BAB III

LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Penderita
Nama

: Tn. M

Umur

: 45 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Ngesrep, Semarang

Masuk RS

: 7 Mei 2016

No. CM.

: C548839

3.2 Data Dasar

3.2.1Anamnesis
Keluhan utama : Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak kurang lebih 1 minggu sebeum masuk rumah sakit pasien mengeluh
sesak saat bernafas, sesak dirasakan terus menerus sehingga mengganggu aktivitas
sehari-hari, sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca atau udara dingin, terbangun saat tidur
malam hari karena sesak disangkal, tidur menggunakan 1 bantal. Sesak disertai batuk,
dahak disangkal, batuk darah tidak ada, keringat dingin tidak ada. Sesak berbunyi
tidak ngik-ngik, demam tidak ada, mual dan muntah disangkal, pasien mengeluh
nyeri ulu hati, serta terdapat penurunan berat badan, BAB dan BAK biasa. Karena
merasa keluhannya semakin berat, maka pasien kemudian berobat ke RSUP Dr
Kariadi Semarang.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat kemoterapi Ca Paru 6x
50

51

- Riwayat Ca Paru 7 bulan yang lalu ( operasi pada tanggal 9-10-2015)

- Riwayat merokok sejak 25 tahun yang lalu.
- Riwayat sakit jantung disangkal
- Riwayat darah tinggi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat asma disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
- Riwayat hipertensi disangkal
-

Riwayat sesak nafas disangkal

- Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita bekerja sebagai kuli bangunan, biaya rumah sakit ditanggung oleh
BPJS.
Kesan : sosial ekonomi kurang.
3.2.2Pemeriksaan Fisik (Tanggal 18 Mei 2016)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital :

T :

120/80 mmHg

N :

82 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

RR:

23 x/menit

t :

370C (aksiler)

Kepala

: mesosefal, turgor kulit dahi cukup

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

2mm/2mm

52

Telinga

: discharge (-)

Hidung

: discharge (-), septum deviasi (-), epistaksis (-), napas cuping

hidung (-)

Mulut

: bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-)

Tenggorok: T1-T1, faring hiperemis (-)

Leher

: simetris, pembesaran nnll (-)

Dada

: simetris, nyeri tekan (-)

Paru

: I

: simetris statis dinamis

Pa : stem fremitus kanan lebih lemah disbanding kiri

Pe : redup pada lapangan paru kanan
Au : Suara dasar vesikuler (+/+) melemah pada paru kanan,
Jantung

: I

: ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm linea mid clavicula sinistra

Pe : Konfiguarsi jantung dalam batas normal
Au : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
Abdomen : I

: datar, gambaran gerak usus(-), venektasi(-)

Au : bising usus menurun

Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa : supel, nyeri tekan(+), defans muskuler (+), hepar dan lien
tak teraba
Genitalia : laki-laki, dalam batas normal
Ekstremitas:
Sianosis
Oedema
Akral dingin
Reflek fisiologis
Reflek patologis

3.2.3Pemeriksaan Penunjang

superior

inferior

-/-/-/+
-

-/-/-/+
-

53

3.2.3.1 Laboratorium
A. Darah Rutin (7 Mei 2016)

54

B.

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Hb

10,8 gr/dl

14-18 g/dl

Ht

32 vol%

40-48 vol%

Leukosit

10.200 /mm3

5000-10.000/mm3

LED

63 mm/jam

L < 10 mm/jam, P < 15 mm/jam

Hitung jenis

0/3/0/81/11/5

0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8

Hitung jenis

0/3/0/81/11/5

0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8

Pemeriksaan Penunjang
X Foto Thorax AP Semi Erect (Asimteris) Lateral tanggal 7 Mei 2016

Klinis : Efusi Pleura Dekstra Masif

Kesan :
1. Bentuk dan letak jantung sulit dinilai
2. Retrocardiac dan retrosternal space tertutup perselubungan homogen
3. Tampak peselubungan homogen pada apicolateral hemithoraks kanan
4. Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan
5. Sinus kostofrenikus kanan tertutup perselubungan, kiri lancip
6. Pulmo kiri tak tampak infiltrat

55

7. Efusi pleura kanan

X Foto Thorax AP Erect (Asimetris) - Lateral tanggal 18 Mei 2016

Klinis : Efusi Pleura Dekstra post punksi

Kesan :
1. Tampak terpasang chest tube dari arah lateral kanan dengan ujunng
cranial pada paravertebral kanan setinggi corpus V.Th 10-11
2. Cor tak membesar
3. Retrocardiac tertutup perselubungan, retrosternal space tak menyempit
4. Pulmo tak tampak infiltrate
5. Corakan vaskuler tak meningkat
6. Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru

56

7. Tampak lusensi avaskuler dengan pleural visceral line pada laterobasal

hemithoraks kanan
8. Tampak band like opacity pada lateral hemithoraks kiri
9. Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan
10. Sinus kostofrenikus kanan tertutup perselubungan, kiri tumpul
11. Kolaps paru kanan
12. Pneumothoraks kanan
13. Efusi pleura kanan berkurang signifikan, efusi pleura kiri minimal
3.3 Diagnosis
Efusi Pleura Dekstra dengan Pneumothoraks
Atelektasis Dekstra
DD : Massa Paru Dekstra
3.4 Usul
1. Infus RL 20 tpm
2. Diet lunak
3. Nebul atrovent : berotec :
bisolvon : NaCL / 6 jam
4. N. asetilkolin 20mg/ 8 jam
5. Metyl prednisolone 6 mg PO
/ 6 jam
6. Pemantauan keadaan umum,
tanda vital
7. Pemeriksaan kultur sputum
BTA