Morning Report

Asma Bronkiale + Dispepsia

Indra Fransis Liong

112017039
 Identitas Pasien

Nama : Sdr. Z
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 30-06-1996
Suku bangsa : Jawa
Umur : 22 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Anggota TNI AU
Pendidikan : SMA
Alamat : Kalimalang
 Anamnesis

Keluhan Utama: Sesak sejak 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 jam SMRS. Sesak muncul
ketika pasien sedang berpergian jalan-jalan menggunakan sepeda motor dan
terkena cuaca dingin. Pasien juga mengatakan batuk tapi tidak berdahak.
Demam, pilek, dan nyeri dada disangkal. Pasien juga mengatakan terdapat
keluhan nyeri ulu hati sejak 4 jam SMRS. Nyeri tidak menjalar. Terdapat
keluhan mual dan muntah. Muntah 1 x (berisi makanan dan cairan). BAK dan
BAB normal. Pasien mengatakan pernah sesak nafas seperti ini sebelumnya.
Pasien juga mengatakan riwayat makan tidak teratur. Os mengatakan jika sesak
dia mengkonsumsi obat metilprednisolon, teosal, intunal F, dan antibiotik.
Riwayat Penyakit Dahulu

 ( - ) Sepis ( - ) Meningoe ncephalitis ( - ) Kejang demam

 ( - ) Tuberkulosis ( - ) Pneumonia (- ) Alergi dingin dan debu

 (+ ) Asma ( - ) Alergi Rhinitis (+) Dispepsia

 ( - ) Diare akut ( - ) Diare Kronis ( - ) Amoebiasis

 ( - ) Disentri ( - ) Kolera ( - ) Difteri

 ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) DHF ( - ) Polio

 ( - ) Cacar air ( - ) Campak ( - ) Penyakit Jantung Bawaan

 ( - ) Batuk rejan ( - ) Tetanus ( - ) ISK

 ( - ) Ikterus ( - ) Penyakit Jantung Rematik ( - ) Kecelakaan

 ( - ) Glomerulonephritis ( - ) Sindroma Nefrotik ( - ) Operasi

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - +
Asma - +
Tuberkulosis - +
Artritis - +
Rematisme - +
Hipertensi + - Ayah
Jantung - +
Ginjal - +
Lambung - +
Epilepsi - +
 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sesak
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : - HR : 73 kali/menit
- RR : 24 kali/menit
- Suhu : 36,5oC
- Tekanan darah : 130/80

Status Gizi
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 178 cm

IMT : 22.09
Pemeriksaan Sistematis
 Kulit : Warna sawo matang, lembab, ptekie (-), ruam
(-), sianosis (-), turgor kulit normal
 Kepala : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata,
tidak mudah dicabut, lesi dan benjolan (-)
 Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan
tidak langsung (+/+), konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik (-), palpebra tidak cekung, sekret
(-/-), injeksi konjungtiva (-/-)
 Telinga : Normotia, sekret (-/-), liang telinga kanan-kiri
lapang dan benjolan (-)
 Hidung : Bentuk normal, napas cuping hidung (-), sekret (-/-),
septum deviasi (-)
 Bibir : Bentuk normal, sianotik (-)
 Mulut : Simetris, tidak ada lesi. Lidah bentuk dan ukuran
normal.
 Leher : Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak teraba
membesar
 Toraks
Paru-paru : Inspeksi : simetris, retraksi sela iga (-).
Palpasi : retraksi sela iga (-), benjolan (-), nyeri
tekan (-)
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : wheezing (+/+), ronki basah halus (-/-)
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak,
lesi kulit (-), bekas operasi (-)
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga
4 linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Simetris, perut rata, benjolan (-), lesi kulit
(-), pembuluh darah kolateral (-)
 Palpasi : Nyeri tekan epigastrium hingga
umbilikus (-)
Hepar : Tidak membesar
Limpa : Tidak membesar
Ginjal : Ballottement (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh
kuadran
Auskultasi : Bising usus (+)
 Anus dan Rektum : Tidak dilakukan
 Genitalia : Tidak dilakukan
 Ekstremitas
Atas : Tonus : normotonus
Massa : tidak ada (eutrofi)
Sendi : tidak ada keterbatasan
gerak
Gerakan : aktif (+/+)
Edema : -/-
 Bawah : Tonus : normotonus
Massa : tidak ada (eutrofi)
Sendi : tidak ada keterbatasan
gerak
Gerakan : aktif (+/+)
Edema : -/-

Refleks : Tidak dilakukan

 Laboratotium

PEMERIKSAAN HASIL
Darah Rutin
Hemoglobin 13.8
Leukosit 7.700
Hematokrit 42
Trombosit 218.00

PEMERIKSAAN HASIL
Elektrolit
Natrium 135
Kalium 3.1
Clorida 103
Diagnosis Kerja
Asma Bronkial dan Dispepsia

Diagnosis Banding
 Pneumonia
 Gastritis
Pemeriksaan Anjuran
- Foto Rontgen Thorax AP

Penatalaksanaan
- Nebulizer Ventolin : Pulmicort
- Konsul dr. Damayanti, Sp.Jp
- infus NaCl/12 jam
- metilprednisolon inj 3 x 30 mg
- inhalasi ventolin 3 x/hari
- inhalasi pulmicort 2 x/hari
- ranitidine inj 2 x 1 ampul