IGD RSUD UNDATA

23 Agustus 2018
Andika Nursari Putri
Astri
Name : Tn. H
Age : 81 th
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
sesak yang dirasakan sejak siang tadi. Sesak
dirasakan saat beristirahat dan berbaring.
Keluhan disertai dengan nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk di daerah ulu hati naik
hingga ke dada. Nyeri dirasakan hilang
timbul. Pasien memiliki riwayat keluhan yang
sama berulang dan sering konsul ke poli
jantung. Pasien juga mengalami Demam (+)
sebelum masuk rumah sakit. Mual (-) muntah
(-) Batuk (-). BAB dan BAK lancar seperti
biasa.
 Hipertensi (+)
 PJK(+)
 Merokok (+)
 Konsumsi obat Amlodipine, candesartan,
copidogrel
KU : Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/90mmHg
N : 90x/menit
R : 20x/menit
S: 36.8’C
Mata
Anemis : (-/-), Ikterik (-/-)
Thorax :
I : tampak simetris bilateral
P: Focal fremitus Ka=Ki
P: Sonor keseluruh lapang paru
A: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor :
I: ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis teraba
P: Batas Jantung dalam batas normal
A: Bunyi Jantung I/II murni reguler.
Abdomen :
I: tampak datar, distensi (+)
A: Peristaltik kesan normal
P: Nyeri tekan (+) epigastrium
P: Tympani (+)
Ekstremitas :
Akral : Hangat at=bw
Edem : (-/-)
RBC : 4.22(3,80-5,80) Normal
HGB : 10.6 (11.5-16,0) normal
HCT : 35.3% (37,0-47,0) rendah
Plt : 157
WBC : 5.1 (4,0-10,0)
GDS : 131 mg/dl (74-100)
Kreatinin : 1.47 mg/dl (0,60-1,10)
Urea: 42.6 mg/dl
SGOT : 140
SGPT : 492
Kimia Darah :
Na : 123
K : 4.4
Cl : 89
Diagnosis Sementara :
ADHF ec CAD + APS CCS III
Terapi yang diberikan :
- O2 3-4 lpm
- IVFD NaCl 0,9% 1 kolf/24 jam
- ISDN 5 mg 3x1
- Furosemide 2x1 ampul
- Clopidogrel 75 mg 1-0-0
- Atorvastatine 20 mg 0-0-1
- Ramiprile 5 mg 0-0-1
- Sucralfate syr 3x1 ch
- Rawat ICVCU