Identitas Pasien

Nama Tn.S
Usia 41 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Alamat Purworejo

Suku Jawa
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan Tidak bekerja
Status Pernikahan Belum Menikah
Tanggal masuk RS 13 Juni 2016
 Identitas Pengantar
Nama Ny.A
Usia 38 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Alamat Purworejo

Suku Jawa
Agama Islam
Status Pernikahan Menikah

Hubungan Suami
Alasan pasien dibawa ke rumah
sakit?
Pasien merusak rumah dari
lantai sampai atap sejak 3 hari
yang lalu
PERJALANAN PENYAKIT
SEKARANG
 Alloanamnesis
Pasien diantar oleh adik kandung. Adik
kandungnya mengeluhkan pasien
merusak rumah dan mencederai orang
sekitar sejak 3 hari yang lalu. Pasien
sering berbicara dan tertawa sendiri.
Pasien juga sering keluyuran dan banyak
menyendiri di rumah. Pasien tidak mau
meminum obatnya sejak terakhir kali
mondok tahun 2012.
 Autoanamnesis
Pasien mengaku merusak atap karena
ada makhluk yang suka terbang dan
bergantung pada atap rumahnya.
Pasien mengatakan bisa berbicara
dengan orang jaman belanda.
Pasien merasa pikirannya dikendalikan
oleh makhluk yang bisa terbang
tersebut dan merasa dikejar-kejar oleh
makhluk yang bisa terbang.
Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat Psikiatri
Pasien pernah mondok 7 kali
 Riwayat Medis Umum
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi,
kencing manis, kejang dan trauma kepala.
 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah mengonsumsi minuman
beralkohol ataupun obat terlarang. Tetapi
pasien merupakan perokok berat.
Riwayat kehidupan pribadi
1. Masa Prenatal dan Perinatal
Tidak didapatkan data yang valid
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Tidak didapatkan data yang valid
3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Tidak didapatkan data yang valid
4. Masa Kanak Akhir (11-18 tahun)
Tidak didapatkan data yang valid.
 Riwayat Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah lulus SMA
2. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja
3. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
4. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum
karena melakukan pelanggaran hukum.
 Riwayat Dewasa
5. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien sulit bergaul dengan lingkungannya dan
tertutup
6. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam
7. Riwayat Psikoseksual
Pasien berpakaian selayaknya laki-laki, bertingkah
laku seperti laki-laki
8. Riwayat Situasi Hidup
Pasien tinggal dengan ibu dan adik kandung nya
Riwayat Penyakit Keluarga
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

Tanda-tanda vital
TD : 140/74 mmHg
Nadi : 90 x / menit
Pernafasan : 16 x / menit
Suhu : 36,5 oC
0 Kepala :Normocephali
0 Mata :Konjungtiva anemis -/- ,
Sklera ikterik -/-
0 Thoraks
Paru – paru : SDV +/+, wheezing -/-, Rhonki -/-
Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler
0 Abdomen : Supel, NT (-), BU (+)
0 Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
STATUS
MENTAL
 Status Mental
1. Deskripsi umum
o Penampilan
Seorang laki-laki penampilan sesuai umur,
berpakaian, rawat diri baik
o Kesadaran
Neurologis : Compos mentis
2. Perhatian : mudah ditarik, mudah dicantum
3. Hubungan jiwa : mudah
 Status Mental
4. Mood : cemas
5. Afek : tumpul
6. Bentuk pikir : Non realistik
7. Isi pikir : Waham kendali, thought of broadcasting,
waham kejar
8. Proses pikir : koheren
9. Bicara : remming
10. Gangguan persepsi : halusinasi visual, halusinasi
auditorik
11. Orientasi: baik/baik/baik/baik
12. Tilikan : Buruk
RESUME
 Tn. S, laki-laki, 41 tahun

Gejala : Status Mental : Hendaya :

3 hari • Perilaku : normoaktif, • Tidak bisa

• Tidak bisa tidur kooperatif. bekerja
• Tertawa sendiri • Perhatian : mudah ditarik,
• Mudah marah mudah dicantum
• Mudah tersinggung • Orientasi : Baik
• Riwayat mencederai • Mood : cemas
• Riwayat merusak • Afek : Inapropiate
• Bicara sendiri • Bicara : remming
• Mengurung diri • Arus pikir : koheren
• Suka keluyuran • Isi pikir : waham kejar,
• Makan berlebih thought of control, thought of
broadcasting
• Bentuk pikir: Non realistik
• Persepsi : Halusinasi
auditorik, halusinasi visual
 Sindrom
Sindrom Skizofren
- Inapropiate
- Bizzare
Sindrom Paranoid
- Waham kejar
Sindrom Psikotik
- Non realistik
Sindrom manik
- Waham Kebesaran
 Diagnosis Banding
0F20.0 Skizofrenia Paranoid
0F22.0 Waham Paranoid
0F23.2 Gangguan psikotik lir-
skizofrenia
0F.25.0 Gangguan Skizoafektif tipe
manik
 Diagnosis Multiaxial
0Aksis I : F23.2 Gannguan psikotik lir
skizofrenia akut
0Aksis II : Z03.2
0Aksis III : Tidak ada diagnosis
0Aksis IV : Masalah pekerjaan
0Aksis V : GAF 60-51
 MANAJEMEN
TATALAKSANA
 Rencana Penatalaksanaan
1. Psikofarmakologi :
• Injeksi lodomer (i.m)
• Injeksi diazepam (i.v)
2. Indikasi rawat inap
 Prognosis
 Riwayat gangguan jiwa dalam Buruk
keluarga : (+)
 Dukungan keluarga dan Baik
lingkungan (+)
 Status sosial ekonomi : Rendah Buruk
 Stresor psikososial : masalah Buruk
pekerjaan Buruk
 Status pernikahan : belum
menikah Buruk
 Regresi (-) Buruk
 Onset usia : dewasa Baik
 Penyakit organik (-) Buruk
 Onset: akut Baik
 Prognosis
0Kesimpulan Prognosis : Dubia ad
malam
TERIMA KASIH