MORNING REPORT

Tanggal : 28 Mei 2018

Nama :
Andika Setio Nugroho
Devi
Zahra

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
RSUD Karawang
IDENTITAS
Nama : Ny. S
Usia : 32 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kojengkang
Status pernikahan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
 ANAMNESIS
Keluhan utama : Perut terasa nyeri sejak 2 minggu SMRS

RPS :

Pasien datang dengan keluhan perut terasa nyeri sejak 2 minggu SMRS. Perut terasa perih. Keluhan juga
disertai lidah terasa pahit. Mual (+) muntah (+) sejak 2 hari SMRS, Muntah 5 kali/ hari. 1 hari SMRS bercampur
darah dan berwarna merah segar kurang lebih sebanyak 2 aqua gelas. Nyeri pada ulu hati dan dada terasa panas.
BAB normal dan BAK normal.

RPD : Riwayat HT (-) DM (-) penyakit maagh (+)

RPK : Hipertensi, dan diabetes mellitus disangkal.

RK : Merokok (-). Konsumsi Alkohol (-). Olahraga (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis/GCS15
Tekanan darah : 130 / 90 mmHg
SpO2 : 98%
Nadi : 110 kali/menit
Respirasi : 22 kali/menit
Suhu : 36,9 oC
STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephali, CA -/-, SI -/-
Leher : KGB dalam batas normal
Thorax
◦ Inspeksi : bentuk dada fusiformis, bentuk thorax simetris pada saat statis dan dinamis,
retraksi intercostal (-), sela iga melebar (-), kelainan kulit (-), tipe pernapasan
abdominothorakal
◦ Palpasi : gerak dinding dada simetris, nyeri tekan (-), benjolan (-).
Perkusi : batas paru hepar, batas paru jantung, dan batas paru lambung dalam batas
normal
◦ Auskultasi : SNV +/+, Wh -/-, Rh -/-
BJI/II reg , gal -, mur -
Abdomen
◦ Inspeksi : bentuk datar , hiperemis (-)
◦ Auskultasi : BU (+)
◦ Palpasi : teraba supel, massa (-), ballottement ginjal (-), nyeri tekan epigastrium (+),
Ascites (-)
◦ Perkusi : shifting dullnes (-)
Ekstremitas
◦ Atas : AH (+), OE - / -
◦ Bawah : AH (+), OE - / -
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI KIMIA
Hemoglobin : 15,3 g/dL Glukosa darah sewaktu : 97 mg/dL
Eritrosit : 5,08x10⁶/ul Ureum : 17 mg/dL
Leukosit : 11,97x103/ul Creatinin : 0,41 mg/dL
Trombosit : 364 x 103/ul
Hematokrit : 41,6 %
MCV : 92 fL
MCH : 30 pg
MCHC : 37 g/dL
RDW-CV : 13,5 %
Diagnosis

Abdominal pain ec GERD dd/ gastritis erosif

Terapi
•Tirah baring Rencana penjajakan:
• IVFD NACL 0,9% -EKG
• Ketorolac inj 2x 1 -Endoskopi
• Ranitidin inj 2x1 -PPI test
•Omeprazole inj 3 x 1