• IDENTITAS PASIEN

– Nama : Tn. A
– Umur : 28 tahun
– Alamat :
– MRS : 13-08-2015
– Ruangan : Rajawali (3B)
– Reg/CM : C532563
No Masalah Aktif Tgl No Masalah Pasif Tgl
1 Hidropneumothorax 13-08-15 1
2 Infiltrat paru dekstra 13-0815
3 Curiga massa paru dekstra 13-08-15
4 Limfadenopati 13-08-15
5 Atelektasis 13-08-15
• Keluhan Utama : nyeri dada kanan
• RPS :
– Pasien mengeluh nyeri dada kanan sejak 3 bulan yang
lalu. Nyeri awalnya dirasakan hilag timbul, kemudian
semakin lama semakin berat. Nyeri dijalarkan ke
punggung kanan belakang.
– Sesak napas (+) Demam (-), batuk (-), batuk darah (-),
keringat malam hari (-), sesak napas (-). Nafsu makan
menurun (+). Penurunan berat badan (+) tidak tahu
berapa Kg. Mual (-), muntah (-), BAB (+) lancar, BAK (+)
lancar, kuning, nyeri (-)
• RPD : Riwayat sakit batuk lama (-)
Riwayat merokok (-)
Riwayat terpapar pestisida (+)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)

• RPK : sakit batuk lama di keluarga (-)

: sakit tumor (-)
: sakit darah tinggi (-)
: sakit kencing manis (-)
• RSE : pasien seorang petani. Mempunyai 5 orang anak.
Berobat dengan pembiayaan BPJS
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : baik

• Kesadaran : GCS E4M6V5 =15
– TD : 110/80 mmHg
– N : 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
– RR : 20x/menit, kussmaul (-)
– T : 36,7 oC
• Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Telinga : discharge (-)
• Hidung : discharge (-), nafas cuping (-/-)
• Mulut : pursed lips breathing (-), sianosis (-)
• Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-)
• Leher : JVP R+1 cm deviasi trachea (-), pembesaran KGB
colli (-)
• Thoraks : retraksi intercostal(-), suprasternal (-), supraklavikula (-)
• Pulmo Depan
– Inspeksi : simetris statis dinamis.
Palpasi : Stem Fremitus Kiri > Kanan
Perkusi : Paru kanan : redup setinggi SIC IV kebawah
Paru kiri : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi:
Paru kanan : SD( vesikuler +) menurun SIC IV kebawah
Paru kiri : SD vesikuler (+), ST (-)

Redup, SD vesikuler menurun

• Cor : I: Ictus cordis tidak tampak
Pa: IC teraba di SIC V 2cm medial LMCS
Pulsasi epigastrial (-),sternal lift (-), pulsasi parasternal (-)
Pe: Batas kiri: SIC V 2cm medial LMCS
Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan: linea parasternalis dextra
Au: BJI-II murni, bising (-), gallop (-)

• Abdomen : I: datar, venektasi (-),

Au: BU (+) N
Pe: PS (+) N, PA (-), area traube timpani
Pa: supel, hepar dan lien tidak teraba

• Ekstremitas : sup inf

– Edema -/- -/-
– Akral dingin -/- -/-
– Sianosis -/- -/-
Ro Thorax Kesan :
• Batas kanan tertutup perselubungan, batas
kiri baik
• Infiltrat pada lapangan atas paru kanan
• Gambaran hidropneumothorax kanan
MSCT Thorax Kesan :
• Curiga massa paru kanan
• Infiltrat pada segmen 5 paru kanan
• Atelektasis segmen 9,10 paru kanan
• Limfaenopati pada lower paratrakeal kanan
• Hidropneumothorax kanan
 DAFTAR ABNORMALITAS

1. Nyeri dada kanan

2. Nafsu makan menurun
3. Hemithoraks kanan: redup SIC IV kebawah,
SD vesikuler menurun
• CT scan thoraks + kontras: Curiga massa paru
kanan, Atelektasis segmen 9,10 paru kanan,
Limfadenopati pada lower paratrakeal kanan
No Masalah Aktif Tgl No Masalah Pasif Tgl
1 Hidropneumothorax 13-08-15 1
2 Infiltrat paru dekstra 13-0815
3 Curiga massa paru dekstra 13-08-15
4 Limfadenopati pada lower 13-08-15
paratrakeal kanan
5 Atelektasis segmen 9,10 13-08-15
paru kanan
 RENCANA PENYELESAIAN MASALAH

PROBLEM 1 : Hidropneumothorax
 Assesment : etiologi
kegawatan
 IpDx : PA, kultur, analisa cairan pleura
• IpTx : WSD
 IpMx : keluhan nyeri, VAS
 IpEx : Rencana akan dilakukan pemeriksaan tambahan
untuk menegakkan diagnosis
 RENCANA PENYELESAIAN MASALAH

PROBLEM 2. Infiltrat paru dekstra

 Assesment : pneumonia, TB Paru
 IpDx : kultur sputum, pengecetan sputum BTA 3x,
gram, jamur, hilang jenis leukosit
 IpTx : : Infus RL 30 tpm, inj ceftriakson 2gr/24 jam iv,
ambroxol 30 mg/8 jam po
 IpMx : sesak nafas, produksi sputum, RR
 IpEx : Tampung dahak untuk pemeriksaan
 RENCANA PENYELESAIAN MASALAH

PROBLEM 3. Curiga massa paru dextra

 Assesment : Jenis tumor
Staging
 IpDx : Trans Thorakal Biopsi
• IpTx : O2 3 liter/menit nasal kanul bila sesak
Asam Mefenamat 500 mg/8 jam po bila nyeri

 IpMx : keluhan nyeri, VAS

 IpEx : Rencana akan dilakukan pemeriksaan tambahan
untuk menegakkan diagnosis
 RENCANA PENYELESAIAN MASALAH

PROBLEM 4. Limfadenopati
 Assesment : keganasan
 IpDx : DR, GDS, Ur, Cr, Elektrolit
 IpTx : Infus RL 30 tpm, Paracetamol 4x500mg po
 IpMx : keluhan nyeri, VAS
 IpEx : Rencana akan dilakukan pemeriksaan tambahan
untuk menegakkan diagnosis
 RENCANA PENYELESAIAN MASALAH

PROBLEM 5. Atelektasis paru kanan

 Assesment : Etiologi
Menilai fungsi paru
 IpDx : Bronkoskopi, spirometri
 IpTx : - Nebulizer Atrovent 1 cc: berotec 1 cc: bisolvon
1 cc: Nacl 0.9% Tiap 8 jam

 IpMx : tanda2 wheezing

 IpEx : akan dilakukan pengobatan lewat uap untuk
mengurangi sesak napas