian berat )
Lanjutan...
4. Tidak ada respons terhadap rangsang verbal maupun nyeri

B. Respons verbal terbaik

1. Kaji orientasi dengan memilih respons verbal terbaik dari klien
terhadap pertanyaan sederhana,misalnya :
Siapa nama anda?
Dimana anda saat ini?
Hari apakah sekarang?
Lanjutan....
2. Klien harus dapat melakukan percakapan dan menjawab pertanyaan
dengan benar
3. Klien merespons dengan kata-kata tunggal akan tetapi jawaban yang
diberikan tidak sesuai dengan pertanyaan yang di ajukan
4. Klien merespons dengan suara menggerang saja
5. Tidak ada respons terhadap rangsangan apapun
C. Respons Motorik Terbaik
1. Kaji kemampuan klien untuk
mengikuti 2 perintah sederhana
seperti :
Julurkan lidah anda
Angkat tangan anda
Genggam dan lepaskan tanda saya
2. Jika klien tidak dapat mengikuti
perintah diatas, berikan rangsang
nyeri sentral (mencubit otot
trapesium) untuk menentukan
respon terbaik
Sumber
Fundamental of Nursing : Clinical Skill Workbook
2013 Elsevier Australia
ISDN : 978-0-7295-4116-9
Perry & Potter. 2005. Fundamental keperawatan : Konsep
proses dan Praktik/Patricia. EGC. Jakarta