JOURNAL READING

CLOPIDOGREL AND ASPIRIN IN ACUTE ISCHEMIC STROKE

AND HIGH-RISK TIA
S. CLAIBORNE JOHNSTON, M.D., PH.D., J. DONALD EASTON, M.D., MARY FARRANT, M.B.A., WILLIAM BARSAN, M.D.,ROBIN A.
CONWIT, M.D., JORDAN J. ELM, PH.D., ANTHONY S. KIM, M.D., ANNE S. LINDBLAD, PH.D.,
AND YUKO Y. PALESCH

PEMBIMBING
DR. RA NEILAN AMROISA, SP.S

ADINDA AYU LINTANG SURI

ANUGERAH INDAH SARI
NABILLA FATIMAH
SEKAR MENTARI
SITTI HAZRINA
VINCHA RAHMA LUQMAN
Your Date Here Your Footer Here 2
 PENDAHULUAN
Range risiko stroke iskemik setelah 90
hari kejadian iskemik minor atau
Transient Ischemic Attack (TIA) adalah
sekitar 3-15%. Pada beberapa
penelitian dikatakan bahwa
penggunaan aspirin dapat mengirangi
risiko stroke berulang sampai sekitar
20%.
Clopidogrel menghambat agregasi
platelet melalui jalur PY21 inhibitor,
adalah suatu mekanisme yang sinergis
dengan aspirin dalam hal agregasi
platelet. Kombinasi kedua obat
tersebut lebih efektif dibandingkan
penggunaan aspirin saja dalam
menurunkan resiko kejadian iskemik
pada pasien dengan sindrom coroner
akut.
3
 PENDAHULUAN
• Penelitian ini mengacu pada penelitian Point-Oriented Inhibition in New TIA and Minor
Ischemic Stroke (POINT) untuk mengevaluasi penggunaan clopidogrel-aspirin, dan
dibandingkan dengan pemakaian aspirin saja, pada populasi internasional pasien dengan
minor iskemik stroke atau TIA.

• Penelitian Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events

(CHANCE) menjelaskan bahwa risiko terjadinya stroke berulang lebih rendah 32% pada
pasien etnis Chinese setelah pemberian terapi kombinasi clopidogrel-aspirin dibandingkan
dengan yang hanya mendapatkan aspirin, dan juga tidak ada peningkatan risiko komplikasi
perdarahan.

• Populasi dengan etnis terbatas dan pola penanganan yang sama membuat hasil dari
penelitian ini tidak bisa digeneralisasikan, dan juga penggunaan clopidogrel dengan aspirin
bukan merupakan rekomendasi rutin dalam penanganan stroke.

4
METODE

• Pasien diambil secara acak dan dengan

plasebo terkontrol dari tanggal 28 Mei
2010 hingga 19 Desember 2017 pada 269
Desain lokasi di 10 negara di amerika utara,
eropa, australia dan selandia baru
Percobaan • Protokol penelitian telah disetujui komite
etik sesuai NEMJ.org
• Percobaan disponsori dan diawasi NINDS
METODE

Populasi percobaan
Populasi usia >18 tahun yang
Melakukan CT Scan dan MRI
diambil secara random dan Pasien dengan TIA minor
untuk menyingkirkan
telah mengalami >12jam dan stroke iskemik yang
perdarahan intrakranial atau
post akut stroke iskemik tidak dianggap kandidat
gejala neurologis atau
dengan skor NIHSS ≤3 atau untuk trombolisis atau
mendekati kontraindikasi
risiko tinggi TIA dengan skor terapi endovaskular
percobaan pengobatan
≥4 skor ABCD

Your Date Here Your Footer Here 6

 METODE
Tidak termasuk populasi
Merupakan kandidat
Gejala awal TIA Pasien trombolisis, terapi
Kontraindikasi
hanya kebas mendapatkan endovaskular atau
klorpidogrel atau
terisolasi, sulit terapi trombolitik endarterctomi,
aspirin dan
bicara terisolasi, apapun 1 mgg direncanakan terapi
menggunakan
pusing terisolasi sebelum antiplatetel(termauk suspek
OAINS >7hari
atau vertigo pemeriksaan AF/CVD yang membutuhkan
terapi trombolitik)
 METODE
Pasien secara acak perbandingan 1:1 untuk menerima
clorpidogrel+aspirin atau plasebo+aspirin.

Pasien pada kelompok yang menerima clopidogrel plus

aspirin diberi dosis loading 600 mg clopidogrel, diikuti oleh
75 mg per hari dari hari 2 s.d hari 90, dan dosis open-label
aspirin yang berkisar dari 50 mg sampai 325 mg per hari

Terapi Dilakukan followup selama 90 hari (windows periode

percobaan ±14hari)
METODE
Outcome

Primary outcome  risiko stroke iskemik, infark miokard, atau kematian akibat
penyebab vaskular iskemik (peristiwa iskemik utama).

Primary safety outcome  risiko pendarahan major, yang didefinisikan sebagai

pendarahan intrakranial simtomatik, perdarahan intraokular yang menyebabkan
kehilangan penglihatan, transfusi 2 atau lebih unit sel darah merah , rawat inap
atau perpanjangan dari rawat inap yang ada, atau kematian karena pendarahan.

Secondary safety outcome  stroke hemoragik, perdarahan intraserebral

simtomatik, perdarahan intrakranial simtomatik lainnya, perdarahan mayor selain
perdarahan intrakranial, perdarahan minor yang termasuk pendarahan intrakranial
asimptomatik, dan kematian karena sebab apa pun
 Analisis Statistik

Analisis berdasarkan intention-to-treat principle, menggunakan hasil dan data yang

didapatkan dari semua pasien yang telah menjalani pengacakan.

Dilakukan analisis sekunder, as-treated analysis dari primary outcome, mencakup

pasien yang telah menerima setidaknya satu dosis rejimen uji coba, dengan data
disensor 1 hari setelah penghentian obat uji coba secara permanen.

Dilakukan uji log-rank untuk membandingkan waktu dari pengacakan dengan

kejadian pertama dan Cox proportional hazards model untuk memperkirakan rasio
bahaya dan interval kepercayaan 95%.
 Analisis Statistik

Digunakan model Cox

bertingkat untuk melakukan
analisis sekunder dari efikasi
primer dan primary safety
Interaksi antara pengobatan
Nilai P untuk interaksi kurang outcomes dengan
dan subkelompok yang telah
dari 0,05 dianggap membandingkan efek
ditentukan dievaluasi dalam
mengindikasikan signifikansi pengobatan selama empat
model Cox
periode waktu: hari 0 hingga 7
dibandingkan hari 8 hingga 90
dan hari 0 hingga 30
dibandingkan hari 31 hingga 90
HASIL
Your Date Here Your Footer Here 18
Your Date Here Your Footer Here 19
DISKUSI

Setiap 1000 pasien yang mendapatkan terapi

kombinasi clopidogrel-aspirin selama 90 hari
dapat mencegah sekitar 15 kejadian iskemik
dan dapat menyebabkan 5 perdarahan mayor

20
20
CHANCE TRIAL

CHANCE trial dilakukan hanya pada pasien chinese, penelitian ini dapat memperluas target populasi

Pada penelitian ini didapatkan 0,3% pasien mengalami moderate-to-severe bleeding setelah
pemberian kombinasi antiplatelet dan aspirin.

Dalam penelitian CHANCE didapatkan kesimpulan bahwa dosis loading yang lebih kecil atau
penggunaan dengan waktu yang terbatas dalam pemakaian clopidogrel-aspirin dapat menurunkan
resiko hemoragik

21
TARDIS TRIAL

Penggunaan antiplatelet melebihi kombinasi

clopidogrel-aspirin dapat meningkatkan kejadian
perdarahan

Pada penelitian TARDIS didapatkan bahwa triple

kombinasi antiplatelet (clopidogrel-aspirin-
dipyridamole) tidak berefek terhadap insidensi
ataupun keparahan stroke namun malah
mempunyai risiko tinggi terjadinya perdarahan
22
KELEMAHAN PENELITIAN
Penelitian tidak menyertakan penderita stroke dengan kardioemboli dan
pasien dengan terapi tromobolisis/trombektomi

Jumlah pasien dengan simptom carotid atherosclerosis sedikit

Penelitian terhenti pada 29% responden sebelum waktu follow-up selesai

Penelitian menyertakan penderita TIA dengan skor ABCD yang rendah

Dosis variasi aspirin dengan analisis yang lemah

23
KESIMPULAN

Pada pasien yang berasal dari beragam Negara dengan minor stroke
iskemik atau risiko tinggi TIA yang mendapatkan terapi kombinasi
clopidogrel-aspirin mempunyai resiko lebih rendah pada kejadian stroke
iskemik, myocardial infarction ataupun kematian karena iskemik vascular,
namun mempunya risiko lebih tinggi pada kejadian hemoragik mayor
dibandingkan pasien yang mendapatkan terapi aspirin saja dalam masa
percobaan selama 90 hari

24
24
ANALISIS VIA & PICO
PROBLEM

• Resiko stroke iskemik terjadi 3-15% dalam 90 hari setelah terjadinya stroke iskemik
minor dan Transient Ischemic Attack (TIA)

• Pada penelitan di china, terapi kombinasi clopidogrel dan aspirin dapat

menurunkan angka kekambuhan stroke dalam 3 bulan pertama setelah mengalami
stroke iskemik minor dan TIA

• Penelitian ini untuk mencoba atau meneliti pada populasi internasional

INTERVENTION

Secara random, responden akan

dibagi menjadi 2 grup

Grup I  diberikan terapi

Grup II  diberikan
clopidogrel 600 mg pada
plasebo + aspirin (162
hari pertama, lalu 75mg
mg/hari selama 6 hari,
pada hari ke 2-90 + aspirin
diikuti dengan 81mg/hari)
(dosis 50 mg-325mg / hari)
COMPARISON

Penelitian ini membandingkan adanya

resiko kejadian iskemik mayor ( stroke
iskemik, infark miokard atau kematian
karna iskemik vaskular) dan resiko
perdarahan diantara dua grup yang
diberikan intervensi
OUTCOME

Pasien yang mendapatkan terapi kombinasi

clopidogrel + aspirin memiliki resiko rendah
terjadinya iskemik mayor, tetapi memiliki resiko
lebih tinggi untuk terjadinya perdarahan dari pada
grup yang hanya diberikan terapi dengan aspirin
saja
 VALIDITAS
Pasien diambil secara acak dan dengan plasebo terkontrol dari tanggal 28 Mei
2010 hingga 19 Desember 2017 pada 269 lokasi di 10 negara di amerika utara,
Desain eropa, australia dan selandia baru. Protokol penelitian telah disetujui komite
etik sesuai NEMJ.org. Percobaan disponsori dan diawasi NINDS.

Pemilihan database dilakukan melalui rekam medis berdasarkan

Pengumpulan
pasien yang sesuai dengan definisi dan tidak termasuk dalam
Sampel kriteria eksklusi

Populasi dan Populasi pada penelitian ini sebanyak 4881 pasien.

Sampel 2432 pasien mendapat terapi aspirin+clopidogrel.
2449 pasien mendapat terapi aspirin+plasebo.
 VALIDITAS

Apakah pertanyaan penelitian didefinisikan dengan jelas dan

spesifik? Ya

Apakah studi-studi yang dilibatkan dalam penelitian menggunakan

desain yang sesuai untuk menjawab pertanyaan yang diajukan? Ya

Apakah strategi pengumpulan sampel yang sesuai dinyatakan

dengan jelas? Ya

31
 IMPORTANCY

Penelitian ini penting bagi klinisi, institusi

maupun bagi pasien yang memiliki riwayat stroke
iskemik dan TIA untuk mendapatkan terapi yang
tepat dalam menurunkan risiko serangan iskemik
stroke berulang.
APPLICABILITY
Apakah hasil penelitian ini dapat di
terapkan di Rumah Sakit di Bandar
Lampung khususnya di RSUD Dr. H Abdul
Moeloek?

Penelitian ini dapat diterapkan di RSAM

karena tersedianya pelayanan kesehatan,
penunjang diagnostik, dan fasilitas
farmasi.
Your Date Here Your Footer Here 34