Nama : Tn.

K
Umur : 53 Tahun
Alamat : Pati
MRS : 20 Agustus 2015. 23.30
Ruang : Geriatri lt dasar
Biaya : BPJS
Pekerjaan : pedagang
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak nafas
RPS:
Lokasi : dada kanan
Onset Kronologis : 1 bulan ini, pasien mengeluh sesak nafas
Kuantitas : sesak nafas dirasakan terus-menerus sepanjang
hari
Kualitas : semakin lama semakin memberat, pasien mampu
tidur berbaring, bicara dalam kalimat utuh
panjang, namun tidak mampu beraktifitas ringan
sendiri
Faktor memperberat : sesak nafas memberat bila pasien miring ke kiri
Faktor memperingan : setelah diambil cairan di dada kanan, tidur dalam
posisi miring kanan.
Gejala penyerta : nyeri dada (-), batuk (+) terkadang, dahak (-),
bengkak-bengkak (-). BAB/BAK tidak ada
keluhan. BB turun 20 kg dalam 2 minggu ini.
Serak (-), sulit menelan (-), keringat malam hari (-
). Mudah lapar (+), mudah haus (+).
3
RPD
 2 minggu ini, riwayat opname di RS K, dipasang
selang pada dada kanan, keluar cairan merah
jernih
 Riw kencing manis (+) 5 th ini, tidak minum
obat, jarang kontrol
 Riw flek paru (-)
 Riw tek darah tinggi (-)
Riwayat Penyakit keluarga
 Keluarga dengan kanker/tumor (-)
 Keluarga dengan flek/batuk lama (-)
Riwayat Psikososial
Pasien adalah seorang pedagang. Perokok aktif 1
bungkus perhari. Pengobatan dengan BPJS.

4
KU : dyspneu, terpasang O2 Paru Depan
nasal 3 lpm, RL 20 tpm
Kes : Composmentis, GCS:
PEMERIKSAAN FISIK I : Simetris statis dinamis
Pa : SF kanan<kiri
E4M6V5. Pe : SIC I-IV paru kanan: Redup
TD : 110/70 mmhg SIC V ke bawah paru kanan :Pekak
N : 88x/mnt, reguler, isi dan Au : SIC I-IV paru kanan: SD turun
tegangan cukup SIC V ke bawah paru kanan :SD
RR : 20x/mnt, kusmaul (-), hilang
orthopneu (-) Paru belakang:
T : 36,8⁰C axiler I : Simetris statis dinamis
SpO2: 100% (nasal kanul Pa : SF kanan<kiri
3lpm) Pe : Vth III kebawah paru kanan: pekak
VAS: 5 Au : Vth III kebawah paru kanan: SD hilang
Kepala:
Mata : konj palpebra pucat (-
Jantung :
),sklera ikterik (-)
I : IC tak tampak
Mulut : pursed lips breathing (-), P : IC teraba di SIC IV 1 cm lat LMCS,
cyanosis (-) melebar (-), pulsasi parasternal (-),
Leher : JVP tidak tampak, trakea pulsasi epigastrial (-)
ditengah, pembesaran P : batas atas: SIC II LPS
KGB (-) batas kanan: LPD
Thorax: retraksi suprasternalis (-), batas kiri: sesuai ictus cordis
intercostalis (-) Pinggang jantung cekung
A : HR 88x/m, BJ I-II reguler, bising (-),
Abdomen : gallop (-)
I : tampak cembung, venektasi (-) Ekstremitas Superior Inferior
Au: Bu(+) N Edema -/- -/-
Pa: supel, nyeri tekan (-), H/L tak teraba Clubbing finger -/- -/-
Pe: tympani seluruh lap abdomen, area Pembesaran nnll axila -/-
traube tympani, PS (+) N, PA (-) Pembesaran nnll inguinal -/-
Irama Sinus rhythm
Frekuensi 80 bpm
Axis Normoaxis
Zona transisi V4
Gel p 0,08 detik, p mitral (-), p pulmonal (-)
PR interval 0,12 detik
Gel QRS 0,08 detik
Gel T T inverted (-)
Segmen ST Elevasi (-), depresi (-)
6
Kesan Normal sinus rhythm, 80 x/m, low voltage
DAFTAR ABNORMALITAS
1. Sesak nafas

2. Nyeri dada

3. Bb turun

4. Riw WSD

5. Efusi pleura kanan

6. Massa paru kanan

7. Adenocarcinoma

8. Hiperglikemia

9. Hiponatremia

7
Daftar Masalah
NO Masalah Aktif Tgl No Masalah Non Aktif Tgl

1 Adenocarcinoma Paru 20-08-2015

dengan Efusi Pleura
Dextra
2 Hiperglikemia 20-08-2015

3 Hiponatremia 20-08-2015

8
Problem 1. Adenocarsinoma Paru dengan Efusi Pleura Dextra

Assessment : Transudat
Eksudat

Rencana Awal
Dx : Pungsi guide USG thorax, analisis cairan efusi, MSCT thorax
Rx : O2 nasal kanul 3 lpm
RL infus 20 tpm
Diet lunak 1500 kkal, DM
Nebul/8jam dengan berotec:bisolvon:atroven:Nacl=1:1:1:1

Mx : KUTV/8jam, rr,

Ex : Akan diambil cairan di paru untuk mengurangi sesak nafas

Problem 2. Hiperglikemia
Assessment : DM
Reaktif
Rencana Awal
Dx : Funduscopy, urin rutin, GD I/II
Rx : Diet lunak 1500 kkal, DM

Mx : -
Ex : Puasa 8 jam untuk diperiksa kadar gula darah
Problem 3. Hiponatremia
Assessment : Relatif
Absolut
Rencana Awal
Dx : Elektrolit urin
Rx :

Mx : -
Ex : Tampung kencing