FISIOLOGIS: 2
OBSTETRI PATOLOGIS: 29
6 Agustus
2018 – 12 GINEKOLOGI:
Agustus 2018 7
JUMLAH 38
NY T/ 33 tahun
Ny. T/33 TAHUN
Senin 06/08/2018
06.00
STATUS PRESENT A/ G3P2A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase laten,
Keadaan umum: tampak sakit sedang JTH preskep
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg P/
Suhu : 36 C • Observasi TTV, His, DJJ
RR : 20 x/menit • IVFD RL xx tpm
HR : 92 x/menit • R/ persalinan pervaginam
Status Obstetri
PL:
TFU 31cm, memanjang, PUKA, presentasi kepala,
penurunan 3/5, DJJ= 127, TBJ=3100 gram, His:
2x/10’/35”
VT:
Porsio lunak, eff 50%, pembukaan 2cm, ketuban (+),
Hodge II, terbawah kepala, penunjuk kanan depan
Ny. T/33 tahun
Senin 06/08/2018
10.00
Status Present A/ G3P2A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif,
Keadaan umum: tampak sakit sedang JTH preskep
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg P/
Suhu : 35,7 C • Observasi TTV, His, DJJ, kemajuan persalinan
RR : 20 x/menit • IVFD RL xx tpm
HR : 88 x/menit • R/ persalinan pervaginam
Status Obstetri
PL:
TFU 31cm, memanjang, PUKA, presentasi kepala,
penurunan 4/5, DJJ= 131, TBJ=3100 gram, His:
3x/10’/35”
VT:
Porsio lunak, eff 70%,pembukaan 6cm, ketuban (+),
Hodge III, terbawah kepala, penunjuk UUK kanan
depan
Ny. T/33 tahun
Senin 06/08/2018
12.00
Status Obstetri A/ G3P2A0 hamil 39 minggu inpartu kala II JTH
PL: preskep
TFU 31cm, memanjang, PUKA, presentasi kepala,
penurunan 1/5, DJJ= 134, TBJ=2300 gram, His: P/
6x/10’/35” • Observasi TTV, His, DJJ, kemajuan persalinan
• Okitosin drip 5 IU 20 tpm
VT: • R/ persalinan pervaginam
Porsio tidak teraba, eff 100%, pembukaan lengkap,
ketuban (-), Hodge III, terbawah kepala, penunjuk UUK
kanan depan
Senin 06/08/2018
12.30
Neonatus lahir pervaginam, cukup bulan, jenis
kelamin perempuan, BBL: 3000 gram, PB: 49cm, anus
(+), cacat (-), A/S 7/8, FT AGA
Ny. T/33 tahun
USG:
Kesan / Hamil 38 minggu JTH preskep + oligohidramnion
berat
Senin, 06 Agustus 2018 pukul 20.30
• Mulai OP
Pukul 21.20
• Bayi Lahir, laki-laki, BB: 3050 gr, PB: 49 cm, A/S: 8/9, FT
AGA, Anus (+), cacat (-)
Pukul 21.40
• Operasi selesai
Pukul 22.00
• Pasien pindah ke bangsal
Selasa, 07/ 07/ 2018 pukul 08.00 WIB
Pasien dirawat gabung bersama bayi di bangsal
USG :
Hamil 23 mgg dengan PPI JTH intrauterine
Senin, 6 Agustus 2018 pukul 22.00
Pasien dipindahkan kebangsal
Selasa, 7 Agustus 2018 pukul 07.00
STATUS PRESENT A/ G4P3A0 hamil 23 minggu dengan PPI JTH Intrauterine
P/
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 110/100, HR : 86x/menit, • Pasien dibolehkan pulang dalam keadaan baik
RR : 16x/menit, T : 36,4 C
STATUS OBSTETRICUS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 9,7 gr/dL
Leukosit : 11.800/ul
Eritrosit 3,5 jt/ul
LED : 45 mm/jam
HbsAg : non reaktif
Ny. SI/32 tahun
Senin, 06 Agustus 2018 pukul 13.25
STATUS PRESENT A/ G2P1A0 hamil 35-36 minggu belum inpartu dengan PEB
JTH preskep dengan susp. kelainan kongenital janin
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 170/100, HR : 83x/menit,
RR : 16x/menit, T : 36,7 P/
• Observasi TTV, DJJ, tanda inpartu
STATUS OBSTETRICUS • IVFD RL + MgSO4 40% 6 gr
• Nifedipine 3 x 10 mg /PO
PL : TFU 30 cm, memanjang, puki, preskep, 5/5, • Inj. Dexamethason 2 x 6 mg IV selama 2 hari
his (-), DJJ 135x/menit • Cek Lab
Hasil Lab
• Hemoglobin 11,7 gr/dl, leukosit 14.000/mm3,
• Urinalisa : warna merah, keruh, berat jenis 1,005, Ph 7,0, nitrit (-
), protein +3
Rabu, 8 Agustus 2018 pukul 07.00
STATUS PRESENT A/ G2P1A0 hamil 35-36 minggu belum inpartu dengan PEB
gagal ekspetatif JTH preskep dengan suspek efusi
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 200/120, HR : 86x/menit, pericardium + ASD janin
RR : 16x/menit, T : 36,7
P/
STATUS OBSTETRICUS • Observasi TTV, DJJ, tanda inpartu
• IVFD RL + MgSO4 40% 6 gr
PL : TFU 4JBP, memanjang, puki, preskep, 5/5, • Nifedipine 4 x 10 mg /PO
his (-), DJJ 150x/menit • R/ terminasi perabdominal
Pukul 12.45 • Bayi lahir, perempuan, BB 1900 gr, PB 48 cm, A/S 6/9, FT
AGA, anus (+),
Pukul 13.30 • Operasi selesai
STATUS PRESENT A/ P1A0 Post SSTP a/i PEB gagal ekspetatif dan susp. Efusi
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 163/92, HR : 70x/menit, pericardial + ASD pada janin
RR : 20x/menit, T : 37,0 P/
• Observasi TTV, perdarahan, his
STATUS OBSTETRICUS • IVFD RL gtt XX
PL : TFU 2JBP, kontraksi baik, perdarahan aktif (-) • Ceftriaxone 2 x 1gr IV
• Asam tranexamat 3 x 500 mg IV
• Metildopa 3 x 500 gr tab PO
• MgSO4 40% 6 gr
Jumat, 10 Agustus 2018 pukul 07.00
STATUS PRESENT A/ P1A0 Post SSTP hari ke 1 a/i PEB gagal ekspetatif dan
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 163/92, HR : 70x/menit, susp. Efusi pericardial + ASD pada janin
RR : 18x/menit, T : 36,7
P/
STATUS OBSTETRICUS • Observasi TTV, perdarahan, his
PL : TFU 3JBP, kontraksi baik, perdarahan aktif (-) • IVFD RL gtt XX
• Ceftriaxone 2 x 1gr IV
• Asam tranexamat 3 x 500 mg IV
• Metildopa 3 x 500 gr tab PO
• MgSO4 40% 6 gr
Pukul 14.00 Pasien pindah ke bangsal
A/ P4A0 Post Partum peraginam dengan ekstraksi vakum a/i PEB + Insersi IUD
P/
• Observasi TTV
• IVFD RL + MgSO4 40% 15cc gtt 28 tpm
• Dopamet 3x 500mg, PO
• Amoksisilin 3x 500mg, PO
• Paracetamol 3x 500mg, PO
• Vitamin B complex 3x1 , PO (vitamin B1 2mg, Vitamin B2 2mg, Vitamin B6 2mg, Nicotnamide 20mg, Ca pantothenate 10mg)
• Pasien Pindah Ke Bangsal, Bayi di rawat gabung
STATUS PRESENT A/ G3P2A0 hamil 31 minggu belum inpartu dengan PPI JTH Preskep
Pemeriksaan penunjang
USG :
Kesan /
Tampak JTH Preskep
UG 31 w
Hematom retroplasenta (+)
Senin, 06/ 08/ 2018 pukul 19.30 WIB
Pukul 14.00
STATUS PRESENT A/ G3P2A0 hamil 31 minggu belum inpartu dengan PPI JTH Preskep
STATUS PRESENT A/ G3P2A0 hamil 31 minggu belum inpartu dengan PPI JTH Preskep
Pukul 23.00
DJJ : 145 x/menit, TD : 120/80 mmHg, HR : 78 x/menit, T : 36,3° C, RR : 20 x.menit
Kamis, 09 Agustus 2018 pukul 09.00
Pasien dipulangkan dalam keadaan baik
Ny. OP, 15 tahun
Senin, 6 Agustus 2018 pukul 22.30
Status present A/ G1P0A0 hamil 34 minggu inpartu kala I fase laten
Tampak sakit sedang, compos mentis, dengan KPD ± 3 jam, JTH preskep
TD = 110/60; HR= 88 x/mnt; RR= 24x/mnt; T= 36,8 C P/
• Observasi TTV, DJJ, His, kemajuan persalinan
Status obstetri • IVFD RL xx tpm
PL : TFU = 26 cm, janin letak memanjang, preskep, puka, penurunan 4/5, HIS • Oksitosin drip 5 IU 10 tpm
2x/10’’/25’, DJJ = 135 x/ menit, TBJ = 2170 gram • R/ persalinan pervaginam
P/ Observasi TTV
Amoksislin 500 mg 3x1 tablet
Vitamin B Complek 3x1 tablet
Pasien dipulangkan dengan keadaan sehat
Ny. K/21 tahun
Senin, 6 Agustus 2018
23.18 WIB
STATUS PRESENT A/ G1P0A0 hamil 37 minggu inpartu kala I fase aktif dengan PEB +
Hepatitis B JTH preskep
KU sedang, Kesadaran Compos Mentis , TD 190/120
mmHg , Suhu 36,5oC , Nadi 88 x/menit , RR 28x P/
Stabilisasi 1-3 jam
x/menit
Observasi TTV, DJJ, His
IVFD RL 20 tpm + MgSO4 40% 15cc dan bolus MgSO4 10 cc
Cateter menetap cek lab DL, UL
STATUS OBSTETRICUS
Nifedipin 3 x 10 mg
PL : TFU 3jbpx (36 cm), memanjang, puka, preskep, 4/5, his
R/ partus pervaginam
2x/10’/25”, DJJ 128 x/menit, TBJ 3700
R/ drip oksitosin 5 IU setelah stabilisasi
O2 4 lpm
Inspekulo : tidak dilakukan
STATUS PRESENT A/ G1P0A0 hamil 37 minggu inpartu kala I fase aktif dengan PEB +
hepatitis B JTH preskep
KU baik , Kesadaran Compos Mentis , TD 170/114 mmHg ,
Suhu 36,5oC , Nadi 75 x/menit , RR 23x /menit P/
Observasi TTV, DJJ, HIS, kemajuan persalinan
IVFD RL 28 tpm + MgSO4 40% 15cc
STATUS OBSTETRICUS R/ Partus pervaginam
PL : TFU 3jbpx (36 cm), memanjang, puka, preskep, 4/5, his
3x/10’/30”, DJJ 134 x/menit, TBJ 3700
STATUS PRESENT A/ G1P0A0 hamil 37 minggu inpartu kala II dengan PEB + hepatitis
B JTH preskep
KU baik , Kesadaran Compos Mentis , TD 170/114 mmHg ,
Suhu 36,5oC , Nadi 75 x/menit , RR 23x /menit
P/
pimpin persalinan
STATUS OBSTETRICUS
Pukul 14.30
Manajemen aktif kala III
Plasenta lahir lengkap dengan selaput dan 18 buah
kotiledon , BP 500 gram, PTP 50 cm
Ruptur perineum grade II, Hecting episiotomi
Perdarahan ± 200cc
Pukul 14.40
Pengawasan aktif kala IV
•Perdarahan aktif (-)
•Kontraksi (+)
Selasa , 7 Agustus 2018
pukul 22.00
STATUS PRESENT A/ P1A0 post ekstraksi vacum a.i PEB
Pukul 06.15
STATUS PRESENT A/ P1A0 post ekstraksi vacum a.i PEB
Pukul 16.00
STATUS PRESENT
KU baik , Kesadaran CM , TD 160 /98 mmHg pasien pulang dalam keadaan baik
Suhu 36,8oC , HR 85x/m , RR 20 x/menit
Ny. S/ 37 tahun
Selasa, 7 / 08/ 2018 pukul 03.30 WIB
Status present A/ Abortus inkomplit
KU baik , Kesadaran CM , TD 100/60 mmHg ,
Suhu 36,7oC , HR 78 x/menit , RR 20 x/menit
P/
Status obstetri Observasi TTV, perdarahan
PL : abdomen datar, lemas, simetris, TCB (-), FUT Infus RL xx tpm
tidak teraba
R/ Cek lab
Inspekulo : portio lividae, OUE terbuka, tampak R/ Kuretase
jaringan di muara OUE, fluor (-), fluxus (+)
USG : kesan abortus inkomplit
Status Obstetri
PL:
TFU 28cm, memanjang, PUKA, presentasi kepala,
penurunan 3/5, DJJ= 141, TBJ=2635 gram, His:
3x/10’/35”
VT:
Porsio lunak, eff 100%, pembukaan 2cm, ketuban (-),
Hodge II, terbawah kepala
Ny. K/26 tahun
Selasa 07/08/2018
17.00
Status Present A/ G1P0A0 hamil 32 minggu inpartu kala I fase aktif +
Keadaan umum: tampak sakit sedang KPD 13 jam, JTH preskep
Kesadaran : compos mentis P/
Tekanan darah : 120/80 mmHg • Observasi TTV, His, DJJ, kemajuan persalinan
Suhu : 36 C • IVFD RL xx tpm
RR : 20 x/menit • R/ persalinan pervaginam
HR : 78 x/menit
Status Obstetri
PL:
TFU 28cm, memanjang, PUKA, presentasi kepala,
penurunan 3/5, DJJ= 140, TBJ=2635 gram, His:
3x/10’/35”
VT:
Porsio lunak, eff 100%, pembukaan 7cm, ketuban (+),
Hodge III, terbawah kepala, penunjuk UUK depan
Ny. K/26 tahun
Selasa 07/08/2018
21.05
Status Obstetri A/ G1P0A0 hamil 32 minggu inpartu kala II KPD 17
PL: jam, JTH preskep
TFU 28cm, memanjang, PUKA, presentasi kepala,
penurunan 1/5, DJJ= 140, TBJ=2635 gram, His: P/
4x/10’/40” • Observasi TTV, His, DJJ, kemajuan persalinan
• Okitosin drip 5 IU 20 tpm
VT: • R/ persalinan pervaginam
Porsio lunak, pembukaan lengkap, ketuban (+), Hodge
III, terbawah kepala, penunjuk UUK depan
Selasa 07/08/2018
22.05
Neonatus lahir pervaginam, kurang bulan, jenis
kelamin laki-laki, BBL: 1700 gram, PB: 42cm, anus (+),
cacat (-), A/S 2/3
Ny. K/26 tahun
P/
STATUS OBSTETRICUS
• Observasi TTV, DJJ, tanda inpartu
PL : TFU 32 cm, memanjang, puka, presentasi kepala, 4/5, • IVFD RL gtt xx tpm
his 2x/10’/20” DJJ 136 x/menit, TBJ : 3255 gr • Cek lab
• Rencana persalinan pervaginam
Inspekulo: tidak dilakukan
P/
STATUS OBSTETRICUS
• Observasi TTV, DJJ, His, kemajuan persalinan
PL : TFU 32 cm, memanjang, puka, presentasi kepala, 5/5, • IVFD RL gtt xx tpm
his 4x/10’/25” DJJ 142 x/menit, TBJ : 3255 gr • Pimpin persalinan
•Oksitoksin 10 IU IM
•Masase uterus
•Peregangan tali pusat terkendali
•Plasenta lahir lengkap secara spontan, BP 500gr, PTP 50cm,
•diberikan injeksi oxytoksin 1amp
•Hecting laserasi jalan lahir
Rabu, 08 Agustus 2018 pukul 10.00
S/ perut terasa mulas setelah melahirkan, nyeri pada luka jahitan A/ P1A0 post partum pervaginam
STATUS OBSTETRICUS
PL : TFU 2 jari di atas pusat, memanjang, puka, preskep, 5/5,
his (-), DJJ (-)
Inspekulo : tidak dilakukan
VT : portio lunak, eff.0%, pembukaan 1 cm, HI
P/ Obs TTV dan His, IVFD RL gtt XX, Dilakukan pemasangan balon kateter
Pukul 23.00 Balon kateter lepas
STATUS OBSTETRICUS
PL : TFU 2 jari di atas pusat, his 3/10’/35”, preskep, puka, 4/5
VT : portio lunak, pembukaan 4 cm, HII-HIII, ketuban (+)
STATUS OBSTETRICUS
PL : TFU 2 jari di atas pusat, his 5/10’/45”, preskep, puka, 1/5
VT : portio tidak teraba, pembukaan lengkap, eff. 100%, ketuban (-), terbawah kepala, H-IV-V,
penunjuk uuk depan
P/ Pimpin Persalinan
Pukul 03.30 Lahir neonatus pervaginam BBL : 1100 gr, PB : 30 cm, cacat (+), maserasi grade III
STATUS OBSTETRICUS
PL : TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi (+) sedang, perdarahan aktif (-)
STATUS OBSTETRICUS
PL : TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi (+) sedang, perdarahan aktif (-)
USG : tampak sisa plasenta
STATUS OBSTETRICUS
PL : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi (+), perdarahan aktif (-)
A/ P3A0 post partum pervaginam JTM dan post kuretase a/i sisa plasenta
A/ P3A0 post partum pervaginam JTM dan post kuretase a/i sisa plasenta
P/
• Observasi TTV dan kontraksi uterus
• IVFD RL xx gtt
• Cefadroxil 500 mg/12 jam PO
• Paracetamol 500 mg/8 jam PO
• Vit B.Complex 1 tab/24 jam PO
• R/pulang
STATUS PRESENT A/ G3P1A1 hamil 26 minggu belum inpartu dengan eklampsia antepartum,
JTH Intrauterine
KU : tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD : 198/110 mmHg
T : 36,5° C, HR : 104 x/menit, RR : 20 x/menit P/
Stabilisasi 1-6 jam
STATUS OBSTETRICUS Observasi TTV, DJJ, tanda inpartu
O2 5 L/menit
PL TFU setinggi pusat (22 cm), ballotement (+), his (-), DJJ 158 x/menit
IVFD RL XV tpm
cek lab, DL, SGOT, SGPT, LDH
Inspekulo : tidak dilakukan
Pemasangan kateter menetap
VT : Portio lunak, eff 0%, Ø kuncup, HI, ketuban & penunjuk belum dapat dinilai MgSO4 40 % sesuai protokol
Nifedipin 3 x 10 mg tab, PO
R/ terminasi pervaginam setelah stabilisasi
Pemeriksaan penunjang
USG :
Kesan /
Hamil 23 minggu, JTH presbo + oligohidramnion ( EFW : 728 gr)
Pukul 16.00
STATUS PRESENT A/ G3P1A1 hamil 26 minggu belum inpartu dengan eklampsia antepartum,
JTH Intrauterine
KU : tampak sakit sedang, kesadaran CM P/
TD : 168/110 mmHg T : 36,1° C, HR : 85 x/menit, RR : 20 x/menit, DJJ : 156 Inf RL + MgSO4 40% 15 cc tpsg 20 tpm
x/menit, his (-) Kateter tpsg
Misoprostol 100 mg/PV/6 jam
Nifedipine 10 g/ 6 jam
Selasa, 07 Agustus 2018 Pukul 19.00
STATUS PRESENT A/ G3P1A1 hamil 26 minggu belum inpartu dengan eklampsia antepartum,
parsial HELLP Syndrome JTH Intrauterine
KU : tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD : 168/107 mmHg
T : 36,2° C, HR : 96 x/menit, RR : 20x/menit P/
Observasi TTV, DJJ, tanda inpartu
STATUS OBSTETRICUS IVFD RL XV tpm
PL : FUT setinggi pusat (22 cm), ballotement (+), His (-), DJJ : 142 x/m MgSO4 40 % sesuai protokol
Pemeriksaan penunjang Nifedipin 3 x 10 mg tab, PO
VT : Portio lunak, eff 0%, Ø kuncup, HI, ketuban dan penunjuk belum dapat Dexamethasone 2x10 mg IV
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
dinilai.
R/ terminasi pervaginam,
Misoprostol 100 mg/PV/6 jam
HASIL LAB Pemasangan bandul setelah pembukaan
Hb 15,2 g/dl ; Leukosit 18.600/µl ; Trombosit 139.000/µl ; SGOT 201 U/L ; Inform consent keluarga
SGPT 108 U/L ; LDH 1.391 IU ; Ureum 12 mg/dl ; Creatinine 0,46 mg/dl
Pukul 23.00
KU : tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD : 165/110 mmHg T : 36,1° C, HR : 78 x/menit, RR : 20x/menit DJJ : 152 x/menit
Pukul 21.30
Bayi lahir pervaginam pitocyn drip IUFD, JK laki-laki BB = 600 gr, PB = 30 cm,
tak cacat, kaku mayat.
Bayi dikirim ke kamboja.
Kamis, 09 Agustus 2018 Pukul 03.50
STATUS PRESENT A/ P2A1 Post partus spontan preterm JTM + eklampsi antepartum +
Partial HELLP Syndrome
KU : tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD : 150/100 mmHg
P/
T : 36,5° C, HR : 78 x/menit, RR : 20x/menit
Observasi TTV, kontraksi
IVFD RL gtt xx tpm
PL : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-),
MgSO4 sesuai protokol
Metil dopa 3 x 500 mg tab PO
Dexamethasone 2 x 10 mg IV
Cek lab ulang DL, SGOT, SGPT, LDH
Kateter urine menetap
Kamis, 09 Agustus 2018 Pukul 09.00
STATUS PRESENT A/ P2A1 Post partus spontan preterm JTM + eklampsi antepartum +
Partial HELLP Syndrome
KU : tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD : 180/100 mmHg
T : 36,6° C, HR : 76 x/menit, RR : 20x/menit P/
Kontraksi uterus (+), perdarahan aktif (-) Inf RL + MgSO4 40% 15 cc gtt 28 tpm
Cefadroxil 500 mg/12 jam
PCT, B Complex / 8 jam
Dopamet 500 mg, nifedipine 10 mg / 8 jam
Dexamethasone 10 mg / 12 jam
Pukul 15.00
STATUS PRESENT A/ P2A1 Post partus spontan preterm JTM + eklampsi antepartum +
Partial HELLP Syndrome
KU : tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD : 170/100 mmHg
P/
T : 36,5° C, HR : 76 x/menit, RR : 20x/menit
Inf RL + MgSO4 40% 15 cc gtt 28 tpm
Cefadroxil 500 mg/12 jam
Hasil Lab : bilirubin total 2,0 mg/dL ; bilirubin direk 0,5 mg/dL, bilirubin
PCT, B Complex / 8 jam
indirek 1,5 mg/dL
Dopamet 500 mg, nifedipine 10 mg / 8 jam
Dexamethasone 10 mg/12 jam
Pukul 18.00
Pasien dipindahkan ke bangsal
Pukul 20.00
STATUS PRESENT A/ P2A1 Post partus spontan preterm JTM + eklampsi antepartum +
Partial HELLP Syndrome
KU : tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD : 160/100 mmHg
T : 36,5° C, HR : 76 x/menit, RR : 20x/menit P/
Inf RL + MgSO4 40% 15 cc gtt 28 tpm
Cefadroxil 500 mg/12 jam
PCT, B Complex / 8 jam
Dopamet 500 mg, nifedipine 10 mg / 8 jam
Dexamethasone 10 mg/12 jam
Jumat, 10 Agustus 2018 Pukul 08.00
STATUS PRESENT A/ P2A1 Post partus spontan preterm JTM + eklampsi antepartum +
Partial HELLP Syndrome
KU : tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD : 150/90 mmHg
T : 36,5° C, HR : 78 x/menit, RR : 20x/menit P/
Inf RL + MgSO4 40% 15 cc gtt 28 tpm
Cefadroxil 500 mg/12 jam
PCT, B Complex / 8 jam
Dopamet 500 mg, nifedipine 10 mg / 8 jam
Dexamethasone 10 mg/12 jam
Jumat, 10 Agustus 2018 Pukul 10.00
STATUS PRESENT A/ G2P1A0 hamil 32 minggu dengan PPI + suspek PPT JTH
preskep
KU baik, Kesadaran Compos Mentis , TD 110/60 mmHg ,
Suhu 36,5oC , Nadi 88 x/menit , RR 25x /menit P/ Obs ttv, DJJ, His
Ivfd RL gtt XX
STATUS OBSTETRICUS
Cek lab Dl
PL : TFU ½ pusat-proc. Xyphoideus (23 cm) memanjang, puki, Nifedipin 4 x 10 mg tab po
preskep, 4/5, his 2 x /10’/15”, DJJ 128 x/menit, TBJ 1705 Dexametason 2 x 6 mg ( 2 hari)
Bed rest total
R/ USG
VT : tidak dilakukan Perawatan di bangsal
Ny. LA/18 tahun
Rabu, 08 Agustus 2018 pukul 7.05
STATUS PRESENT A/ G1P0A0 hamil 40-41 minggu Inpartu Kala I Fase Laten
dengan PEB JTH preskep
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 150/90, HR : 80x/menit,
RR : 20x/menit, T : 36,9 P/
• Observasi TTV, DJJ
STATUS OBSTETRICUS • Cek lab DL, CT, BT, GDS, urinalisis
• IVFD RL gtt 10tpm
PL : TFU 34 cm, puki, preskep, 4/5, • R/IVFD RL + oxytocin 5 IU gtt 10tpm
his 2/10”20”, DJJ 140x/menit • R/ Persalinan Pervaginam
Pemeriksaan Lab:
creatinin: 0,48 GDS: 76, CT: 8, BT: 2, UR warna: kuning,
kejernihan: jernih, BJ: 1,020 ,Ph: 6, leukosit: negatif,
nitrit:negatif, protein: negatif, glukosa: negatif.
pukul 16.00 WIB
STATUS PRESENT A/ G1P1A0 hamil 40-41 minggu Inpartu Kala II dengan PER
JTH preskep
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 160/100, HR : 86x/menit,
RR : 20x/menit, T : 36,8 P/
• Observasi TTV, DJJ
STATUS OBSTETRICUS • IVFD RL + MgSO4 40% 15cc gtt 28tpm
• IVFD RL + oxytocin 5 IU gtt 10tpm
PL : TFU 32 cm, puki, preskep, 1/5, • Pengosongan Kandung Kemih
his 3/10”45”, DJJ 135x/menit • Pimpin Persalinan
A/ P1A0 Post Partum peraginam dengan ekstraksi vakum a/i PEB + Insersi IUD
P/
• Observasi TTV
• IVFD RL + MgSO4 40% 15cc gtt 28 tpm
• Amoksisilin 3x 500mg, PO
• Paracetamol 3x 500mg, PO
• Vitamin B complex 3x1, PO (vitamin B1 2mg, Vitamin B2 2mg, Vitamin B6 2mg, Nicotnamide 20mg, Ca pantothenate 10mg)
• Pasien Pindah Ke Bangsal, Bayi di rawat gabung
Ny. NMD/17 tahun
Rabu, 08 Agustus 2018 pukul 19.00
STATUS PRESENT Patologi Anatomi (01/08/2018) Cairan Pleura
Positif, adenocarcinoma
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 110/80, HR : 78x/menit,
RR : 20x/menit, T : 36,7
A/ Ca Ovarium Residif + Post WSD a/i Efusi Pleura
STATUS GINEKOLOGI
P/
PL : • Cek lab DL, cross match, CT,BT,UC, Elektrolit
• Abdomen cembung, lunak, simetris, bekas operasi (+) • IVFD RL 20tpm
• massa (+), nyeri tekan (-) • R/Laparatomi tanggal 10 oktober 2018
• BU (+)
STATUS PRESENT
A/ Ca Ovarium Residif + Post Pungsi a/i Efusi Pleura
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 120/70, HR : 85x/menit,
RR : 20x/menit, T : 36,7 P/
• Cek DL, AST, ALT
Pemeriksaan Lab (9/8/2018): • IVFD RL 20tpm
LDH : 697 IU/L • Ceftriaxone 2x1gr, IV
• Curcuma 3x 200mg, PO
USG: • HP Pro 3x7,5mg , PO
Residif cystadenocarcinoma ovarii sinistra
Efusi pleura dextra & asites
Tak tampak kelainan di hepar, vesica fellea, pancreas,
lien, kedua ren, dan uterus
Sabtu, 11 Agustus 2018 pukul 7.00
STATUS PRESENT
A/ Ca Ovarium Residif + Post WSD a/i Efusi Pleura
KU : baik, Kesadaran : CM, TD : 110/80, HR : 87x/menit,
RR:16x/menit, T : 36,8 P/
• IVFD RL 20tpm
Pemeriksaan Lab: • Ceftriaxone 2x1gr
SGOT:56, SGPT:39, Hb:117, leukosit:15.420, eritrosit:43, • Curcuma 3x 200mg
ht:37, trombosit: 540.000, MCV,:85, MCH:27, MCHC:32, • HP Pro 3x7,5mg
hitung jenis basofil:0, eosinofil:1, batang:0, segmen:74, • R/ Kemoterapi kamis (16/08/2018)
limfosit:16, monosit:9, LED:48
STATUS PRESENT A/ G2P1A0 hamil 32 minggu dengan PPI + suspek PPT JTH preskep
S/ os masih mengeluhkan perut mulas dan menjalar hingga P/ obs ttv, DJJ, His
ke pinggang dan gerakan janin masih dirasakan. Ivfd RL gtt XX
Cek lab DL
ku: baik N: 82x/ menit RR: 22x/menit Nifedipin 4 x 10 mg tab po
T: 36,5 TD: 110/70 Dexametason 2 x 6 mg
Bed rest total
STATUS OBSTETRICUS
PL : TFU ½ pusat-proc. Xyphoideus (23 cm) memanjang, puki,
preskep, 4/5, his 2 x /10’/15”, DJJ 135x/menit, TBJ 1705
VT : tidak dilakukan
Ny. C/ 28 tahun
Kamis, 9 Agustus 2018
09.00 wib
Status present
0/ TD: 120/70 T: 36,6 0 c
N: 80xmenit RR: 22xmenit
Status obstetri
PL : TFU ½ pusat-proc. Xyphoideus (23 cm) memanjang, puki,
preskep, 4/5, his 2 x /10’/15”, DJJ 134x/menit, TBJ 1705
Ny. H/31 tahun
Rabu, 8 Agustus 2018 pukul 20:00
STATUS PRESENT A/ G3P2A0 hamil 37 minggu inpartu kala I fase laten
dengan KPD 12 jam JTH preskep
KU : baik, kesadaran : CM, TD : 120/70, HR : 80x/menit,
RR : 20x/menit, T : 36,5 P/
• Observasi TTV, DJJ, his
STATUS OBSTETRICUS • IVFD RL 20 tpm
• Cek Lab DL
PL : TFU 3jbpx (30 cm), memanjang, puka, preskep, 4/5, • Inj ampicilin 4 x 1 gr IV
His 2x/ 10’/ 20”, DJJ 128x/menit • R/ partus pervaginam
Pukul 02.00
Manajemen Aktif Kala III
•Oksitosin 10 IU IM
• Masasse uterus
•Peregangan tali pusat
•Plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledon, berat
450gr, panjang tali pusat 50cm,
•Perineum utuh
• Perdarahan ± 150cc.
Pukul 02.10
Pengawasan aktif kala IV
•Perdarahan aktif (-)
•Kontraksi (+)
Kamis, 9 Agustus 2018 pukul 02.25
Pukul 15.00
Ibu dan bayi pulang dalam keadaan sehat
status present
KU : baik, kesadaran : CM, TD : 120/80, HR : 85x/menit, RR
: 20x/menit, T : 36,7
Ny. SM/26 tahun
Jumat, 10 Agustus 2018 pukul 03:30
STATUS PRESENT A/ G1P0A0 hamil 38 minggu inpartu kala I fase aktif dengan
KPD 1 hari JTH preskep
KU : baik, kesadaran : CM, TD : 120/70, HR : 80x/menit,
RR : 25x/menit, T : 36,7 P/
• Observasi TTV, DJJ, his
STATUS OBSTETRICUS • IVFD RL 20 tpm
• Cek Lab DL
PL : TFU 3jbpx (34 cm), memanjang, puka, preskep, 3/5, • O2 5 Lpm
His 3x/ 10’/ 20”, DJJ 149x/menit • R/ patus pervaginam
Pukul 09.45
Manajemen Aktif Kala III
•Oksitosin 10 IU IM
• Masasse uterus
•Peregangan tali pusat
•Plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledon, berat
500g, panjang tali pusat 50cm,
•Ruptur perineum grade II, hecting Episiotomi
• Perdarahan 100cc.
Pukul 09.55
Pengawasan aktif kala IV
•Perdarahan aktif (-)
•Kontraksi (+)
Jumat, 10 Agustus 2018 pukul 10.10
Pukul 17.00
Ibu dan bayi pulang dalam keadaan sehat
status present
KU : baik, kesadaran : CM, TD : 120/70, HR : 80x/menit, RR
: 20x/menit, T : 36,7
NY. S/ 39 tahun
Jumat, 10 Agustus 2018 Pukul 03.30
STATUS PRESENT A/ G4P2A1 hamil 35 minggu belum inpartu dengan PPHD NYHA IV +
decompensasio cordis + riw. SC 2x JTH Preskep
KU : tampak sakit berat kesadaran CM, TD : 170/100 mmHg
T : 36,5° C, HR : 106 x/menit, RR : 30 x/menit P/
Obs TTV, DJJ, his
STATUS OBSTETRICUS O210 L/m
IVFD RL gt 20 tpm
PL TFU 4 jbpx (30 cm), memanjang, puki, presentasi kepala, penurunan 5/5 Cek lab, DL, SGOT, SGPT
his (-), DJJ 170 x/menit, TBJ : 2790 Ureum, Kreatinin, Na, K
Inj furosemide
VT : Portio lunak, eff 0%, Ø kuncup, HI, ketuban dan penunjuk belum dapat Inj dexamethasone 1 x 12 mg IV
dinilai. R/ Terminasi perabdominan
Persiapan operasi :
Inspekulo : tidak dilakukan
-Crossmatch
Pemeriksaan DL : - Inj ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Pukul 09.40
P/ Operasi SC dimulaai
• Didapatkan uterus sesuai kehamilan aterm
• Bayi dilahirkan dengan melahirkan kepala
• Lahir neonatus hidup, JK : Pr, BBL : 1900 gr, PB : 43 cm, cacat (-), anus (+), A/S
2/3
• Plasenta lahir lengkap
• Dilakukan tubektomi pada kedua tuba
STATUS PRESENT A/ P3A1 Post SSTP a/i PPHD NYHA IV + Respiratory Failure
STATUS PRESENT A/ P3A1 Post SSTP a/i PPHD NYHA IV + Respiratory Failure
STATUS PRESENT A/ G4P2A1 hamil 35 minggu belum inpartu dengan PPHD NYHA IV +
decompensasio cordis + riw. SC 2x JTH Preskep
KU : tampak sakit berat kesadaran CM, TD : 170/100 mmHg
T : 36,5° C, HR : 106 x/menit, RR : 30 x/menit P/
Obs TTV, DJJ, his
STATUS OBSTETRICUS O210 L/m
IVFD RL gt 20 tpm
PL TFU 4 jbpx (30 cm), memanjang, puki, presentasi kepala, penurunan 5/5 Cek lab, DL, SGOT, SGPT
his (-), DJJ 170 x/menit, TBJ : 2790 Ureum, Kreatinin, Na, K
Inj furosemide
VT : Portio lunak, eff 0%, Ø kuncup, HI, ketuban dan penunjuk belum dapat Inj dexamethasone 1 x 12 mg IV
dinilai. R/ Terminasi perabdominan
Persiapan operasi :
Inspekulo : tidak dilakukan
-Crossmatch
Pemeriksaan DL : - Inj ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Pukul 09.40
P/ Operasi SC dimulaai
• Didapatkan uterus sesuai kehamilan aterm
• Bayi dilahirkan dengan melahirkan kepala
• Lahir neonatus hidup, JK : Pr, BBL : 1900 gr, PB : 43 cm
• Plasenta lahir lengkap
• Dilakukan tubektomi pada kedua tuba
STATUS PRESENT A/ P3A1 Post SSTP a/i PPHD NYHA IV + Respiratory Failure
STATUS PRESENT A/ P3A1 Post SSTP a/i PPHD NYHA IV + Respiratory Failure
STATUS PRESENT A/ G5P2A2 hamil 34 minggu belum inpartu dengan PEB + Partial HELLP
Syndrome JTH preskep
STATUS PRESENT A/ G5P2A2 hamil 34 minggu belum inpartu dengan PEB + Partial HELLP
Syndrome JTH preskep
R/ Hemodialisa
Ny. LT/ 37 tahun
Kamis, 9 / 08/ 2018 pukul 22.55
Status present A/ G2P1A0 hamil 37 minggu inpartu kala I fase aktif,
KU baik , Kesadaran CM , TD 120/80 mmHg , Suhu JTH Preskep dengan riwayat SC 1x (3,5 tahun yang
36,7oC , HR 72 x/menit , RR 20 x/menit lalu) + KPD < 24 jam
Status obstetri P/
PL : TFU = 32 cm, janin letak memanjang, presentasi Observasi TTV, DJJ, His, kemajuan persalinan
kepala, puka, penurunan 4/5, HIS 2x/10’’/30’’, DJJ = Ampicilin 1 gr/ 6 jam
140 x/ menit, TBJ = 3255 gram R/ persalinan pervaginam
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb :10,7 g/dL
Leukosit : 9100/ul
HT : 30%
Jumat, 10 Agustus 2018 pukul 13.30
STATUS PRESENT A/ G3P2A0 hamil 36 minggu belum inpartu dengan KPD 31
jam JTH presbo
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 120/80, HR : 80x/menit,
RR : 16x/menit, T : 36,2 P/
• Observasi TTV, DJJ, tanda inpartu
STATUS OBSTETRICUS • R/ rawat jalan, bila belum inpartu
INSPEKULO:
Portio lividae, OUE tertutup, fluor (-), fluxus(-)
USG:
Hamil 36 minggu JTH presbo ketuban cukup plasenta
dianterior
Sabtu, 11 Agustus 2018 pukul 8.00
STATUS PRESENT A/ G3P2A0 hamil 36minggu inpartu Kala I fase aktif
dengan KPD 2 hari JTH presbo
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 120/80, HR : 82x/menit,
RR : 20x/menit, T : 36,1 P/
• Observasi TTV, DJJ, tanda inpartu
STATUS OBSTETRICUS • IVFD RL xxtpm
• Oksitosin drip 5IU
PL : TFU 3JBPX (32 cm), memanjang, puki, presbo,
penurunan 2/5, his (+) 2-3x/10’/35”, DJJ 138x/menit, TBJ
3225gr
VT:
Portio lunak,eff 50%, Pembukaan 4cm, Ketuban (+), hodge II,
terbawah bokong.
Sabtu, 11 Agustus 2018 pukul 12.00
STATUS PRESENT A/ G3P2A0 hamil 36minggu inpartu Kala I fase aktif
dengan KPD 2hari JTH presbo
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 120/80, HR : 82x/menit,
RR : 16x/menit, T : 36,1 P/
• Observasi TTV, DJJ, tanda inpartu
STATUS OBSTETRICUS • R/ Persalinan pervaginam
VT:
Portio lunak, eff 70 % , Pembukaan 6cm, Ketuban (+), Hodge
II-III, terbawah bokong.
Sabtu, 11 Agustus 2018 pukul 14.15
STATUS PRESENT A/ G3P2A0 hamil 36 minggu inpartu kala II dengan KPD 2
hari JTH presbo
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 110/80, HR : 80x/menit,
RR : 16x/menit, T : 36,2 P/
• Observasi TTV, DJJ, tanda inpartu
STATUS OBSTETRICUS • Persalinan pervaginam dengan ekstraksi parsial
• Melakukan episiotomi
PL : TFU 3jbpx (32cm) ,memanjang, puki, presbo, penurunan
1/5, his (+) 5x/10’/40”, DJJ 140x/menit ,TBJ 3255 gram
VT:
Portio tak teraba,eff 100%, Pembukaan lengkap, Ketuban (-),
hodge III (+), terbawah bokong.
Sabtu, 11 Agustus 2018 pukul 14.30
lahir neonatus cukup bulan secara pervaginam dengan A/ P4A0 post partum pervaginam ekstraksi partial dengan
ekstraksi parsial drip oksitosin
Jenis kelamin: laki-laki
Berat-badan :2700 gr
Panjang badan : 47 cm
A/S : 6/7
Anus (+)
Cacat (-)
Sabtu, 11 Agustus 2018 pukul 14.35
Manajemen aktif kala III
-Oksitosin 10 IU IM
-Massase uterus
-Peregangan tali pusat terkendali
VT : tidak dilakukan
USG : Janin preskep, djj (+), gerak (+), air ketuban cukup,
plasenta dicorpus anterolateral dextra menempati sebagian
ovarium, batas clearzone (+), tak tampak vakuol bridging
vessel, tak tampak plasenta akreta
Ny. A/34 tahun
Jumat, 10 Agustus 2018 pukul 12.00
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 110/70, HR : 82x/menit, RR : 20x/menit, T : 35,7
Jumat, 10 Agustus 2018 pukul 15.00
STATUS PRESENT Pasien pindah ke bangsal
STATUS OBSTETRICUS
VT : tidak dilakukan
Ny. A/34 tahun
Sabtu, 11 Agustus 2018 pukul 06.00
STATUS PRESENT A/ G3P2A0 hamil 24 minggu dengan riwayat SC 1x +
plasenta previa parsial + hipertensi gestasional
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 110/70, HR : 84x/menit,
RR : 16x/menit, T : 36 P/
• Observasi TTV, DJJ, perdarahan
STATUS OBSTETRICUS • Bed rest total
• kateter menetap
PL : TFU 29 cm, ballotement (+), 5/5, his (-), DJJ 136x/menit • IVFD RL + MgSO4 40% 6 gr
• Nifedipine 4 x 10 mg /PO
Inspekulo : portio lividae, oue tertutup, flour (-), flatus (+), • cefftriaxone 2x1 g IV
darah tidak aktif • Inj. Dexamethason 1 x 12 mg IV
VT : tidak dilakukan
Ny. A/34 tahun
Sabtu, 11 Agustus 2018 pukul 10.00
STATUS PRESENT A/ G3P2A0 hamil 24 minggu dengan riwayat SC 1x +
plasenta previa parsial + hipertensi gestasional
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 110/70, HR : 88x/menit,
RR : 20x/menit, T : 36,3 P/ pasien pulang dengan keadaan baik
STATUS OBSTETRICUS
VT : tidak dilakukan
Ny. W/45 tahun
Jumat , 10 Agustus 2018 pukul 12.00
STATUS PRESENT A/ G4P3A0 hamil 26 minggu belum inpartu dengan
Superimposed PE, JTH preskep
KU : Baik, Kesadaran : CM, TD : 145/90, HR : 82x/menit, RR :
20x/menit, T : 36 P/
• Observasi TTV, DJJ, tanda inpartu
STATUS OBSTETRICUS • Stabilisasi kehamilan
• IVFD RL + MgSO4 40% sesuai protokol
PL : TFU 22 cm, memanjang, ballotemet (+), puka, preskep, • Nifedipine 3 x 10 mg /PO
5/5, his (-), DJJ 148x/menit, TBJ: 1705
DJJ:
Pukul 15.00: 133 x/menit
Pukul 17.00: 150 x/menit
Pukul 19.00: 158 x/menit
Pukul 21.00: 148 x/menit
Pukul 23.00: 133 x/menit
DJJ:
Pukul 04.00: 136 x/menit
Pukul 05.00: 137 x/menit
Pukul 07.00: 137 x/menit
STATUS PRESENT A/ G3P2A0 hamil 35 minggu dengan HAP ec. PPT perdarahan aktif, bekas
SC 2x JTH Preskep
KU : tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD : 110/70 mmHg
T : 36,7° C, HR : 100 x/menit, RR : 24 x/menit, SPO2 : 96 x/menit P/
Obs TTV, DJJ, perdarahan
STATUS OBSTETRICUS IVFD RL gtt xv tpm
O2 5L/menit
PL TFU 4 jbpx (30 cm), memanjang, puka, presentasi kepala, penurunan 5/5 R/ Terminasi perabdominan
his (-), DJJ 136 x/menit, TBJ : 2790 Persiapan tindakan
USG :
UG 35 W
DJJ (+)
Tampak plasenta akreta
Hasil Lab :
Hb : 10,9 g/dl ; Leukosit 13.400/µL ; Eritrosit 3,2 jt/µL ; Ht 29 % ; Trombosit
235.000/µL
Jum’at, 10 Agustus 2018 Pukul 14.45
Pasien dipindah ke instalasi bedah sentral
Pukul 15.00
P/ Operasi SC dimulaai
• Didapatkan perlengketan antara otot-fascia, peritoneum, omentum dengan
corpus uteri
• Dilakukan adheolisis
• Bayi dilahirkan dengan ekstraksi kaki
• Lahir neonatus hidup, JK : Pr, BBL : 2000 gr, PB : 47 cm, A/S 7/8
• Plasenta lahir lengkap
• Didapatkan perdarahan aktif, atoni uteri dilakukan histerektomi
supracervical
KU : tampak sakit sedang, Kesadaran CM ; TD : 120/70 mmHg ; T : 36,7; RR : 20 A/ P3A0 Post SC + HT Supraservical a/i PPT + atonia uteri hari III
x/m enit ; HR : 86/menit
P/
Cefriaxone 1 gr/12 jam
Kalnex 500 mg/8 jam IV
Ketorolac 30 mg/8 jam IV
Senin, 13 Agustus 2018 Pukul 10.00
PL : P/
• Abdomen cembung, lemas, simetris, bekas operasi (-) • IVFD RL gtt 20tpm
• Nyeri tekan (-), massa (-), TCB (-), FUT 1 jari di atas • Kalnex 3x500mg, IV
simfisis • R/ Tranfus PRC (sd hb ≥ 10g/dl)
• BU (+) • R/ USG konfirmasi
Inspekulo:
Tidak terdapat massa pada portio, OUE tertutup, fluor(-),
fluxus(+), darah tidak aktif
STATUS PRESENT
P/
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 120/90, HR : 89x/menit, • IVFD RL gtt 20tpm
RR : 18x/menit, T : 36,9 • Kalnex 3x500mg, IV
• Ca glukonas 2x1gr, IV
A/ PUA e.c. Susp mioma uteri + anemia berat • Transfusi ke-2, PRC, 1 kolf
• R/ cek ulang Hb
• R/ USG konfirmasi
Senin, 13 Agustus 2018 pukul 7.00
STATUS PRESENT USG:
Hiperplasia endometrium
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 110/70, HR : 84x/menit,
RR : 19x/menit, T : 36,8 A/ PUA e.c. Susp mioma uteri + anemia berat
Pemeriksaan Lab: P/
Hb: 9,1 g/dl • Perbaikan KU
• IVFD RL gtt 20tpm
HASIL LABORATORIUM
Belum keluar
Senin, 13 Agustus 2018 pukul 06.00
STATUS PRESENT A/ ca ovarium + asites masif + efusi pleura bilateral
P/
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 110/70, HR : 88x/menit, • IVFD RL xxtpm
RR : 36x/menit, T : 36,2 • R/ consul paru untuk pemasangan WSD (sitologi)
• Pct 3x500mg tab po
STATUS GINEKOLOGI • Cefadroxil 2x 500mg tab po
• Pemasangan pungsi asites
PL : abdomen cembung, tegang, simetris, nyeri tekan (-),
masa sulit dinilai, FUT sulit dinilai
HASIL LABORATORIUM
Belum keluar
Ny. RK/30 th
Minggu, 12 Agustus 2018 pukul 15.30 WIB
STATUS PRESENT A/ G1P0A0 hamil 36 minggu inpartu kala 1 fase aktif
dengan KPD 7 jam dan PEB
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 180/100, HR : 82x/menit,
RR : 20x/menit, T : 37,0 P/
• Observasi TTV, kemajuan persalinan, his, djj
STATUS OBSTETRICUS • Pemasangan kateter
• IVFD RL gtt XX
PL : TFU 32 cm, his(+) 4x/10’/40”, memanjang puki, preskep, • MgSO4 40% 6 gr drip IV
penurunan 4/5, DJJ 157 x/menit, • MgS04 40% 4 gr IV
• O2 nasal kanul 3 liter
VT : portio lunak, pembukaan 4 cm, HII, Ketuban (+), bagian R/ persalinan pervaginam
terbawah kepala
Minggu, 12 Agustus 2018 pukul 19.30 WIB
STATUS PRESENT A/ G1P0A0 hamil 36 minggu inpartu kala 1 fase aktif
dengan KPD 11 jam dan PEB
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 160/80, HR : 84x/menit,
RR : 22x/menit, T : 37,1 P/
• Observasi TTV, kemajuan persalinan, his, djj
STATUS OBSTETRICUS • Pemasangan kateter
• IVFD RL gtt XX
PL : TFU 32 cm, his(+) 4x/10’/40”, memanjang puki, preskep, • MgSO4 40% 6 gr drip IV
penurunan 3/5, DJJ 161 x/menit • O2 nasal kanul 3 liter
R/ persalinan pervaginam
VT : portio lunak, pembukaan 6 cm, HIII, Ketuban (+), bagian
terbawah kepala
Senin, 13 Agustus 2018 pukul 03.30 WIB
STATUS PRESENT A/ G1P0A0 hamil 36-37 minggu inpartu kala 1 fase aktif
dengan KPD 19 jam dan PEB
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 160/95, HR : 80x/menit,
RR : 22x/menit, T : 36,8 P/
• Observasi TTV, kemajuan persalinan, his, djj
STATUS OBSTETRICUS • Pemasangan kateter
• IVFD RL gtt XX
PL : TFU 32 cm, his(+) 5x/10’/45”, memanjang puki, preskep, • MgSO4 40% 6 gr drip IV
penurunan 3/5, DJJ 162 x/menit • O2 nasal kanul 3 liter
R/ persalinan pervaginam dengan ekstraksi vacum
VT : portio lunak, pembukaan 7 cm, HIII, Ketuban (+), bagian
terbawah kepala
Senin, 13 Agustus 2018 pukul 07.00 WIB
STATUS PRESENT A/ G1P0A0 hamil 36-37 minggu inpartu kala 1 fase aktif
dengan KPD 23 jam dan PEB
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 160/90, HR : 82x/menit,
RR : 20x/menit, T : 36,8 P/
• Observasi TTV, kemajuan persalinan, his, djj
STATUS OBSTETRICUS • Pemasangan kateter
• IVFD RL gtt XX
PL : TFU 32 cm, his(+) 5x/10’/45”, memanjang puki, preskep, • MgSO4 40% 6 gr drip IV
penurunan 2/5, DJJ 159 x/menit • O2 nasal kanul 3 liter
R/ persalinan pervaginam dengan ekstraksi vacum
VT : portio tidak teraba, pembukaan 9 cm, HIII, Ketuban (+),
bagian terbawah kepala
Senin, 13 Agustus 2018
Pukul 08.00 KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 165/90, HR : 82x/menit, RR : 22x/menit, T : 37,0
STATUS OBSTETRICUS
PL : TFU 32 cm, his(+) 4-5x/10’/45”, memanjang puki, preskep, penurunan 2/5, DJJ 155 x/menit
VT : portio tidak teraba, pembukaan lengkap, eff. 100%, ketuban (-), terbawah kepala, HIII+, penunjuk
uuk depan
P/ Pimpin Persalinan
Pukul 08.30 Lahir neonatus pervaginam BBL : 2700 gr, PB : 48 cm, cacat (-), anus (+), A/S 7/9
STATUS OBSTETRICUS
PL : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi (+) baik, perdarahan aktif (-)
A/ P1A0 post partum pervaginam dengan ekstraksi vacum a/i PEB dan KPD 23 jam
P/
• Obs TTV, kontraksi uterus dan perdarahan
• IVFD RL
• Pemasangan kateter
• MgSO4 40% 6gr drip IV/6 jam selama 24 jam
• Cefadroxil 2 x 500 mg tab PO
• Paracetamol 3 x 500 mg tab PO
R/ pindah ke bangsal
Ny. DA/21 tahun
Minggu, 12 Agustus 2018 pukul 18.00
STATUS PRESENT A/G1P0A0 hamil 35 minggu belum inpartu dengan PEB+
DM tak terkontrol JTH Preskep
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 140/90, HR : 92x/menit,
RR : 24x/menit, T : 36,1 P/
• Stabilisasi 1-3jam
STATUS OBSTETRI • Observasi TTV, DJJ, dan tanda inpartu
• IVFD RL XX tpm + MgSO4 40% 6gr (10cc)
PL : TFU 3jbpx, memanjang, puki, presentasi kepala, • MgSO4 40% 4gr (10cc)
penurunan 5/5, his(-) DJJ 136x/menit • Cek Lab DL
• Nifedipin 3 x 10mg tab
VT : Portio Lunak, Pembukaan 0cm, ketuban belum dapat • Pemasangan kateter
dinilai, penunjuk belum dapat dinilai, bagian terbawah • R/USG
kepala • R/Konsul IPD
Senin, 13 Agustus 2018 pukul 16.00
STATUS PRESENT A/G1P0A0 hamil 35 minggu belum inpartu dengan PEB+
DM tak terkontrol JTH Preskep
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 130/90, HR : 91x/menit,
RR : 20x/menit, T : 36,1 P/
• Stabilisasi 1-3jam
STATUS OBSTETRI • Observasi TTV, DJJ, dan tanda inpartu
PL : TFU 3jbpx, memanjang, puki, presentasi kepala, • IVFD RL XX tpm + MgSO4 40% 6gr (10cc)
penurunan 5/5, his(-), DJJ 136x/menit • MgSO4 40% 4gr (10cc)
VT : Portio Lunak, Pembukaan 0cm, ketuban belum dapat • Cek Lab DL
dinilai, penunjuk belum dapat dinilai, bagian terbawah • Nifedipin 3 x 10mg tab
kepala. • Pemasangan kateter
USG : Hamil 35 minggu JTH preskep, TBJ 2350gram
HASIL LABORATORIUM
GDS: 210 mg/dL Protein : 30mg/dL
Ureum : 27 Glukose : 500mg/dL
Creatinin :0,42 Keton : 25 mg/dL
LDH : 339
Hasil Konsul IPD
Insulin 3 X 6IU IM, Cek GDS setiap hari
Ny. DA/21 tahun
Minggu, 12 Agustus 2018 pukul 18.00
STATUS PRESENT A/G1P0A0 hamil 35 minggu belum inpartu dengan PEB+
DM tak terkontrol JTH Preskep
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 140/90, HR : 92x/menit,
RR : 24x/menit, T : 36,1 P/
• Stabilisasi 1-3jam
STATUS OBSTETRI • Observasi TTV, DJJ, dan tanda inpartu
• IVFD RL XX tpm + MgSO4 40% 6gr (10cc)
PL : TFU 3jbpx, memanjang, puki, presentasi kepala, • MgSO4 40% 4gr (10cc)
penurunan 5/5, his(-) DJJ 136x/menit • Cek Lab DL
• Nifedipin 3 x 10mg tab
VT : Portio Lunak, Pembukaan 0cm, ketuban belum dapat • Pemasangan kateter
dinilai, penunjuk belum dapat dinilai, bagian terbawah • R/USG
kepala • R/Konsul IPD
Senin, 13 Agustus 2018 pukul 16.00
STATUS PRESENT A/G1P0A0 hamil 35 minggu belum inpartu dengan PEB+
DM tak terkontrol JTH Preskep
KU : sedang, Kesadaran : CM, TD : 130/90, HR : 91x/menit,
RR : 20x/menit, T : 36,1 P/
• Stabilisasi 1-3jam
STATUS OBSTETRI • Observasi TTV, DJJ, dan tanda inpartu
PL : TFU 3jbpx, memanjang, puki, presentasi kepala, • IVFD RL XX tpm + MgSO4 40% 6gr (10cc)
penurunan 5/5, his(-), DJJ 136x/menit • MgSO4 40% 4gr (10cc)
VT : Portio Lunak, Pembukaan 0cm, ketuban belum dapat • Cek Lab DL
dinilai, penunjuk belum dapat dinilai, bagian terbawah • Nifedipin 3 x 10mg tab
kepala. • Pemasangan kateter
USG : Hamil 35 minggu JTH preskep, TBJ 2350gram
HASIL LABORATORIUM
GDS: 210 mg/dL Protein : 30mg/dL
Ureum : 27 Glukose : 500mg/dL
Creatinin :0,42 Keton : 25 mg/dL
LDH : 339
Hasil Konsul IPD
Insulin 3 X 6IU IM, Cek GDS setiap hari
Ny. M/ 55 tahun
Sabtu, 12 Agustus 2018 pukul 20.30
S/ pasien mengeluhkan badan lemah dan nyeri pada perut A/ Ca Cerviks stadium II post radiasi + anemia
bawah
P/
Status present IVFD RL XX tpm
KU : tampak sakit berat Cek Lab
Kesadaran : compos mentis Transfusi PRC 2 kantong
TD : 100/60; HR : 70x/ menit; RR : 28 x/mnt; T ; 36 C Rawat bangsal
Mata : konjungtiva anemis (+)
Abdomen : tampak datar, simetris, BU (+), datar, nyeri tekan (+)
suprasimpisis, massa (-)
Laboratorium
Hb : 7,7 g/dl
Trombosit : 423.000 /mikroliter
Leukosit : 7300/microliter
Creatinin : 0.38 mg/dl
SGOT : 15
SGPT : 8
Ureum : 10 mg/dl
Minggu, 13 Agustus 2018 pukul 06.00
S/ os mengeluhkan batuk A/ Ca Cerviks stadium II post radiasi + anemia
STATUS PRESENT A/ G1P0A0 hamil 38 minggu inpartu kala I fase aktif dengan PEB
JTH preskep
KU sedang, Kesadaran Compos Mentis , TD 140/90mmHg ,
Suhu 36,5oC , Nadi 76x/menit , RR 20 x/menit P/
Stabilisasi 1-3 jam
Observasi TTV, DJJ, His
STATUS OBSTETRICUS IVFD RL 20 tpm
PL : TFU 3jbpx (32 cm), memanjang, puki, preskep, 4/5, his Cateter menetap
3x/10’/35”, DJJ 150x/menit, TBJ 3100 cek lab DL, UL
Nifedipin 3 x 10 mg tab PO
Inspekulo : tidak dilakukan R/ partus pervaginam
STATUS PRESENT A/ G1P0A0 hamil 38 minggu inpartu kala I fase aktif dengan PEB
JTH preskep
KU : baik, kesadaran : CM, TD : 140/90, HR : 86x/menit, RR :
20x/menit, T : 36,7
P/
STATUS OBSTETRICUS observasi ttv, DJJ, His
PL : TFU 3jbpx (32 cm), memanjang, puki, preskep, 2/5, his IVFD RL 20 tpm + MgSO4 40% 15cc
3x/10’/35”, DJJ 140x/menit, TBJ 3100 dan bolus MgSO4 10 cc
Cateter menetap
Inspekulo : tidak dilakukan Dilakukan amniotomi
Pukul 13.05
Manajemen Aktif Kala III
•Oksitosin 10 IU IM
• Masasse uterus
•Peregangan tali pusat
•Plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledon, berat
500g, panjang tali pusat 50cm,
•Ruptur perineum grade II, hecting Episiotomi
• Perdarahan 100cc.
Pukul 13.15
Pengawasan aktif kala IV
•Perdarahan aktif (-)
•Kontraksi (+)
Senin, 13 Agustus 2018 pukul 14.00
Pukul 15.00
STATUS PRESENT A/ P1A0 post ekstraksi vacum a.i PEB