IDENTITA PASIEN

Nama : An. Dita Halida

No. Reg : 089956
Umur : 4 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
BB : 12 kg
TB : 89 cm
Alamat : Sukoharjo
Tanggal MRS : 29-11-2017 23.00 WIB
Tanggal pemeriksaan : 30-11-2017 01.10 WIB
Nama Orang Tua : Ny. Siti Nur Halimah
Pekerjaan : IRT
ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Mencret sejak 10 jam yang lalu
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien MRS melalui IGD tanggal 29-11-2017 jam 23.00 WIB, ibu
pasien mengatakan anaknya mengalami BAB cair sejak 10 jam yang
lalu, sedikit sedikit sekitar tapi sering +10 kali per hari, konsistensi cair
dengan ampas bercampur darah warna kecoklatan.
Disertai panas sudah sejak 3 hari yang lalu, sudah dapat obat dari
bidan tapi tidak turun panasnya. Sejak mengalami diare, pasien terlihat
lemas serta sedikit rewel, keinginan untuk minum juga berkurang.
 Kaki kiri bengkak karena luka akibat terkirir rantai sepeda. Tidak ada
batuk pilek, tidak ada mual muntah, tidak ada nyeri telan. Nafsu makan
menurun.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah diare 5 bulan yang lalu sampai di bawa ke IGD, tapi
tidak mau MRS, memilih untuk rawat jalan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluhan yang sama pada keluarga.
Riwayat Antenatal
Ibu pasien mengaku merasa sakit pada perut, bengkak di kaki kanan Ibu
dan lemas saat hamil . Ibu rutin kontrol kehamilan di bidan, dapat obat
penambah darah tapi tidak di minum.
Riwayat Natal
Lahir dengan SC karena pinggul sempit, usia kehamilan 38 minggu,
dengan BB: 2500 gr dan PB 45 cm bayi lahir langsung menangis, ketuban
pecah dini, ketuban jernih.
Riwayat Neonatal
Saat lahir bayi langsung menangis, warna kulit kemerahan tidak sianosis,
tidak icterus.
Riwayat Imunisasi
Hepatitis : 4 kali (usia : 0, 2, 3, 4 bulan)
Polio : 4 kali (usia : 0, 2, 3, 4 bulan)
BCG : 1 kali (usia : 1 bulan)
DPT : 3 kali (usia : 2, 3, 4 bulan)
Riwayat Tumbuh Kembang
Tengkurup : 4 bulan
Merangkak : 7 bulan Riwayat Makanan/Gizi
Berdiri sendiri : 12 bulan Asi eksklusif : baru lahir hingga 7 bulan
Berjalan : 1 tahun 2 bulan karena hamil
Bubur halus : 7 bulan
Makanan padat: 1 tahun
PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Umum
Kesan Umum : tampak lemas
Kesadaran : compos mentis
Vital sign : Tensi : Suhu : 37,8oC
Nadi : 96x/menit RR : 26 x/menit
Status gizi : TB/U : <-3 SD: pendek
BB/U : -3 SD s/d -2 SD : gizi kurang
BB/TB : 2 SD s/d -2 SD : normal
B. Kepala & Leher
Bentuk : ubun-ubun sudah menutup
Rambut: hitam, tidak rontok
Mata : hordeolum -/-, udem palpebra -/-, kunjungtiva anemis -/-,
sclera ikterik -/-, sekret -/-, mata cowong -/-, refelks cahaya
+/+, pupil isokor
Hidung : sekret -/-, pernapasan cuping hidung -/-, edema mukosa -
/-, hiperemis mukosa -/-
Mulut : bibir kering +, lidah kotor -, faring hiperemis -, tonsil
T1/T1, stomatitis -
Telinga : bentuk dalam batas normal, membrane tympani tampak
putih.
Leher : pembesaran KGB -, pembesaran kel tiroid –
C. Thorax
I : simetris pada saat inspirasi ekspirasi, retraksi intercostal -,
penonjolan -, bintik-bintik merah -
P : nyeri tekan -, premitus raba kanan kiri sama
P : sonor di kedua lapang paru
A : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-, BJ S1, S2 tunggal reguler,
tidak ada bunyi tambahan

D. Abdomen
I : simetris, bintik-bintik merah -, distensi –
A : bising usus +, bruit -
P : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), turgor kulit normal,
splenomegali (-), ginjal tidak teraba dan tidak nyeri.
P : tympani
E. Genitalia & Anus
Tidak ada kelainan

F. Ekstremitas
Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, bintik-bintik
merah -/-
Bawah : akral hangat, vulnus apertum cruris anterior inistra, CRT
< 2 detik, edema -/-, bintik-bintik merah -/-,
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (30-11-2017) Analisis Feses (01-12-2017)
Makroskopis
Darah lengkap
Warna : kuning kehijauan
Hb : 13,0 g/dl Bau : khas
Ht : 37,1 % Konsistensi : lembek
Lendir :+
Leukosit : 7,1 103/ml
Darah : -
Trombosit : 363 103/ml Parasit : -
MCV : 78,8 fl Mikroskopik
Amoeba : -
MCH : 27,6 pg
Tropozoit :-
MCHC : 35 g/dl Kista :-
Elektrolit Telur cacing :-
Na : 128 mmol/l Eritrosit : 2-3
Leukosit : 1-3
K : 4,0 mmol/l Bakteri : +
Cl : 99 mmol/l Lain-lain : -
RESUME
Pasien MRS melalui IGD tanggal 29-11-2017 jam 23.00 WIB, ibu
pasien mengatakan anaknya mengalami BAB cair sejak 10 jam yang lalu,
sedikit sedikit sekitar tapi sering +10 kali per hari, konsistensi cair dengan
ampas bercampur darah warna kecoklatan.
Disertai panas sudah sejak 3 hari yang lalu, sudah dapat obat dari
bidan tapi tidak turun panasnya. Sejak mengalami diare, pasien terlihat
lemas serta sedikit rewel, keinginan untuk minum juga berkurang.
Kaki kiri bengkak karena luka akibat terkirir rantai sepeda. Tidak
ada batuk pilek, tidak ada mual muntah, tidak ada nyeri telan. Nafsu
makan menurun.
Pemeriksaan fisik : S = 37,8oC, N = 96x/menit , RR = 26 x/menit,
Pemeriksaan Laboratorium : (30-11-2017) Hb : 13,0 g/dl, Ht : 37,1
%, Leukosit : 7,1 103/ml, Trombosit : 363 103/ml, Na : 128 mmol/l, K : 4,0
mmol/l, Cl : 99 mmol/l.
 Pemeriksaan fisik : S = 37,8oC, N = 96x/menit , RR = 26 x/menit,
Kes : Tampak lemas, rasa haus : keinginan minum berkurang, turgor kulit
abdomen : normal, ubun ubun besar : sedah tertutup, tidak cekung, mata
cowong : tidak nampak, bibir/mukosa mulut : kering

Pemeriksaan Laboratorium : (30-11-2017) Hb : 13,0 g/dl, Ht : 37,1

%, Leukosit : 7,1 103/ml, Trombosit : 363 103/ml, Na : 128 mmol/l, K : 4,0
mmol/l, Cl : 99 mmol/l.
DIAGNOSIS
Diare Akut e.c Bakterial Infection dengan Dehidrasi Ringan Sedang
Vulnus apertum cruris anterior inistra

DIAGNOSIS BANDING
Diare Akut e.c Viral Infection dengan Dehidrasi Ringan Sedang

RENCANA TERAPI
Infus RL 1440cc/24 jam
Injeksi ranitidin 2x25 mg
Injeksi santagesik 3x150mg
Injeksi ampicillin 3x300mg
Oral L bio 1x1
Oral zinc syrup 1x5ml