LAPORAN JAGA

Minggu, 18 Juni 2017

Identitas
Nama : An. N
Jenis Kelamin : prempuan
Usia : 5 tahun
Alamat : Semarang
Bangsal : Melati
Tanggal Masuk : 18 Juni 2017
Keluhan utama : Demam
RPS :
Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo diantar orang tua dengan
keluhan demam kurang lebih 3 hari SMRS, demam dirasakan secara tiba-tiba.
Pasien mengeluhkan demam diseluruh tubuh, demam dirasakan naik turun.
Demam dirasakan naik pada malam hari dan sore hari, serta demam dirasa
turun saat pagi hari. Demam tidak disertai kejang, Pasien merasakan pusing.
Pasien tidak merasakan Sesak nafas (-), batuk(-). pilek (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-).
Pasien juga mengeluhkanmual dan muntah sejak 3 hari yll, mual
muntah dirasakan setiap selesai makan, muntah dirasa lebih dari 3x sehari
berisi sisa makanan dan cairanberwarna kekuningan sebanyak kurang lebih ¼
gelas belimbing, muntah tidak diosertai darah, pasien tidak merasakan nyeri
perut (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien juga merasakan batuk (+)
namun tidak pilek. Keluhan seperti mimisan dan gusi berdarah disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Keluhan serupa : disangkal
• Riwayat DBD : disangkal
• Riwayat Tifoid : dsiangkal
• Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Imunisasi :
• Imunisasi dasar lengkap
• Lahir : HepB 1, Polio 0
• 2 bulan : HepB 2, Polio 1, BCG, DPT 1, Hib 1
• 4 bulan : Polio 2, DPT 2, Hib 2
• 6 bulan : HepB 3, Polio 3, DPT 3, Hib 3
• 9 bulan : Campak
Riwayat Tumbuh Kembang :
• Normal
(Tumbuh kembang sesuai dengan usia)
C. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit serupa : disangkal

D. Riwayat Pribadi Ekonomi Sosial

Kesan : Keadaan sosial dan ekonomi cukup
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 Juni 2017 pukul 22. 00 WIB di Ruang Melati RSUD
Tugurejo Semarang.

A. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak lemas
• Kesadaran : Compos mentis
B. Status Gizi
• BB : 15 kg
15
u= x 100% = 93% (gizi baik)
16
Pemeriksaan Fisik
tampak lemas
Composmentis,
E4M6V5
90x/menit, irama nadi
teratur, regular, kualitas
cukup
24x/menit
38.9ºCelcius

TD : -
Status Generalis
Normocephal simetris, rambut bewarna hitam distribusi rata dan
tidak mudah dicabut

Konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-), refleks pupil (+), d 3 mm, isokor

dextra-sinistra (-), cowong (+/+)
 Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan
submandibula, nyeri tekan (-)

Kulit warna sawo matang, pucat (-), sianosis (-) ruam-ruam kemerahan di
kulit (-), turgor kulit melambat,
sekret (-/-) Deviasi septum (-), minimal, darah (-/-), nyeri tekan (-),
hidung bagian luar tidak ada kelainan, pernapasan cuping hidung (-).

Normotia, nyeri (-/-), serumen (-/-), darah (-/-), pendengaran baik

Bibir kering (-), stomatitis (-), lidah kotor (-), gigi geligi lengkap, gusi
berdarah (-), faring hiperemis (-), T2-2 tenang
Paru
INSPEKSI simetris dextra-sinistra, tidak
ada bagian dada yang tertinggal saat
bernapas, retraksi dinding dada (-), scar
(-), otot bantu pernapasan (-)
PERKUSI sonor pada semua lapang paru,
batas sonor-pekak setinggi ICS 6 linea
midclavicularis dextra
PALPASI simetris, vocal fremitus sama
dextra-sinistra, tidak ada bagian dada
yang tertinggal saat bernapas, nyeri
tekan (-)
AUSKULTASI suara napas vesikuler (+/+),
Hantaran (-/-), ronkhi (-/-), wheezing(-/-)
Jantung
PALPASI ictus cordis teraba di ICS 5 linea
INSPEKSI ictus cordis tidak terlihat midclavicularis sinistra

PERKUSI batas jantung relatif dalam AUSKULTASI bunyi jantung I dan II

batas normal regular, bising jantung (-)
Abdomen
AUSKULTASI
INSPEKSI
b bising usus (+) normal
datar, warna sesuai, umbilikal
tidak menonjol

PALPASI
PERKUSI nyeri tekan (-) hepatomegali
timpani pada seluruh kuadran (-) splenomegali (-),turgor
abdomen kulit melambat
 Extremitas

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Kapilary refill < 2 detik < 2 detik
Pemeriksaan penunjang
Darah Rutin
• Leukosit 6.66 ribu • Eosinofil 0.20 % (L)

• Eritrosit 4.51 juta • Basofil 0,0 %

• Hb 26.00mg/dL • Netrofil 48.00% (L)

• Ht 36.00 % • Limfosit 41.60%

• MCV 79.80 fL • Monosit 10.20 % (H)

• MCH 27.30 pg
• MCHC 24.20 g/dl Widal :

• Trombosit 297 ribu Typi O : 1/320

• RDW 12.10 Typi H : 1/160

• PLCR 23.5 %
Diagnosis Banding
1. Demam tifoid
DD : - Demam Dengue
- Demam Berdarah Dengue
- ISK
2. Vomitus dengan dehidrasi ringan sedang
DD : - gastritis
- keracunan makanan
 DIAGNOSIS KERJA

- Diagnosis klinis 1.Demam Tifoid

- Diagnosis Pertumbuhan
- Diagnosis Perkembangan
- Diagnosis gizi
- Diagnosis Imunisasi
- Diagnosis sosial
2. Vomitus dengan dehidrasi ringan
sedang
Badan tampak ideal
Perkembangan sesuai umur
Gizi cukup
Imunisasi dasar lengkap
Kesan ekonomi cukup
 INITIAL PLAN
Ip Dx:Demam Tifoid
S :-
O : IgM dan IgG Salmonella, Gall culture/biakan empedu

IpTx :
Medikamentosa:

Terapi Antipiretik :
Dosis paracetamol 10 mg/kgBB/x (3-4x sehari)
Sediaan paracetamol syr 120 mg/5 ml
BB anak 15 kg x 10 mg/kgBB/x = 150mg/x

R/ Paracetamol syr fl No. I

1
S 3 d.d 1 cth p.c prn
2
Terapi Antibiotik
Chloramphenicol (dosis 100mg/kgbb/hari dalam 4 dosis ) sediaan IV 1gram
dalam aquades 10ml, selama 10-14 hari
R/ Chloramphenicol inj. Vial. No. 1
Spuit 10 cc No 1
S 4 dd 375mg
Non medikamentosa:
1. Diit makanan lunak tinggi karbohidrat dan protein, diet cair, bubur lunak, tim, dan nasi
biasa dengan rendah serat.
2. Minum cairan yang banyak
3. Menjaga hygiene makanan
4. Menghindari makanan asam dan pedas

IpMx :
IpEx:
Perlu dilakukan monitoring terhadap:
Menjelaskan penyakit demam tifoid
1. Keluhan pasien
Menjelaskan orangtua tentang penyebab
2. Keadaan umum dan tanda vital
penyakitnya
3. Monitoring kemungkinan komplikasi
Menjelaskan pengobatan, dan komplikasi penyakit
Motivasi untuk ikut memantau tanda dan gejala
kegawatan pada anak
 INITIAL PLAN

2. Ip Dx: Vomitus dengan dehidrasi ringan sedang

S :-
O :
IpTx :
Medikamentosa:
Antiemetik :
Dosis Domperidon 0.2mg/kg/BB/x(3x sehari)
Sediaan syr 5 mg/5ml
BB anak 15kg x 0.2 = 3 mg

R/ Domperidon syr fl No. I

S 3 d.d 1/2 cth a.c
 INITIAL PLAN

2. Ip Dx: Vomitus dengan dehidrasi ringan sedang

S :-
O :
IpTx :
Non Medikamentosa:
Terapi rehidrasi maintenance dengan infus RL menggunakan rumus darrow,
BB 15 Kg
BB 10 Kg pertama x 100 = 1000 ml
BB 5 Kg kedua x 20 = 100 ml
Total = 1160 cc dalam 24 jam
demam 38.9 – 37 = 1.9 x 12% x 1160 = 264.48 ml
= 1424.48 ml
dehidrasi ringan sedang 10% x 1160 = 116 ml
= 1540.48ml / 24 jam
1. Infus RL
tpm : jumlah cairan x faktor tetes makro (15)
menit per jam x lama pemberian (jam)
: 1540x 15
60 x 24
: 16 tpm
Non medikamentosa:
1. Diit makanan lunak tinggi karbohidrat dan protein, diet cair, bubur lunak, tim, dan nasi
biasa dengan rendah serat.
2. Minum cairan yang banyak

IpEx:
- Tirah baring
IpMx : - Minum cairan yang banyak
Perlu dilakukan monitoring terhadap:
- Diet makanan lunak
1. Keluhan pasien
2. Keadaan umum dan tanda vital
3. Monitoring kemungkinan komplikasi
Terimakasih.. 