Penyakit Paru Obstruktif Kronik

(PPOK)
Alex
I11109003
 GOLD 2014

Definisi
Penyakit yang ditandai:
• Hambatan aliran udara di saluran napas yg tidak
sepenuhnya reversibel.
• Progresif
• Berhubungan dgn respons inflamasi paru thdp
partikel / gas yang berbahaya
Faktor Risiko
• Asap rokok
• Polusi udara (dalam ruangan, luar ruangan, di
tempat kerja)
• Stres oksidatif
• Infeksi saluran napas bawah berulang
• Sosial ekonomi
• Tumbuh kembang paru
• Asma
• Gen
Paru Normal

Image courtesy of The National Institute of Health

Paru dengan PPOK

Image courtesy of The National Institute of Health

Patogenesis
Faktor risiko :
-Usia di atas 40 thn. - Sesak napas dan bertambah
- Riwayat pajanan. saat aktivitas.
- Batuk kronik. - Produksi sputum kronik.
- Keterbatasan aktivitas.

Pemeriksaan fisis

Spirometri Curiga PPOK Foto toraks

Tidak ada Ada

VEP 1/ KVP< 70% Normal

post bronkodilator

PPOK derajat
PPOK SCR KLINIS Bukan PPOK
I / II/ III/ IV
Pemeriksaan fisis
• Pursed-lips breathing
• Bentuk dada: Barrel chest
• Penggunaan otot bantu napas
• Penampilan pink puffer atau blue bloater
• Pelebaran sela iga
• Fremitus melemah
• Hipersonor
• Suara napas vesikuler melemah
• Ekspirasi memanjang
• Terdapat ronki dan atau mengi
Foto toraks:

•Hiperinflasi
•Hiperlusen
•Diafragma mendatar
•Ruang retrosternal melebar
•Corakan bronkovask meningkat
•Cor pendulum
Klasifikasi
Derajat Karakteristik

0: Berisiko Normal spirometri

Batuk produktif

I: Ringan FEV1/FVC < 70%; FEV1 ³ 80% predicted

Batuk kronik & produksi sputum ada ttp tidak sering

II: Sedang FEV1/FVC < 70%; 50% £ FEV1 < 80% predicted
Gejala sesak mulai dirasakan saat aktivitas dan
kadang batuk berdahak

III: Berat FEV1/FVC < 70%; 30% £ FEV1 < 50% predicted
Sesak lbh berat,aktivitas↓, rasa lelah,serangan
eksaserbasi ↑

IV: Sangat Berat FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% predicted or FEV1
< 50% predicted plus gagal napas kronik
Gejala di atas ditambah tanda2 gagal napas atau
gagal jantung kanan dan ketergantungan oksigen
Diagnosis Banding
COPD Population Screener™ (COPD-PS)
• Kuesioner sederhana tervalidasi

• Membantu identifikasi orang-

orang berusia ≥35 tahun pada
populasi dengan risiko PPOK

• Mengenali gejala PPOK dan

risikonya serta menggunakan
faktor usia untuk skrining

• Alat ini akan :

– Meningkatkan kesadaran PPOK
– Membantu mengenali gejala awal
– Membantu identifikasi kasus
– Mengarahkan pasien untuk
menjalani spirometri untuk
diagnosis
Penilaian PPOK
1. Penilaian gejala
2. Penilaian derajat keterbatasan aliran udara
menggunakan Spirometri
3. Penilaian risiko eksaserbasi
4. Penilaian komorbiditas
Penilaian PPOK
1. Penilaian gejala

Menggunakan kuesioner COPD

Assessment Test (CAT),
Atau skala mMRC
 mMRC Dyspnoe scale
(modified Medical Research Council)

Tingkat Tidak terganggu oleh sesak napas kecuali

1 saat olah-raga berat.

Terganggu dengan sesak napas ketika

Tingkat
terburu-buru berjalan di tanah yang datar
2
atau mendaki tanjakan.

Berjalan lebih lambat pada permukaan

yang datar dibandingkan orang seusia
Tingkat karena sesak napas atau harus berhenti
3 untuk bernapas ketika berjalan pada
kecepatan sendiri di permukaan yang
datar.

Berhenti untuk bernapas setelah berjalan

Tingkat
90 meter atau setelah beberapa menit di
4
permukaan yang datar

Terlalu sesak untuk meninggalkan rumah

Tingkat
atau sesak saat berpakaian atau berganti
5
pakaian.
Penilaian PPOK
2. Penilaian derajat keterbatasan aliran udara
menggunakan Spirometri
Use spirometry for grading severity according to
spirometry, using four grades split at 80%, 50% and
30% of predicted value
Penilaian PPOK
3. Penilaian risiko eksaserbasi

Use history of exacerbations & spirometry. Two

exacerbations or more within the last year or an FEV1 <
50% of predicted value are indicators of high risk
Penilaian PPOK
3. Penilaian komorbiditas

Assess comorbidities and treat them

appropriately.
The most frequent comorbidities are Cardio
Vascular Disease, depression and osteoporosis
Kombinasi Penilaian PPOK
1. Penilaian gejala
2. Penilaian derajat keterbatasan aliran udara
menggunakan Spirometri
3. Penilaian risiko eksaserbasi

An opportunity to combine these assessments for

the purpose of improving management of COPD
 Kombinasi Penilaian PPOK
4
(C) (D)
(GOLD Classification of

(Exacerbation history)
2 or
Airflow Limitation)

high risk high risk more

3 less symptoms high symptoms

RISK

RISK
2 (A) (B) 1

low risk low risk

less symptoms high symptoms
1 0

mMRC 0-1 mMRC 2+

CAT <10 CAT 10+
SYMPTOMS
(mMRC or CAT score)
Note: When assessing risk, choose the highest risk according to GOLD grade or exacerbation
history
 4
(GOLD Classification of

(Exacerbation history)
Airflow Limitation)
2 or
(C) (D) more
3
RISK

RISK
2 1 Kombinasi
1
(A) (B)
0
Penilaian PPOK
mMRC 0-1 mMRC 2+
CAT <10 CAT 10+
SYMPTOMS
(mMRC or CAT score)

Spirometric Exacerbation
Patient Characteristic mMRC CAT
classification per year
A Low risk, less symptoms GOLD 1-2 ≤1 0-1 < 10
B Low risk, more symptoms GOLD 1-2 ≤1 2+ ≥ 10
C High risk, less symptoms GOLD 3-4 2+ 0-1 < 10
D High risk, more symptoms GOLD 3-4 2+ 2+ ≥ 10
 Tatalaksana PPOK Stabil
First Choice Second Choice

C D C D
LAMA + LABA ICS + LABA + LAMA
4 ICS + LABA ICS + LABA or
or
or and/or >2 LAMA + PDE4-inh ICS + LABA + PDE4-
inh or
LAMA LAMA or
LAMA + LABA or
3 LABA + PDE4-inh
LAMA + PDE4-inh.

A B A B
2 1 LAMA or
SAMA prn LABA
or or LABA or LAMA and LABA
SABA prn LAMA SABA and SAMA
1 0

mMRC 0-1 mMRC > 2 mMRC 0-1 mMRC > 2

CAT < 10 CAT > 10 CAT < 10 CAT > 10
GOLD Revision 2014
Tatalaksana PPOK Stabil

 Bronkodilator merupakan dasar pengobatan PPOK dan BD

kerja panjang lebih disukai daripada yang kerja singkat (anti
kolinergik/muskarinik antagonis atau beta2 agonis)

 Kortikosteroid inhalasi dapat ditambahkan pada bronkodilator

kerja panjang untuk pasien dengan risiko tinggi eksaserbasi

 Monoterapi jangka panjang dengan kortikosteroid oral atau

inhalasi tidak direkomendasikan pada PPOK

 Phospodiesterase-4 inhibitor roflumilast mungkin dapat

bermanfaat untuk mengurangi eksaserbasi pada pasien FEV1 <
50% predicted, bronkitis kronik, dan eksaserbasi sering.

GOLD Revision 2011

Eksaserbasi
Definisi:
Perburukan gejala
Sesak , dahak >> , warna dahak berubah

Derajat eksaserbasi
Berat : 3 gejala
Sedang : 2 gejala
Ringan : 1 gejala
Eksaserbasi
Penyebab :
• Infeksi saluran napas
• Polusi,obat
 Eksaserbasi
Penatalaksanaan
• O2 terkontrol
Nasal 1-2 L/mnt atau venturi mask.
• Oksigen
Terbukti meningkatkan survival
Indikasi: PaO2 < 55 mm Hg atau SaO2 < 88 %
• Ventilator
Belum baku pd terapi rutin
Eksaserbasi
• Bronkodilator: SABA dan atau SABA +
antikolinergik
• Antibiotik:
▫ B-lactam/ B-lactamase inhibitor( Co-
Amoxyclav, Ampisilin/Sulbaktam)
▫ Flurokuinolon
▫ Makrolid
▫ Sefalosporin generasi 2 & 3.
• Pemilihan jenis antibiotik disesuaikan dgn efek
obat terhadap kuman gram negatif dan gram
positif serta kuman atipik.

• Di Puskesmas dpt diberikan :

- Lini I: Ampisilin, Kotrimoksasol, Eritromisin
 ▫ Lini II:
 Ampisilin kombinasi Klorampenikol
 Eritromisin kombinasi Kloramfenikol
 Kotrimoksasol ditambah Eritromisin
sbg makrolid

• Diuretika:
Diberikan pd PPOK derajat sedang-berat dgn
gagal jantung kanan atau kelebihan cairan.
Eksaserbasi
Penatalaksanaan

• Kortikosteroid: eksaserbasi berat

prednison 30-40 mg/hari
• Kortikosteroid
▫ Respons positif ( spirometri )
▫ FEV1 < 50 % prediksi
▫ Eksaserbasi berulang
EKSASERBASI
Mukolitik
-Bermanfaat pada dahak kental
Antioksidan
-Menurunkan frekwensi dan berat
eksaserbasi
Nutrisi
-Keseimbangan nutrisi antara protein,
lemak, KH - porsi kecil & sering
Eksaserbasi
Rehabilitasi medik
• Exercise training
• Konseling nutrisi
Terapi Pembedahan
• Bertujuan untuk:
▫ Memperbaiki fungsi paru
▫ Memperbaiki mekanik paru
▫ Meningkatkan toleransi terhadap eksaserbasi
▫ Memperbaiki kualitas hidup
• Operasi paru:
▫ Bulektomi
▫ Bedah reduksi volume paru
▫ Transplantasi paru
Management of COPD
Non-pharmacological Depending on
Patient Essential Recommended
local guidelines

Smoking cessation (can Flu vaccination

A include pharmacological Physical activity Pneumococcal
treatment) vaccination

Smoking cessation (can

Flu vaccination
include pharmacological
B-D Physical activity Pneumococcal
treatment)
vaccination
Pulmonary rehabilitation

Source: GOLD guideline 2011 Update

RUJUKAN KE SPESIALIS PARU
• PPOK yang memerlukan pelayanan bidang
spesialis adalah:
▫ PPOK derajat sedang sampai sangat berat
▫ Timbul pada usia muda
▫ Sering mengalami eksaserbasi
▫ Memerlukan terapi oksigen
▫ Memerlukan terapi bedah paru
▫ Sebagai persiapan terapi pembedahan
▫ PPOK dengan komplikasi
 ALGORITME PENATALAKSANAAN PPOK
EKSASERBASI AKUT DI PUSKESMAS
Inisiasi atau meningkatkan frekuensi terapi bronkodilator

Nilai ulang dalam bbrp jam

Tidak terjadi penyembuhan

Perbaikan tanda dan gejala Atau perbaikan

Ke dokter
Lanjutkan tatalaksana,
•Tambahkan KS oral.
•Antibiotik => infeksi sal. napas
•Diuretik bila ada kelebihan
Tatalaksana jangka panjang
cairan
Nilai ulang tanda/gejala
selama 2 hari

Perburukan tanda/gejala

Rujuk ke RS
ALGORITME PENATALAKSANAAN PPOK
EKSASERBASI AKUT DI RUMAH SAKIT

1. Terapi oksigen
2. Bronkodilator
• Inhalasi/nebuliser
• Agonis Β2
• Antikolinergik
3. Antibiotik
4. KS sistemik
5. Diuretik bila ada retensi
Mengancam jiwa Tidak mengancam
(Gagal napas akut) jiwa

ICU Ruang
rawat
Indikasi rawat ICU
• Sesak berat pasca penanganan adekuat di ruang
rawat/ruang gawat darurat.
• Penurunan kesadaran,letargi atau kelemahan
otot2 respirasi.
• PaO2< 50 mmHg atau PaCO2> 50 mmHg
• Memerlukan ventilasi mekanis
• Hemodinamik tidak stabil
Penyulit

• Gagal napas

• Infeksi berulang

• Cor pulmonale
Pencegahan
Mencegah PPOK Mencegah perburukan PPOK

• Hindari asap rokok • Stop rokok

• Hindari polusi udara • Obat adequat
• Hindari infeksi saluran • Mencegah eksaserbasi
napas berulang berulang
Prognosis
Faktor yg menurunkan survival

• Usia lanjut
• FEV1 50 % ( awal )
• FEV1 menurun cepat
• Respons bronkodilator jelek
• Hipoksemi berat tanpa tx