PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

PRINSIPNYA

Kerjakan apa
Dokumen
yang tertulis

Tulis apa yang Rekam

dikerjakan Implementasi
DOKUMEN
AKREDITASI
Semua dokumen DIBEDAKAN
MENJADI :
yang harus
A. DOKUMEN YANG
disiapkan dalam MERUPAKAN
pelaksanaan REGULASI
DOKUMEN BUKTI
akreditasi B.
PELAKSANAAN
KEGIATAN
 JENIS – JENIS DOKUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS

Dokumen Dokumen Dokumen Tidak Dokumen

Induk Terkendali Terkendali Kadaluwarsa

• Dokumen • Didistribusik • Didistribusik Sudah tidak

asli dan an ke unit an ke luar berlaku,
telah sbg acuan utk berstempel
disahkan pelaksanaa keperluan
oleh Kepala n pekerjaan, insidentil, “KEDALUWA
FKTP tercatat, tercatat, RSA”
berstempel berstempel
“TERKENDA “TIDAK
LI” TERKENDA
LI”
DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
DOKUMEN REGULASI
 Kebijakan (SK)
 Pedoman/ Panduan
 Pedoman/Manual Mutu
 Standar Operasional Prosedur (SOP)
 Kerangka acuan Program & Kegiatan
 Rencana Kerja Lima Tahun
 Perencanaan Tingkat Puskesmas
(RUK, RPK)
DOKUMEN BUKTI
PELAKSANAAN KEGIATAN
 Bukti tertulis pelaksanaan
kegiatan / rekam kegiatan
 Dokumen pendukung lainnya :
ijazah, sertifikat pelatihan, SIP,
STR, surat perizinan, dll
HIRARKI DOKUMEN DALAM
PENYUSUNAN
MENGACU
PERATURAN
EKSTERNAL
KEBIJAKAN

(RENCANA/KAK) PEDOMAN/PANDUAN
PROGRAM

(RENCANA/KAK)
KEGIATAN SPO

IMPLEMENTASI

REKAM IMPLEMENTASI
 DOKUMEN YANG PERLU DISIAPKAN
(PUSKESMAS)

admenKebijakan Kepala
UKM UKP
Puskesmas Kebijakan Kepala Kebijakan Kepala
Puskesmas Puskesmas (pelayanan
Rencana 5 tahunan klinis)
Puskesmas
Pedoman
Manual Mutu Pedoman Pelayanan Klinis
SOP
Pedoman teknis terkait
Admen SOP
Rencana kegiatan (RUK,
SOP RPK, RPK Bulanan)
Kerangka acuan Program/ Kerangka AcuanKegiatan
PTP (RUK, RPK) Kegiatan Yan Klinis dan PMKP

Kerangka Acuan Kegiatan

DokumenUKM (Pedoman, RencanaTahunan, KAK) disiapkanuntukmasing-masingUKM ygdijalankan, baikesensial

maupunpengembangan
 KEBIJAKAN

 Adalah peraturan/surat keputusan yang ditetapkan kepala FKTP yang

merupakan garis besar yg bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab/pelaksana
 Disusun berdasar peraturan perundangan
 Untuk menerapkan kebijakan perlu disusun Pedoman/Panduan dan SPO
yang merupakan pedoman dan tahapan langkah-langkah untuk
melaksanakan kebijakan
 HIERARKI PERATURAN
PERUNDANGAN

 UUD
 UU PERATURAN YANG SAMA
 PERATURAN PEMERINTAH
 PERATURAN PRESIDEN
 PERATURAN MENTERI TAHUN LEBIH LAMA
 KEPUTUSAN MENTERI NOMOR PERATURAN LEBIH LAMA
 PERATURAN DAERAH
 FORMAT CARA MEMBUAT SK
Pembukaan

• Ditulis dalam huruf capital

• Kebijakan : peraturan/keputusan kepala …….
• Nomor : sesuai system penomoran di FKTP
• Judul : tentang ….
• Jabatan pembuat keputusan diakhiri dengan tanda koma

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X

NOMOR 123/UKP/2015
TENTANG PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS X
KEPALA PUSKESMAS X,
FORMAT CARA MEMBUAT SK
Konsideran
Menimbang : a. bahwa pelayanan kefarmasian
a. Menimbang
di Puskesmas merupakan salah
• Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran satu tugas Puskesmas;
latar belakang dan alasan pembuatan b. bahwa pelayanan kefarmasian
kebijakan yang berkualitas merupakan
hak pasien;
• Kata “Menimbang” rata pada margin kiri
c. bahwa sehubungan dengan butir
• Konsideran menimbang diawali penomoran a dan b tersebut di atas perlu
huruf kecil (a., b., …) dan dimulai dengan kata ditetapkan kebijakan
“bahwa”, diakhiri tanda baca (;) pelayanan kefarmasian di
Puskesmas;
b. Mengingat
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan
• Memuatperaturan perundangan yang Nomor 30 Tahun 2014 tentang
memerintahkan pembuatan kebijakan tsb Standar Pelayanan Kefarmasian
• Kata “Mengingat” sejajar dengan di Puskesmas;
“Menimbang” 2. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 75 tahun 2014 tentang
• Konsideran diurutkan sesuai hierarki tata Pusat Kesehatan Masyarakat;
perundangan dengan tahun yg lebih awal 3. Peraturan Daerah Kabupaten X
disebut lebih dulu Nomor ...... tahun ...... tentang
• Diawali penomoran angka (1., 2., …) dan Tugas Pokok, Fungsi, Uraian
diakhiri tanda baca (;) Tugas, Jabatan, dan Tata Kerja
Organisasi Dinas Kesehatan
Kabupaten X;
 FORMAT CARA MEMBUAT SK
batang tubuh
KESATU : Kebijakan pelayanan kefarmasian Puskesmas X
• Memuat semua substansi kebijakan yang sebagaimana tercantum dalam lampiran
dirumuskan dalam diktum-diktum, misal:
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
• Pada kebijakan yang berupa Keputusan: Kesatu : ; surat keputusan ini.
Kedua :
• Pada kebijakan yang berupa Peraturan: Bab/pasal
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
• Materi kebijakan dapat pula dibuat sebagai ditetapkan dengan ketentuan apabila
lampiran:
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
• pada halaman pertama disebutkan nomor dan judul diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
kebijakan;
mestinya.
• pada halaman terakhir ditandatangani kepala FKTP

Kaki Ditetapkan di : X
• Berisi tempat dan tanggal penetapan pada tanggal : 20 Januari 2016
• Nama jabatan diakhiri tanda koma KEPALA PUSKESMAS X,

• Tanda tangan pejabat dan nama lengkap

pejabat (tanpa gelar)
BUDI GUNAWAN
 RENCANA LIMA TAHUNAN
PUSKESMAS

• Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun (Kepala Puskesmas,

penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis)
• Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, penetapan target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
• Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja dan melakukan analisis kinerja.

• Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya

Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
• Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja.
• Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
• Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
 PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

• FORMAT mengikuti Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas

(Kemenkes, 2012): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

• Untuk Puskesmas yang sudah BLUD, mengikuti persyaratan BLUD:

• Rencana Strategi Bisnis

• Rencana Pencapaian SPM

• Rencana Bisnis Anggaran

• Rencana Pelaksanaan Kegiatan

 PEDOMAN/MANUAL MUTU

Kata Pengantar III. Tanggung Jawab Manajemen:

I. Pendahuluan a. Komitmen manajemen
a. Latar belakang b. Fokus pada sasaran/pasien (pelanggan)
b. Ruang Lingkup c. Kebijakan mutu
c. Tujuan
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
d. Landasan hukum dan acuan dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
e. Istilah dan definisi e. Tanggung jawab, wewenang dan
komunikasi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem
Penyelenggaraan Pelayanan: f. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung
a. Persyaratan umum (standar yg digunakan) Jawab Manajemen Mutu

b. Pengendalian dokumen g. Komunikasi internal

c. Pengendalian rekaman
 PEDOMAN/MANUAL MUTU

IV. Tinjauan Manajemen:

V. Manajemen Sumber Daya:
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
 UKM
 Perencanaan
 Proses yang berhubungan dengan sasaran (penetapan, komunikasi)
 Penyelenggaraan UKM
 Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM (cara pemantauan sampai corrective and
preventive action)
 UKP
Perencanaan

Proses yang berhubungan dengan pelanggan

Penyelenggaraan UKP
PMKP (pelaporan insiden analisis dan tindak lanjut, pemantauan – corrective and preventive action)
PEDOMAN & PANDUAN

PEDOMAN PANDUAN
adalah: adalah :
 Kumpulan ketentuan
dasar yang memberi arah  Petunjuk dalam
langkah-langkah yang melakukan kegiatan
harus dilakukan.
 Merupakan dasar untuk  Panduan disusun
menentukan dan untuk 1 (satu)
melaksanakan kegiatan. kegiatan
 Mengatur beberapa hal
 KERANGKA ACUAN
PROGRAM/KEGIATAN

 Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan

dilakukan oleh FKTP.

 Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai

dengan Standar Akreditasi, antara lain: tiap Kegiatan UKM, Program
orientasi SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan
Keselamatan Pasien, kegiatan pelatihan (antara lain pelatihan
petugas unit gawat darurat) dan sebagainya.
FORMAT KERANGKA ACUAN
PROGRAM/KEGIATAN

1. Pendahuluan

2. Latar Belakang

3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.

5. Cara melaksanakan kegiatan.

6. Sasaran

7. Jadwal pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian

instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses

penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan

harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan

No. 035 tahun 2012).

 TUJUAN & MANFAAT SOP

Tujuan
• Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman,
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat
• Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
• Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
• Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
 KOP/HEADING SOP

Judul
No. Dokumen :
Logo Pemda No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Puskesmas Nama Ka Puskesmas
Ttd Ka Puskesmas NIP

Judul
No. Dokumen : Nama Ka FKTP
LOGO FKTP
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama FKTP Ttd Ka FKTP
 KOMPONEN SOP

1. Pengertian a) Pengertian: diisi definisi judul, dan penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau multi persepsi.
2. Tujuan
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai
3. Kebijakan
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
4. Referensi c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP

5. Prosedur/Langkah- tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:

langkah Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu

6. Diagram Alir (jika dan Anak.

dibutuhkan) d) Referensi: berisi dokumen eksternal acuan penyusunan SOP (bahan pustaka)
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
7. Unit terkait
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
 PENUGASAN DOKUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS

KELOMPOK ADMEN
1. BUAT KEBIJAKAN KA. PUSKESMAS TENTANG PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA DI
PUSKESMAS
2. BUAT SOP TENTANG LOKMIN

KELOMPOK UKM
1. BUAT KEBIJAKAN KA. PUSKESMAS TENTANG IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN
2. BUAT KAK SALAH SATU PROGRAM UKM

KELOMPOK UKP
1. BUAT KEBIJAKAN KA. PUSKESMAS TENTANG JENIS-JENIS PELAYANA DI PUSKESMAS
2. BUAT SALAH SATU SOP KLINIS

Catatan :
Tiap kelas dibagi 3 klpk
Diskusi 60 menit, presentasi 20 menit