LAPORAN KASUS

SMF BEDAH
CKR

Oleh :
Wayan Swandedy
IDENTITAS

 Nama : Tn.I
 Jenis Kelamin : Laki- laki
 Umur : 39 tahun
 Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim no.22
 Pekerjaan : Petani
 Agama : Islam
 Suku Bangsa : Jawa
 Tanggal MRS : 01 September 2018
ANAMNESA

 Keluhan Utama

Kepala pusing

 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien datang diantar keluarganya ke IGD RSUD dr. Moh. Saleh
Probolinggo pada pukul 21.20 WIB dengan Ambulans dari puskesmas Sumber.
Heteroanamnesa, keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kecelakaan
lalu lintas motor vs motor sekitar pukul 18.30 WIB. Kronologi kejadian pasien
menabrak motor yang ada di depannya dan pada saat itu pasien tidak
mengunakan helm. Pasien terjatuh dengan posisi terselungkup. Pasien juga
sempat pingsan setelah kejadian. Saat di IGD dr. Moh. Saleh pasien mengeluh
nyeri pada leher, nyeri kepala dan telinga kanan. Pasien masih mengingat
kejadian sebelum kecelakaan. Di puskesmas pasien sempat muntah 1 kali.
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Tidak pernah jatuh dengan benturan dikepala seperti ini sebelumnya.
Riwayat Asma (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Penyakit Jantung (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Tidak ada yang sakit seperti pasien

 Riwayat Pengobatan
Sebelumnya di puskesmas pasien telah diberi infus dan oksigen

 Riwayat Alergi
Tidak ada alergi

 Riwayat Kebiasaan dan Sosial

Merokok (-), alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK
PRIMARY SURVEY
 Airway : Paten (pasien dapat berbicara), epitaksis (-)
 Breathing : Bentuk dada simetris, retraksi (-), gerak nafas tertinggal
(-), terdapat jejas berupa memar pada thorax dextra setinggi
Os Costa VIII, fremitus vokal paru kanan dan kiri simetris,
fremitus raba kanan dan kiri simetris, sonor di kedua
lapangan paru depan dan belakang, suara nafas vesikuler
(+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) RR 22x/mnt
 Circulation : Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80x/mnt, suhu
36,8°C, akral hangat, CRT <2detik
 Disability : GCS 3 5 6
 Exposure : Trauma pada daerah fasial edema regio frotalis-orbita
sinistra dan dextra, edema regio oris, hematoma orbita
bilateral, vulnus abratio regio frontalis dextra dan
sinistra, vulnus abratio regio maxilla.
SECONDARY SURVEY
Kepala/Leher
 Kepala : Deformitas (+), terdapat edema pada regio frontalis dextra dan
sinistra, hematoma orbita dextra dan sinistra, vulnus abrasion regio
frontalis dextra dan sinistra, vulnus abratio regio maxilla.
 Mata : Visus +/+,
 Palpebra : hematoma (+/+), racoon eyes (+), susah membuka mata
sebelah kiri akibat edema
 Konjungtiva : anemis (-/-),
 Sklera : hematoma (+/+), icterus (-/-)
 Pupil : refeks pupil +/+, isokor
 Telinga : dalam batas normal
 Hidung : pernafasan cuping hidung (-), epitasis -/-
 Mulut : sianosis (-), hematoma (+), edema (+)
 Leher : pembesaran KGB (-), jejas (-), nyeri leher (+)
THORAX
 Jantung
 Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-), deformitas (-)
 Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
 Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultrasi : S1 dan S2 reguler, tunggal, murmur (-), gallop (-)
 Paru
 Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-), gerak nafas tertinggal (-
), massa (-), jejas (-)
 Palpasi : Gerak dinding dada simetris, fremitus vokal paru kanan dan
kiri simetris, fremitus raba kanan dan kiri simetris, nyeri tekan pada
jejas.
 Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru depan dan belakang
 Auskultrasi : Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
ABDOMEN
 Inspeksi : perut tampak flat, jejas (-)
 Auskultasi : bising usus (+)

 Palpasi : supel, nyeri tekan pada jejas (-), tugor baik (<2 detik),
hepar, lien, dan ginjal tidak teraba
 Perkusi : timpani

Ekstremitas
− −
Vulnus abration pada tangan dan kaki, oedem , Akral hangat
− −
+ +
, nadi kuat reguler, CTR ≤ 2 detik, ROM dalam batas normal
+ +
STATUS LOKALIS
Regio facial
 Inspeksi : Terdapat deformitas pada wajah sebelah kanan,
edema (+), hematoma (+)
 Palpasi : Nyeri tekan pada jejas, krepitasi (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN RADIOLOGI (31/08/2018)

Gambar 1.1 Foto Skull posisi AP (kiri) dan Lateral (kanan)

Interpretasi: Foto skull dalam batas normal, tidak ada fraktur

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(31/08/2018)

Nama Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 15.5 g/dL (nilai rujukan 13-18 g/dL)

Leukosit 14.000/mm3 (nilai rujukan 4.000-11.000/mm3)

Trombosit 226.000/mm3 (nilai rujukan 150.000-350.000/mm3)

GDA 119 g/dL (nilai rujukan <180)

DIAGNOSA

 Cedera Kepala Ringan

PLANNING

 Saat pasien baru tiba di IGD segera dilakukan observasi jalan napas, jika jalan nafas terganggu segera
amankan jalan nafas, observasi juga breathing dan sirkulasi pasien, dan immobilasi cervikal

 Pasang O2 karena pada trauma kepala jika terjadi hipoksia kondisinya ceat menurut kerusakan
permanen

 Pasang infus, untuk mengoreksi keseimbangan cairan tubuh

 Periksa ada tidaknya perdarahan intraabdomial dengan FAST jika tidak ada dapat dilakukan dengan
pemeriksaan hemoglobin dan hematocrit serial. Jika terjadi perdarahan intraabdomen akan terdapat
penurunan jumlah hemoglobin serta penurunan hematocrit.

 Medikasi rawat luka dan berikan antibiotic profilaksis untuk mencegah infeksi sekunder, neuroprotector
untuk melindungi persarafan di otak yang mengalami trauma akibat benturan, berikan obat-obatan
untuk menguragi perdarahan yang terjadi, dan analgesic untuk mengurangi rasa nyeri.
Jika kondisi pasien sudah relatif stabil lakukan pemeriksaan penunjang
lainnya

 CT scan untuk mengetahui ada tidaknya perdarahan intracranial, fraktur, dan hematoma pada
daerah kepala.

 Foto Skull dan cervical AP dan Lateral, pada cedera kepala perlu dibuat foto rontgen kepala dan
kolumna vertebralis servikalis untuk melihat ada tidaknya fraktur pada daerah wajah dan
leher

 Foto rontgen untuk mengetahui lokasi, jenis dan luas fraktur

 KESIMPULAN
Tn.I didiagnosa mengalami Cedera Kepala Ringan yang dapat dilihat dari kesadaran pasien
dan pada hasil pemeriksaan penunjang yaitu foto skull AP lateral yang menunjukkan tidak adanya
fraktur pada daerah wajah dan leher. Dari runtutan kejadian dimana pasien mengalami pingsan dan
muntah menunjukan terjadinya trauma kepala, namun kurangnya pemeriksaan penunjang tidak bisa
menentukan apakah terdapat perdarahan intracranial, fraktur, dan hematoma pada daerah kepala.
Penilaian ABCD yang tepat penting untuk menunjang diagnose pasien, dan penatalaksannan pasien.
TERIMA KASIH