Pembimbing:

Dr. Bartholomeus, Sp. B

Penyusun:
dr. Yenny Theofila

1
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. S
 Usia :60 tahun
 Alamat : Gg. Musholla
 Agama : Islam
 Suku : Bugis
 Pendidikan : SMP
 Status : menikah
 Masuk RS : 25 November 2016

2
ANAMNESIS
 Keluhan Utama:
 benjolan yang keluar dari pantat

 Keluhan Tambahan:
 Nyeri saat BAB
 BAB berdarah

3
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan benjolan yang keluar
dari pantat sejak tahun 1998. Benjolan terasa
mengganjal apabila keluar, dan harus
dimasukkan dengan tangan. Benjolan biasa
keluar saat BAB, sehingga timbul nyeri saat BAB
dan terlihat darah yang menetes saat sesudah
BAB.
Saat tahun 2011 sempat berobat ke dokter
diberikan obat dan disuntik pada benjolan
tersebut. Tidak ada keluhan sampai pada tahun
2016 benjolan kembali muncul dan saat BAB
keluar darah.

4
 Pasien 2 minggu yang lalu sempat
dirawat karena sesak napas, dan didiagnosis
adanya anemia dengan sebab perdarahan.
Saat dirawat, pasien dikonsultasikan kepada
dokter spesialis bedah untuk mendapat
penanganan, dan direncanakan untuk
dioperasi apabila sudah selesai rawat dari
penyakit dalam.

5
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat operasi disangkal

Riwayat Kebiasaan :
- merokok sejak SMP (8 batang / hari)
- makan makanan pedas, mie instant

Riwayat Penyakit Keluarga : -

6
Pemeriksaan Fisik
 25 November 2016
Berat badan : 53 kg
Tinggi badan : 151 cm
Keadaan umum : Tampak tenang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 60x/menit
Laju pernapasan : 20 x/menit
Suhu aksila : 36,7 0C

7
Pemeriksaan Fisik
 KEPALA DAN WAJAH

 Mata : Konjungtiva ananemis, sklera

anikterik, pupil isokor 3mm/3mm
 Telinga : MAE +/+, sekret -/-, serumen -
/-
 Hidung : Septum nasi di tengah, sekret -
/-
 Mulut : Mukosa oral dan bibir basah

8
Pemeriksaan Fisik
 LEHER
Trakea di tengah, KGB tidak teraba

 THORAX
 Paru-Paru
I : Simetris dalam keadaan statis dan
dinamis. gerakan napas smooth.
P : Stem fremitus kiri = kanan
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

9
Pemeriksaan Fisik
 Jantung
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas atas : ICS III linea parasternalis
sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis
dextra
Batas kiri : ICS V linea midklavikularis
sinistra
A : Bunyi Jantung I dan II regular, gallop (-),
murmur (-)
10
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
○ I : Datar
○ P: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba
○ P: Timpani pada seluruh kuadran
○ A: Bising usus (+) 4 kali/menit

11
Pemeriksaan Fisik
 PUNGGUNG & PINGGANG
I : Tidak ditemukan skoliosis, lordosis,
maupun kifosis, simetris dalam keadaan
statis dan dinamis
P : Stem fremitus sama di kanan dan kiri
P : Nyeri ketok CVA -/-
A : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

12
Pemeriksaan Fisik
 EKSTREMITAS
: Akral hangat, CRT < 2 detik

Neurologis
Refleks fisiologis : Tidak diperiksa
Refleks patologis : Tidak diperiksa

13
Pemeriksaan Rektal
 Sfingter ani kuat
 Nyeri -
 Mukosa rectal licin
 Darah - , feses –
 Prostat teraba kenyal, tidak terdapat massa,
bentuk reguler, tidak membesar, nyeri -

14
Status Lokalis
Look: benjolan – (keluar saat mengejan)
pada arah jam 12-6, permukaan mukosa

Feel: nyeri –

Movement: -

15
Pemeriksaan Penunjang
 25 November 2016

Lab Nilai Nilai Normal

Hb 11,9mg/ dl 14-18 mg/dl

Ht 39 % 40-54%

Leukosit 6.200sel/uL 4.000-10.000 sel/uL

Trombosit 211.000 sel/uL 150.000-400.000 sel/uL

16
 Pemeriksaan Penunjang

Lab Nilai Nilai normal

SGOT 17 <37

SGPT 10 <40

Ureum 20 20-40

Kreatinin 0,7 0,7-1,5

GDS 78 60-140

17
Diagnosis Kerja
 Laki-laki, 60 tahun, hemoroid interna
grade III

18
DIAGNOSIS BANDING
 Ca recti
 Prolaps recti

19
TATALAKSANA
 Pro hemoroidektomi tanggal 27
November 2016
 Puasa 6 jam preop
 Infus RL 1500cc/24 jam
 Ceftriaxone 2x1 gr IV (skin test dulu
sebelumnya)
 Ranitidine 2x1 amp IV
 Ketorolac inj 3x30 mg

20
Follow up

21
26 Nov 2016
 S: tidak ada keluhan
 O: dbn
 SL:
 Look: benjolan – (keluar saat mengejan)
pada arah jam 12-6
 Feel: nyeri –

 A:Laki-laki, 60 tahun, hari rawat 1,

hemoroid interna grade III

 P: pro stapler hemoroid besok

22
Laporan operasi
 Tanggal Operasi : 27 Nov 2016
 Jenis Anestesi : spinal anestesi

 Diagnosis Pra-Operatif :
 Hemoroid interna grade III

 Diagnosis Pasca-Operatif :
 Hemoroid interna dan eksterna

 Jam operasi dimulai : 12.45 WIB

 Jam operasi selesai : 14.15 WIB
 Lama operasi berlangsung : 1 jam 30 menit

23
Laporan operasi
 Pasien diberikan anestesi spinal kemudian
diposisikan lithotomi
 Tindakan asepsis antiseptis, lalu lapangan
pembedahan dibatasi dengan pemasangan
doek steril
 Dilatasi anal canal dengan obturator
 Dilakukan penjahitan di atas linea dentata
pada arah jam 3 dan 9
 Alat stapler dimasukkan ke anal canal,
kemudian mukosa hemoroid di stapling dan
ditunggu selama 5 menit, lalu alat stapler
ditarik keluar secara perlahan 24
 Observasi anal canal, masih didapatkan
hemoroid pada arah jam 12 dan 3
 Hemoroid yang tersisa diklem dan
dilakukan penjahitan di atas klem
dengan catgut 2.0
 Daerah di bawah klem dieksisi dengan
cauter
 Kontrol perdarahan
 Memasukkan analgetik suposituria dan
memasang tampon pada anal canal
dengan kassa
 Operasi selesai
25
Instruksi Post-Op

-Infus RL 1500cc/24 jam

-Ceftriaxone 2x1 gr IV
-Ketorolac 3x30 mg IV
-Ondansetron 2x8 mg IV
-Besok pagi aff tampon
-Rendam PK 2x/hari mulai besok

26
28 Nov 2016
 S: nyeri (VAS 2-3) di daerah pantat
 O: dbn
 A: laki-laki, 60 tahun, hari rawat 2, POD 1, post
hemoroid stapler dan hemoroidektomi
 P:
- aff cateter
- jika infus habisaff infus
- rendam PK pagi, sore
- lactula syr 2x10cc

27
29 Nov 2016
 S: nyeri berkurang pada daerah pantat
 O: dbn
 A: laki-laki, 60 tahun, hari rawat 3, POD 2,
post hemoroid stapler dan hemoroidektomi

 P:
- boleh pulang
- obat lanjut
- saran kontrol poli bedah

28
29