LAPORAN JAGA

04 Agustus 2018

Oleh :
Daniel Derian Chrisandi
42170135

Pembimbing :
dr. M. Zaenuri Syamsu H., Sp. KF, Msi.Med

Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

RS Margono Soekarjo, Purwokerto
Agustus 2018
 IDENTITAS PASIEN

Nama : sdr. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 14 tahun
Tanggal Lahir : 25 Mei 2004
Alamat : Sokaraja Kulon 01/02, Sokaraja,
Kab. Banyumas, Jawa Tengah
No RM : 02063256
Masuk IGD RSMS : 04/08/2018
KRONOLOGIS
✓ Pasien datang ke IGD RSUD Margono Soekarjo pada hari Sabtu, 04 Agustus 2018 sekitar pukul

23.10 dengan keluhan utama pusing dan luka pada wajah setelah mengalami kecelakaan lalu lintas

✓ Pasien sedang naik sepeda motor untuk pulang ke rumah dengan keadaan mengantuk

✓ Pasien menggunakan helm saat kejadian.

✓ menyerempet bus yang sedang putar balik di Bunderan Air Mancur Berkoh pada hari Sabtu, 04

Agustus 2018 pukul 22.45

✓ Setelah kejadian, pasien tetap sadar dan ingat peristiwa sebelum dan sesudah terjadinya

kecelakaan

✓ pingsan (-), mual (+), muntah (-). nyeri dagu bawah, rahang dapat dibuka dan dapat berbicara.
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Compos Mentis

GCS : E4V5M6 = 15
Tanda Vital
TD : 120/90 mmHg
HR : 115 kali/menit, reguler, isi cukup
RR : 24 kali/menit, reguler, tidak ada retraksi
T : 36,4 C
STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN THORAX

Pulmo
• Kepala : Mesocephal, Luka robek (+), Luka Inspeksi : dinding dada simetris, tidak tampak ketinggalan
gerak antara hemithoraks dextra dan sinistra, kelainan
lecet (+)
bentuk dada (-), retraksi intercostalis (-)
• Mata : Pupil bulat isokor 3 mm/ 3 mm,
RC (+/+), CA (-/-), SI (-/-),
Palpasi : vocal fremitus lobus superior kanan=kiri, vocal
• Hidung : bloody rhinorrhea (-/-), NCH (-/-) fremitus lobus inferior kanan=kiri
• Telinga : bloody otorrhea (-/-), jejas (-)
• Mulut : Sianosis (-), Gurgling (-), snoring (-), Perkusi : seluruh lapang paru sonor
• Leher : jejas (-), kaku kuduk (-)`
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi basah halus (-
/-),ronkhi basah kasar (-/-) dan wheezing (-/-)
Jantung PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat Inspeksi : perut datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : ictus cordis di SIC V di lateral linea mid Perkusi : timpani, pekak sisi (-) pekak beralih (-)
clavicularis sinistra, tidak kuat angkat Palpasi : supel, nyeri tekan (-), tes undulasi (-)
Hepar dan lien : tidak teraba pembesaran
Perkusi batas jantung :
Kanan atas : SIC II LPSD PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
Kiri atas : SIC II LPSS
Ekstremitas atas : edem -/-, akral hangat +/+,
Kanan bawah : SIC IV LPSD
Ektremitas bawah : edem -/-, akral hangat +/+
Kiri bawah : SIC V 2 jari LMCS

Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

 PEMERIKSAAN FISIK

• Thoraks (Jantung dan Paru)

• Inspeksi : Dinding Simetris, ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-), jejas (-)
• Palpasi : VF kanan = Kiri, krepitasi (-/-)
• Perkusi : Sonor (+/+)
• Auskultasi : SD Ves (+/+), W (-/-), RBH (-/-), RBK (-/-), Suara jantung S1>S2 reguler,
gallop (-), murmur (-), suara jantung terdengar hingga hampir seluruh lapang dada
• Abdomen: jejas (-), BU (+) N,Supel, Nyeri tekan (-), BU (+) N
• Ekstremitas:
➢ Superior: akral hangat (+/+), edema (-/-), luka lecet (-/-)
➢ Inferior: akral hangat (+/+), edema (-/-), luka lecet (-/-)
DESKRIPSI LUKA 1
• Terdapat 1 buah luka terbuka pada dagu sebelah kanan
• Bentuk luka persegi panjang dengan ukuran 2 cm x 1 cm x
0,5 cm
• Batas atas 1 cm di bawah garis mendatar yg melewati garis
bibir
• Batas bawah 1,5 cm di bawah garis mendatar yg melewati
garis bibir
• Batas kanan 3 cm di sebelah kanan garis tengah tubuh
• Batas kiri 1cm di sebelah kanan garis tengah tubuh
• Batas tidak tegas, tepi tidak rata, kedua sudut tumpul
• Tebing luka tidak rata, tidak terdapat jembatan jaringan,
dasar luka jaringan ikat dan sebagian otot
Kesimpulan
Luka robek pada dagu sebelah kanan akibat trauma tumpul
DESKRIPSI LUKA 2

• Terdapat 1 buah luka tertutup pada bagian kelopak mata

bawah sebelah kiri, bentuk luka persegi panjang dengan
ukuran panjang 2 cm x lebar 1 cm
• Batas atas luka 1,5 cm dibawah garis mendatar yang
melewati kedua alis
• Batas bawah luka 2,5 cm dibawah garis mendatar yang
melewati kedua alis
• Batas kanan luka 3,5 cm disebelah kiri garis tengah wajah
• Batas kiri luka 5.5 cm disebelah kiri garis tengah wajah
• Batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan kasar berwarna
merah

Kesimpulan
Luka lecet pada kelopak mata bawah sebelah kiri akibat trauma
tumpul
DESKRIPSI LUKA 3

• Terdapat 1 buah luka tertutup pada kelopak mata atas

sebelah kiri, bentuk luka persegi panjang dengan ukuran
panjang 1 cm x lebar 0,5 cm
• Batas atas luka tepat di bawah garis mendatar yang
melewati kedua alis
• Batas bawah luka 1 cm di bawah garis mendatar yang
melewati kedua alis
• Batas kanan luka 4 cm disebelah kiri garis tengah wajah
• Batas kiri luka 4,5 cm disebelah kiri garis tengah wajah
• Batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan kasar berwarna
merah

Kesimpulan
Luka lecet pada kelopak mata atas sebelah kiri akibat trauma
tumpul
DESKRIPSI LUKA 4

• Terdapat 1 buah luka tertutup pada dahi sebelah kiri, bentuk

luka persegi panjang dengan ukuran panjang 1,5 cm x lebar
0,5 cm
• Batas atas luka 1 cm diatas garis mendatar yang melewati
kedua alis
• Batas bawah luka 0,5 cm diatas garis mendatar yang
melewati kedua alis
• Batas kanan luka 3,5 cm disebelah kiri garis tengah wajah
• Batas kiri luka 5 cm disebelah kiri garis tengah wajah
• Batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan kasar berwarna
merah

Kesimpulan
Luka lecet pada dahi sebelah kiri akibat trauma tumpul
DESKRIPSI LUKA 5

• Terdapat 1 buah luka tertutup pada dahi sebelah kiri, bentuk

luka persegi panjang dengan ukuran panjang 1 cm x lebar
0,5 cm
• Batas atas luka 1,5 cm diatas garis mendatar yang melewati
kedua alis
• Batas bawah luka 1 cm diatas garis mendatar yang melewati
kedua alis
• Batas kanan luka 4 cm disebelah kiri garis tengah wajah
• Batas kiri luka 5 cm disebelah kiri garis tengah wajah
• Batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan kasar berwarna
merah

Kesimpulan
Luka lecet pada dahi sebelah kiri akibat trauma tumpul
DESKRIPSI LUKA 6

• Terdapat 1 buah luka tertutup pada dahi sebelah kiri, bentuk

luka persegi dengan ukuran panjang 0,5 cm x lebar 0,5 cm
• Batas atas luka 2,5 cm diatas garis mendatar yang melewati
kedua alis
• Batas bawah luka 2 cm diatas garis mendatar yang melewati
kedua alis
• Batas kanan luka 5 cm disebelah kiri garis tengah wajah
• Batas kiri luka 5,5 cm disebelah kiri garis tengah wajah
• Batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan kasar berwarna
merah

Kesimpulan
Luka lecet pada dahi sebelah kiri akibat trauma tumpul
 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
(04-08-2018)
Hb 14.0 g/dL
Leukosit 10.930 U/L
Ht 41%
Eritrosit 5.4 x 10^6/uL
Trombosit 407.000/uL
MCV 76.6 fL (L)
MCH 26.8 pg/cell
MCHC 35 %
RDW 13.3 %
MPV 9.7

HITUNG JENIS
Basofil 0.1%
Eosinofil 0.5 % (L)
Batang 1% (L)
Segmen 60.0%
Limfosit 24.8 % (L)
Monosit 5.9%
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
 DIAGNOSIS

❑ Cedera Kepala Ringan

❑ Multiple Vulnus ekskoriatum pada regio frontalis
sinistra, periorbital sinistra inferior et superior.
❑ Vulnus laceratum pada regio Mandibula dekstra
 TATALAKSANA

Tata Laksana di IGD RSMS

-O2 3 lpm NK
-Inf NaCl 0.9% 20 tpm
-inj Ceftriaxone 2x1 gr
-inj ketorolac 2x30 mg
-inj. Ranitidine 2x50 mg
 KESIMPULAN
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan pada hari Sabtu, 04 Agustus 2018
dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang pasien atas nama sdr. K, jenis kelamin laki-
laki, usia 14 tahun, didapatkan yaitu:

• 1 luka robek akibat trauma tumpul pada dagu sebelah kanan

• 3 luka lecet akibat trauma tumpul pada dahi sebelah kiri
• 1 luka lecet akibat trauma tumpul pada kelopak mata atas kiri
• 1 luka lecet akibat trauma tumpul pada kelopak mata bawah kiri

Keadaan tersebut diatas dapat menyebabkan hambatan aktifitas sementara waktu

THANK
TERIMA KASIH

YOU!