REKAM MEDIS DAN

PENCATATAN
KESEHATAN
Oleh ;
Rahmania
Pengertian Rekam Medis
 Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis
maupun terekam tentang identitas
,anamnesa,penentuan fisik , laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik
yang dirawat inap , rawat jalan maupun di
pelayanan gawat darurat
 Permenkes 269 tahun 2008, Rekam Medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien
Pengertian Rekam Medis (2)
 Huffman EK, 1992
Rekaman atau catatan mengenai siapa, apa,
mengapa, bilamana, dan bagaimana
pelayanan yang diberikan kepada pasien
selama masa perawatan yang memuat
pengetahuan mengenai pasien dan
pelayanan yang diperolehnya serta memuat
informasi yang cukup untuk mengidentifikasi
pasien, membenarkan diagnosis dan
pengobatan serta merekam hasilnya
Kegiatan Rekam Medis
1. Pencatatan: Meliputi identitas, anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosis, pemeriksaan
penunjang, terapi dan tindakan medis yang
dilakukan di tempat pelayanan kesehatan.
2. Pengelolaan berkas atau penyimpanan:
Pengelolaan rekam medis agar isinya lengkap,
mudah dimengerti, mudah disimpan, dan mudah
diambil kembali jika diperlukan.
3. Pengelolaan data : Kegiatan mengumpulkan data,
menghitung dan menganalisis data-data dari
kegiatan maupun data-data medis dan non medis
yang ada direkam medis sehingga dapat menjadi
suatu laporan atau informasi yang dibutuhkan
Tujuan Rekam Medis
 untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan .
 Kegunaan Rekam Medis antara lain:
1. Aspek Administrasi
2. Aspek medis
3. Aspek Hukum
4. Aspek pendidikan
5. Aspek Keuangan
6. Aspek dokumentasi
7. Aspek Penelitian
8. Aspek Hukum
 Arti dan fungsi rekam medis
Himpunan Permenkes
Formal catatan 585/1989
(bentuk) mengenai UU No. 29/2004
Riwayat Praktik Kedokteran
Pasien
Arti penyakit dan
• Riwayat
Id Pasien
Material • pengobatan
Catatan Produk Informed
Hasil Rekam penyakit hubung
komu
(isi) Consent
medis • Hasil- an
nikas hasil dokter
i pemeriks
–
aan
Dokter Fungsi•Administration
penunjan
pasien
•Legal g
•Financial Sebagai KUHAP
Permenkes
•Research alat pasal 184
268/2008
•Education bukti ayat (1) a
UU No. 29/2004
Praktik •Documentationsah
Kedokteran
Landasan Hukum Rekam
Medis
 Undang-undang Kesehatan nomor: 36 Tahun 2009
 Undang-undang nomor: 7 tahun 1971
 Peraturan pemerintah nomor: 10 tahun 1966
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor:
1673/MENKESPER/XII/2005
 Keputusan Menteri Kesehatan nomor: 034/birhub/1972
 Keputusan Menteri Kesehatan nomor: 134/1978
 Keputusan Menteri Kesehatan nomor:
269/Menkes/Per/III/2008
 Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik nomor:
78/YanMed/RS.Umum.Dik/I/1991
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor:
167/MENKES/PER/XII/2005
 Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik nomor:
78/YanMed/RS.Umum.Dik/YNU/I/1991
Sistem Pencatatan Rekam
Medis
Rekam medis mulai diisi saat seorang
pasien atau klien datang ke fasilitas
kesehatan meminta bantuan untuk
memecahkan masalah kesehatannya.
Informasi identitas

 Patient Record
 Anamnesis
 Physical diagnosis
 Laboratory examination dan atau pemeriksaan
lain
Sistem Informasi Kesehatan
Semua data dari rekam medis akan diproses
menjadi informasi yang nantinya diguankan untuk
penyusunan kegiatan atau program dan penelitian.
Terdapat 2 jenis pengumpulan data
Individual Based berasal dari kartu atau status
rekam medis yang direkapitulasi. Hasil rekapitulasi
ini dapat digunakan untuk kepentingan institusi dan
juga untuk kepentingan masyarakat.
Community Based berasal dari hasil surveillance
atau studi yang dilakukan di masyarakat. Hasil –
hasil tersebut dapat digunakan untuk kepentingan
masyarakat dan juga kepentingan individu.
 Rekam Medis Informasi
Kesehatan
Rekam Medis di Puskesmas
Ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisa pada
tingkat puskesmas adalah :
Mengkompilasi data dari Puskesmas baik dalam
gedung maupun luar gedung
Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan
kepada masyarakat yang dibedakan atas dalam wilayah
dan luar wilayah
Menyusun kartu index Penyakit

Menyusun sensus harian untuk mengolah data

kesakitan
Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan
menggunakan data denominator, dll.
Semua register dikompilasi menjadi laporan bulanan,
laporan bulanan sentinel dan laporan tahunan
Rekam Medis di Puskesmas
Pemanfaatan informasi yang berasal dari
Puskesmas dapat berupa
1. Cakupan Program misalnya Cakupan KIA , Gizi, Cakupan
Imunisasi dll
2. Gambaran kunjungan di Puskesmas
3. Gambaran 10 penyakit terbanyak berdasarkan umur
dan jenis kelamin, penyakit
menular dan penyakit tak menular ( Communicable
diseases , Non Communicable diseases )
4. Gambaran penyebab kematian berdasarkan umur,
penyakit menular dan penyakit tak menular
( Communicable diseases , Non Communicable diseases )
dll
Pengumpulan data dari
masyarakat
Pengumpulan data dari masyarakat dapat
memberikan informasi tentang :
1. Health determinants (sosioeconomi, lingkungan,
perilaku dan faktor genetic)
2. Masukan (inputs) untuk sistem kesehatan dan proses
yang berhubungan dengan penggunaan masukan seperti
: kebijakan, organisasi, infrastruktur kesehatan, fasilitas
dan peralatan, biaya, sumber daya manusia, pendanaan
kesehatan dan sistem informasi kesehatan sendiri.
3. Performance or outputs (keluaran) dari keberhasilan
atau kegagalan sistem kesehatan : seperti availability,
quality dan penggunaan informasi kesehatan serta
sarana kesehatan (utility).
Pengumpulan data dari
masyarakat
4. Health outcomes (mortality, morbidity, disability,
well-being, disease outbreaks and health status)
5. Health inequities in determinants, coverage and
use of services, and outcomes,including sex,
socioeconomic status, ethnic group and
geographical location.
Prinsip Penyelenggaraan Informasi
Kesehatan
1. Mencakup seluruh data yang terkait dengan
kesehatan yang berasal dari sektor kesehatan
ataupun dari berbagai sektor pembangunan lain.
2. Mendukung proses pengambilan keputusan di
berbagai jenjang adminsitrasi kesehatan.
3. Disediakan sesuai dengan kebutuhan informasi
untuk pengambilan keputusan.
4. Akurat, cepat dan tepat waktu dengan
mendayagunakan teknologi informasi dan
komunikasi
Prinsip Penyelenggaraan Informasi
Kesehatan
5. Pengelolaan informasi kesehatan harus dapat
memadukan pengumpulan data melalui cara
rutin ( pencatatan , pelaporan) dan cara non rutin
( survai)
6. Akses terhadap informasi kesehatan harus
memperhatikan aspek kerahasiaan yang berlaku
di bidang kesehatan dan kedokteran .
Kesimpulan

 Sumber utama data dan informasi kesehatan adalah rekam

medis. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis
maupun terekam tentang identitas, anamnesa,penentuan fisik,
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat
 Data pasien dapat digunakan sebagai informasi untuk pasien
tersebut (Individu) dan informasi manajemen
 Kompilasi data individu dapat menggambarkan dan digunakan
sebagai informasi masyarakat
 Sistem Informasi kesehatan adalah upaya untuk mengumpulkan,
mengolah dan mengubahnya menjadi informasi yang digunakan
untuk penyusunan kebijakan, penyusunan program dan
penelitian.
TERIMA KASIH