MORNING REPORT

JULI 2018
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Jhon Tatipata

Umur : 65 thn
Jenis kelamin : Laki- laki
Alamat : Perumnas 1 Waena
Agama : Kristen Protestan
Status pernikahan : menikah
Pekerjaan : Pensiun
Pendidikan :-
Masuk RS tgl : 26 Juli 2018
ANAMNESA

Auto anamnesa
KU : kram-kram dan kaki lemas tiba tiba.

RPS : pasien pria di antar keluarga ke UGD RSUD Abepura dengan keluhan
kram-kram dan kaki tiba-tiba lemas mendadak pada jam 6 sore,
kemudiam tidak kuat berdiri, lalu terjatuh. sebelumnya pasien makan-
makan bersama keluarga. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada kiri,
bicara mendadak menjadi pelo. Beberapa jam sampai di UGD pasien
mulai sedikit bisa menggerakkan kembali kakinya tetapi belum bisa
duduk dan berdiri. sakit kepala (+).
RPD : Hipertensi dan masalah jantung sudah sejak 6 tahun.
Riwayat kebiasaan : disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK

 KU : tampak sakit sedang

 Kes : composmentis
 GCS : E4M6V5 (15)
 Ref. Pupil : 3mm/3mm
 TD : 180/100 mmHg
 MABP : 126,6
 RR : 25 x/m
 N : 70 x/m
 Oral candida (-)
 Rangsang Meningeal :
a. kaku kuduk : -
b. Kernig sign : -/-
c. Lasegue sign : -/-
d. Brudzinski 1,2,3,4 : (-)
 n n
 To :
lemah n

 Ko : 5555 5555  Refleks Patologi :

4444 5555 1. Ref Tromner : -/-
2. Refl Hofman : -/-
 Refleks Fisiologi : 3. Refl Gordon : +/-
1. Refl Bisep : +/+ 4. Refl Gonda : +/-
2. Refl trisep : +/+ 5. Refl Openheim : -/-
3. Refleks Brachioradialis : +/+ 6. Refl Babinski : -/-
4. Refl Patela : +/+ 7. Refl Chadox : -/-
5. Refl Achiles : +/+ 8. Refl Schaefner : -/-
9. Refl Bing : -/-
10. Refl Resolimo : -/-
 Status Sensoris : Normostesi

 Status Otonom : Retensi urin (-)

konstipasi (-)
NERVUS CRANIAL

 N. I : dbn
 N. II : dbn
 N. III, IV, VI : bdn
 N. V : dbn
 N. VII : dbn
 N. VIII : dbn
 N. IX : dbn
 N. X : dbn
 N. XI : dbn
 N. XII : dbn
DIAGNOSA

 DIAGNOSA KLINIS : Stroke Infarct Cerebri Akut

 DIAGNOSA TOPIS :
 DIAGNOSA ETIOLOGI : penyumbatan pembuluh darah
 DIAGNOSA LAIN : Hipertensi Grade II
 DIAGNOSA BANDING : stroke iskemik, Abses Serebral.
NERVUS CRANIAL

 IVFD Nacl 0,9% 500cc

 Perdipin 1 amp + NS 40 CC kec. 7 CC/Jam
 Target tekanan darah 160/80
Terapi Inj :
 Inj. Citicolin 2 x 500 mg (iv)
 Inj. Kalmeco 2 x 500 mg (iv)
 Inj. Ranitidin 2 x 500 (iv)
Terapi Oral
 Amlodipin 10 mg 1-0-0
 Valsartan 0-1-0
 Lactulak 0-0-2 cth
PROGNOSIS

 Quo ad vitam : bonam

 Quo ad functionan : bonam
 Quo ad sanationam : bonam
ANJURAN

Rencana CT Scan Non Kontras

TERIMAKASIH