IDENTITAS

 Nama : Ny. J
 Umur : 54 Tahun
 Alamat : Tegal
 MRS : 19 Agustus 2015
 Ruang : Rajawali 3 A
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 No.CM : C547750
PROBLEM 19-8-2015
No Masalah aktif Tgl No Masalah pasif tgl

1 Ikterus Obstruktivus 19-8-2015

2 Anemia Normositik 19-8-2015

normokromik

3 Hiponatremia 19-8-2015

4 Hipoalbuminemia 19-8-2015
ANAMNESIS
Keluhan Utama : perut merongkol tengah atas

RPS : Kurang lebih 2 bulan penderita merasakan perut bagian tengah

atas terasa merongkol , pada awalnya kecil tidak dirasakan namun
semakin lama semakin membesar hingga membuat penderita terasa
mbeseseg. Perut merongkol membuat penderita apabila makan cepat
terasa kenyang , penuh, dan terasa nyeri.
 Bila beraktivitas penderita merasakan cepat capai karena seperti
membawa beban yang berat di perutnya, penderita lebih nyaman bila
berbaring
 Gejala penyerta : Demam (-), Lemes (+), badan kuning
sebelumnya diawali dengan mata kuning(+) sejak 1 1/2 bulan, sesak
nafas (-), mual (+), muntah (-), nyeri perut sebelah tengah atas (+),
gatal (+) BAK lancar jumlah cukup warna seperti teh. BAB hitam (-),
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat mondok di RSUD Slawi bulan Juli 2015 dikatakan sakit tumor perut
 Riwayat mondok di Rsi Harapan Anda pada Awal Agustus 2015 dikatakan sakit
tumor perut yang sudah membendung aliran empedu
 Riwayat sakit kuning sebelumnya (-)
 Riwayat tambah darah (-)
 Riwayat konsumsi jamu (-)
 Riwayat darah tinggi (-)
 Riwayat kencing manis (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat sakit liver (-)
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat darah tinggi (-)
 Riwayat sakit kanker (-)
RSE :
Penderita bekerja tani. Anak 5 sudah mandiri Biaya dengan BPJS
PEMERIKSAAN FISIK
• KU : lemah, tampak ikterik, tampak nyeri VAS=5
• Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15, kontak (+)
• Tanda vital: TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/menit reguler isi dan tegangan cukup
RR : 22 x/ menit, kusmaul (-)
T : 37,0 C
 Kulit : tampak ikterik
• Mata : Conj.palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+)
• Telinga : Sekret (-)
• Hidung : discharge (-)
• Mulut : Bibir sianosis (-)
• Leher : JVP tak meningkat, trachea di tengah,
pembesaran nnll (-)
• Thorax : Bentuk normal, retraksi (-), venektasi (-) spider
naevi (-), tanda bekas garukan(+)
 Dada: simetris, bentuk normal, retraksi supra sternal (-), retraksi
supra clavicula (-), retraksi intercosta (-), sela iga menyempit (-)
 Paru Depan
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri,
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : SD Vesikuler +/+, ST -/-

 Paru Belakang
Inspeksi: simetris statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : SD Vesikuler +/+, ST -/-
 Jantung
Inspeksi: iktus kordis tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm linea midclavicularis
sinistra, kuat angkat (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial(-),
sternal lift (-)
Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dextra
Batas kiri : SIC V 2 cm linea midclavicularis sinistra
Pinggang jantung : cekung
Auskultasi: BJ I-II murni ,Bising (-), Gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi: cembung, venektasi (-),
Auskultasi: bising usus + normal
Perkusi : pekak sisi (+) pekak alih (-), area traube timpani LS=14cm
Palpasi : hepar tak teraba, lien tak teraba, teraba massa di daerah
epigastrik terfixir, ukuran 6x6x6cm permukaan berbenjol,
konsistensi kenyal padat, nyeri tekan. courvoisier sign (+)
Extremitas Superior Inferior
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Clubbing -/- -/-
Palmar eritema -/-
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 19/8/2015 SATUAN NILAI NORMAL
Hemoglobin 10,6 gr% 13.00 – 16.00
Hematokrit 28,9 % 40 – 54
Eritrosit 3,11 Juta/mmk 4.4 – 5.9
MCH 34,2 pg 27.00 – 32.00
MCV 93,0 fL 76.00 – 96.00
MCHC 36,7 gr/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 18,6 ribu/mmk 4.00 – 11.00
Trombosit 430 ribu/mmk 150.0 – 400.0
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Item Nilai Satuan Normal
GDS 142 mg/dl 80-140
Ureum 19 mg/dl 15-39
Creatinin 1,01 mg/dl 0,5-1,5
Natrium 129 mmol/l 136-145
Kalium 4,2 mmol/l 3,5-5,1
Clorida 97 mmol/l 98-107
SGOT 130 U/L 15-37
SGPT 143 U/L 30-65
ALP 1141 U/L 50-136
GGT 640 U/L 5-55
Protein total 5,4 gr/dl 6,4-8,2
Albumin 2,3 gr/dl 3,4-5
Globulin 3,1 gr/dl 2,3-3,5
Bilirubin total 26,2 mg/dl 0-0,1
Bilirubin direk 17,59 mg/dl 0-0,3
USG 11 Agustus 2015
USG 11 Agustus 2015
Hepar : Ukuran tak membesar, permukaan rata, tepi tajam,
ekostruktur homogen, vena porta dan vena hepatika tak
melebar, s. Bilier melebar, tak tampak lesi fokal/SOL
GB : ukuran tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak
batu
Tampak massa di daerah epigastrium, tampak solid ukuran 5,41
cm x 5,34 cm, hipo-hiperekhoik, batas tak tegas kemungkinan
asal pankreas?
Ren dekstra dan sinistra : ukuran tak membesar, permukaan
rata, cortex cukup tebal, siklus reflex cerah, tak tampak batu,
tak tampak pelebaran pelvikokalikes
Lien : ukuran tak membesar, ekostruktur homogen, tak
tampak lesi fokal/SOL
Kesan : Cholestasis
Tumor Abdomen Atas ( kemungkinan asal pankreas?)
Daftar Abnormalitas
 Perut merongkol bagian tengah atas
 Perut mbeseseg
 Lemas,
 Badan kuning
 Mata Kuning
 Mual
 Gatal
 Nyeri perut uluhati
 Berat badan turun
 Riwayat mondok karena sakit tumor perut
 Mata : sklera ikterik, konjungtiva palp. Pucat
 Thorax : tanda bekas garukan
 Abdomen : massa intra abdomen, couvoisier sign (+)
 Anemia normositik normokromik
 Peningkatan LFT
 USG : Cholestasis, massa epigastrik
PROBLEM 19-8-2015
No Masalah aktif Tgl No Masalah pasif tgl

1 Ikterus Obstruktivus 19-8-2015

2 Anemia Normositik 19-8-2015

normokromik

3 Hipoalbuminemia 19-8-2015

4 Hiponatremia 19-8-2015
PROBLEM 1
 Problem 1 : Ikterus Obstruktivus
 Asseement : Tumor caput pankreas
 Cholangio Carcinoma

 Rencana Awal
 Dx : MRCP, Ca 19-9,
 Rx : Infuse NaCl 30 tetes/menit
UDCA 250mg/12jam/oral
 Diet lunak 1500 kkal
Paracetamol tab 500mg/8jam/oral
Inj. Cefotaxime 1gr/8jam
 Mx : nyeri perut
 Ex : kurangi makan yang berlemak
PROBLEM 3
 Problem 2 : Anemia Normositik normokromik
 Assesment: penyakit kronik
perdarahan


 Rencana Awal
 Dx : GDT, Hitung Jenis, Fe, Feritin, TiBC,
retikulosit,
 Rx : -
 Mx : Cek Hb 1 minggu lagi
 Ex : habiskan makanan dari RS
PROBLEM 3
 Problem 3 : Hiponatremia
 Assesment: reaktif
absolut


 Rencana Awal
 Dx : Natrium urine
 Rx : infus NaCL 0,9 % 30 tpm
 Mx : Monitor elektrolit tiap 3 hari
 Ex : Tampung urine untuk pemeriksaan
PROBLEM 3
 Problem 4 : Hipoalbumin
 Assesment: intake kurang
protein loss


 Rencana Awal
 Dx : protein urine
 Rx : koreksi albumin =(3,5-2,3)x0,8x45=43,2
(albumin 20% 100cc 2flash)
 Mx : Albumin post koreksi
 Ex : Habiskan makanan dari RS
TERIMA KASIH