KELOMPOK 11

Diyas Mellya Octaviani

Siti Nurina Fildzah H.G
Nurul Indah Cahyaningrum
 ASURANSI KESEHATAN

YANG
Salah satu jenis DITAWARKAN
produk asuransi
yang secara khusus rawat inap
(in-patient treatment)
menjamin biaya &
kesehatan atau rawat jalan
perawatan para (out-patient treatment)
anggota
asuransi tersebut jika
mereka jatuh sakit
atau mengalami
kecelakaan.
 TUJUAN ASKES

Memberikan jaminan sosial bagi masyarakat.

Askes juga bertujuan memberikan bantuan

kepada peserta dalam membiayai pemeliharaan
kesehatannya.
PT. Askes (Persero) Indonesia sebagai badan
pengelola Asuransi Kesehatan di Indonesia
bertujuan untuk menjaga, memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatan Pegawai
Negeri Sipil, Penerima Pensiun, beserta
anggota keluarganya, dalam rangka upaya
menciptakan aparatur negara yang sehat, kuat
dan dinamis serta memiliki jiwa pengabdian
terhadap nusa dan bangsa.
 JENIS PELAYANAN ASURANSI
KESEHATAN
 Askes Sosial
1. Jenis pelayanan kesehatan YANG DIJAMIN.

1. Rawat Inap Tk.1 (Puskesmas &

Dokter Keluarga)

2. Pelayanan Kes-Tk.Lanjutan (Rumah Sakit)

3. Alat Kesehatan
 Pelayanan yang tidak Pemberian pelayanan
mengikuti prosedur atau kesehatan (PKK) + PT.
ketentuan yang berlaku. Askes

Operasi plastik
Puskesmas
kosmetik

Rumah Sakit
Check Up
Pemerintah

RS
Imunisasi TNI/POLRI/Swas
ta

Sirkumsisi tanpa
Apotik
indikasi medis

Obat diluar
Optik
DPHO (vit, dll)
 Askes – Jamkesmen.
1. Jenis pelayanan kesehatan

YANG DIJAMIN TIDAK JAMIN

Rawat Jalan Tk.1

Tindakan Kosmetika
Rawat Jalan Tk.Lanjutan
Rawat Inap
Gigi dan Mulut Program Ingin punya
Persalinan Anak

Pelayanan Darah
Check Up Kecanduan Narkotika &
Alkohol
Ambulans
 Askes – PJKMU (Pemberian Jaminan Kesehatan Masyarakat
Umum).
1. Jenis pelayanan kesehatan

YANG DIJAMIN
• Rawat Jalan Tk.1 di Puskesmas
• Rawat Inap Tk.1 di Puskesmas dan Perawatan
• Rawat Jalan Tk.Lanjutan di RS pada Poliklinik Spesialis
• Rawat Inap Tk.Lanjutan (sesuai dengan PKS)

TIDAK DIJAMIN
• Pelayanan yang dilakukan di fasilitas yang bukan jaringan PT.
Askes (kecuali EMERGENCY)
• Pelayanan tujuan Kosmetik
• Pelayanan yang tidak berdasarkan indikasi Medis
• Pelayanan Canggih (Op.Jantung Paru, Transplantasi Organ)
• Gilut
• Check Up
 Askes – JAMKESTAMA (Jaminan Kesehatan Utama)
1. Jenis pelayanan kesehatan

YANG TIDAK
DIJAMIN DIJAMIN Tindakan
Rawat Jalan Tk.1
Kosmetika

Rawat Jalan Program Ingin

Tk.Lanjutan punya Anak

Kecanduan
Rawat Inap Narkotika dan
Alkohol
Tindakan medis
Pelayanan Gilut yang masih
kategori
eksperimen

Pelayanan
Persalinan Biaya Komunikasi

Penggantian Alat
Kesehatan
 Moral Hazard
Persepsi yang buruk terhadap risiko adalah
perilaku seseorang yang tidak peduli terhadap
risiko, bahkan cenderung ugal-ugalan atau
urakan. (Nyman 2004).
 BENTUK- BENTUK MORAL HAZARD
pihak asuransi mungkin saja
tidak mendorong sepenuhnya • pada kasus ini telah terjadi Moral hazard karena
peserta asuransi melakukan pelayanan kesehatan diberikan pada peserta
pencegahan (preventif) sehingga asuransi yang tidak melakukan tindakan
peserta asuransi memiliki sedikit preventif untuk menghindari pengobatan.
motivasi untuk menjaga dirinya
untuk berperilaku hidup sehat

pihak asuransi mungkin saja
mendorong peserta asuransi
untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan yang tidak diperlukan
atau tidak krusial (mendesak)
• seperti meminta tambahan hari untuk berobat
atau meminta tambahan tindakan yang
seharusnya tidak diperlukan pada kasus pihak
asuransi mendapatkan permasalahan moral
hazard karena peserta asuransi menggunakan
pelayanan yang berlebihan
SOLUSI MENGATASI MORAL HAZARD

 Deductable
 Coinsurance
 Co-Payment
 Adverse Selection
(Anti Seleksi)
Suatu keadaan dimana hanya orang-orang dengan
resiko tinggi saja yang menjadi peserta atau
melanjutkan kepesertaan (dalam hal renewal
polis).
CONTOH ANTI SELEKSI

Memasukkan anak (anggota

keluarga) tapi tidak seluruhnya.

Memasukkan karyawan pada

Divisi / Bagian yang beresiko
tinggi saja.

Menyertakan hanya para peserta

berusia lanjut, tidak diimbangi
dengan peserta-peserta usia
muda, dan seterusnya.
CARA MENGHINDARA ANTI SELEKSI

Compulsory
Health Tidak wajib
Insurance tetapi ada
(asuransi minimal
kesehatan keanggotaan
wajib)

Pemeriksaan
medis dan lebih
Open menanggung
Enrollment keadaan sakit
yang
ditemukan.
Prosedur Pelayanan Asuransi
Kesehatan
Ketentuan.

1. Kartu ASKES adalah Identitas peserta dan

anggota keluarganya.
2. Masing-masing peserta dan anggota
keluarga memiliki satu Kartu Askes.
3. Kartu ASKES adalah bukti sah untuk
memperoleh pelayanan kesehatan di PPK
(Pemberi Pelayanan Kesehatan) yang
ditunjuk.
4. Kartu ASKES berlaku Nasional.
 Prosedur Mendapatkan Kartu ASKES.

 1. Mengisi Daftar Isian Peserta

 2. Fotokopi SK terakhir/Petikan Gelar Kehormatan Veteran/SK Perintis
Kemerdekaan
 3. Surat Nikah
 4. Akte Kelahiran Anak atau Keterangan Lahir
 5. Surat Keterangan dari Sekolah/Perguruan Tinggi (bagi anak berusia
lebih dan 21 tahun dan dibawah 25 tahun)
 6. Daftar Gaji (bagi PNS aktif),
 7. Surat Tanda Bukti Penerima Pensiun (STBPP) bagi Pensiunan dan
melampirkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Perorangan
 8. (SPMT) bagi Pegawai TidakTetap (PTT)
 9. Pasfoto @ 2 lembar ukuran 2x3
 10. Diajukan ke PT. Askes (Persero) Kabupaten/Kota setempat
 11. Kartu diterbitkan oleh Kantor PT. Askes (Persero) Cabang atau PT.
Askes (Persero) Kabupaten/Kota setempat.
 Manage Care
Sistem pelayanan kesehatan yang mengintegrasikan
pembiayaan dan penyediaan yankes
 Tipe MCO

Model Model Model Model

Staff Group IPA Network
Upaya Kendali Biaya
Insentif
Finansial

Maximum
Reimbursem
ent Level

Kontribusi
Pegawai
 Upaya Kendali Mutu
1. Manajemen kasus
2. Telaah Prospektif
a. Telaah Utilisasi Rawat Inap
b. Sertifikasi pra masuk
c. Telaah pada saat perawatan
d. Perencanaan keluar dari RS
3. Telaah Retrospektif
 Mengatur Mutu lewat Provider

Credentialing Profil Dokter

Riwayat Malpraktek