Tumor Tulang

oleh : Monica Halim

112015148
•Lesi jinak sering terjadi , tumor primer yang ganas jarang
terjadi
•Kalsifikasi tumor tulang didasarkan dari jaringan
dominan dari

Cell type Benign Malignant

Bone Osteoid osteoma Osteosarcoma
Cartilage Chondroma Chondrosarcoma
osteochondroma
Fibrous tissue Fibroma fibrosarcoma
Marrow haemangioma Angiosarcoma
Uncertain Giant cell tumour Malignant giant
cell tumour
Klinikal presentasi

a.Usia

-lesi jinak sering pada masa anak-anak dan remaja,

kecuali (Ewing’s tumor,osteosarkoma)
-Chondorsarcoma,fibrosarcoma,myeloma terjadi pada
orang tua dekade ke 4 sampai 6
b.Nyeri

-keluhan tersering pada tumor tulang

-nyeri perlahan
-sering salah diartikan sebagai artitis akibat trauma

c.Massa

-pada tumor jinak terjadi dalam waktu lama tanpa

gejala lain
-pada stadium lanjut massa berkembang cepat,
stdm lanjut menimbulkan perubahan kulit(tegang
dan mengkilat,kebiruan,striae/ulkus,pd menonjol)
d.Fraktur patologis

-tanpa didahului trauma/trauma ringan -> akibat

destruksi tulang -> kekuatan tulang menurun

-pada tumor jinak : fraktur tanpa ada gejala pendahulu

-pada tumor ganas : biasa pada fase lanjut,saat telah

merasa nyeri dan ada massa sebelumnya
e.Keterbatasan gerak

-tumor yang muncul di dekat sendi (tumor sel raksasa,

osteoblastoma,kondroblastoma)

-terbatasnya ROM karena Sinovitis reaktif

X-rays

-batas tegas menggambarkan jinak, batas tidak tegas

menggambarkan tumor invasif
-pembentukan formasi baru dari periosteal dan perluasan ke
dalam jaringan lunak dicurigai keganasan
-hanya pemeriksaan Xray tidak cukup untuk diagnosis definitif
Skintigrafi (Radio Nuclide Bone Scan)

-isotop Teknesium 99m

-menunjukan perubahan yang tidak spesifik dari tulang

-untuk membantu deteksi lesi tersembunyi atau ‘silent

secondary deposit’
Ct scan

-u melihat kerusakan korteks dan trabekula secara akurat,dan

lesi minimal

-terutama untuk struktur kompleks

(vertebra,pelvis,sacrum,skapula)

-dapat diandalkan untuk deteksi metastasis pulmonal

MRI

-lebih memberi banyak informasi,terutama dalam penyebaran

tulang :
a.Dalam tulang
b.Sendi terdekat
c.Ke dalam jaringan lunak

-pembuluh darah dan perivaskular didefenisikan dengan baik

-MRI merupakan metode terbaik untuk evaluasi jaringan

tumor
Pemeriksaan Laboraturium

-Anemia ,peningkatan (sedimen eritrosit,alkali phospatase)

tidak spesifik,bantu bedakan lesi jinak dan ganas

-serum protein (Bence Jones Protein) ->myeloma

-serum acid phosphatase -> prostatic carcinoma

Biopsy
-Dalam beberapa hal biopsi perlu sebagai dignosis yang akurat dan
untuk rencana pengobatan

-Open biopsi ,sangat terpercaya

Idealnya : jaringan normal,pseudocapsule,jaringan abnormal

-Tumor yang diperkirakan jinak diijinkan biopsi eksisional

Diagnosa banding

a.) Jaringan lunak Hematom

-besar,bergumpal di subperiosteal/ditemukan sebagai

gumpalan di lengan/anggota gerak bawah yang nyeri

-penting, kejadian dan onset gejala

Xray : permukaan yang tidak rata pada dasar tulang
b.) Myositis ossificans

-jarang,biasa tumbuh disekitar persendian,post injury

-berbeda dari keganasan, lebih tidak nyeri dan berbatas

tegas
Xray : bulu halus disekitar soft tissue yang berada
dekat tulang
c.) Stress Fraktur

-sering salah didiagnosis

-ditemukan pada orang muda,di dekat persendian besar

-biopsi : penyembuhan kalus yang menyerupai osteosarcoma

Xray : daerah kortikal “destruksi” dan bagian atas
periosteal terbentuk tulang baru
d.Tendon avulsion injuries

-pada anak kecil/remaja khususnya olahragawan

-pada insersi tendon,khusunya sekitar pinggul dan lutut
Contoh : Osgood Schlatter’s disease
e.Infeksi tulang

-osteomielitis merupakan penyebab nyeri,pembengkakan sekitar

sendi besar
-biasa pada anak kecil dan orang muda
-xray : destruksi di metaphysis degan pembentukan tulang baru di
periosteal
f.Gout

-Tophus penyebab pembengkakan yang nyeri disalah satu

ujung tulang
-dapat dipastikan dengan biopsi
- Xray : gambaran besar, kurang excavation
Derajat Lesi
Agresif
-kemungkinan rekuren dan penyebaran setelah operasi

-Lesi jinak, kadang dapat hilang spontan (osteogenik firboma)

-buruknya adalah susah membedakan derajat ringan sarcoma

/ tahap menuju keganasan (agresif osteoblastoma)

-yang biasa metastasis dan agresif (osteosarcoma dan

fibrosarcoma)
Penyebaran

-Jika diperkirakan tidak metastasis ,dapat dipikirkan untuk

dibuang

-Lesi yang terbatas antara ruang tertutup (tulang,rongga

sendi) -> intracompartmental

-Lesi yang di interfascial atau ekstrafascial yang tidak ada

pembatas (pelvis,axilla) -> extracompartemtal
Derajat
-Sarcoma secara luas di bagi :
Tingkat 1 : semua derajat ringan sarcoma
Tignkat 2 : histologi menunjukan derajat berat
Tingkat 3 :sarcoma yang metastasis

IA = timbul pada caput kartilago,eksostosis

wide eksisi tanpa mengeluarkan tumor
II A = terbatas pada tulang
wide eksisi/amputasi,dengan resiko rendah rekuren
II B = menyebar ke jaringan
radikal reseksi /disartikulasi melalui sendi proksimal
III = mestastasis ke pulmo

-ekstrakompartemen lebih sering ditemukan rekuren dan agresif

Pengobatan

I.Eksisi Tumor
a.eksisi intracapsular dan kuretase,
tidak melepaskan tumor secara komplit,diaplikasikan
pada lesi jinak dengan resiko rendah rekuren

b.eksisi marginal
pada lesi ganas resiko rekuren sampai 50%
lesi jinak ini merupakan metode yang baik
c.wide eksisi
melibatkan jaringan normal
baik untuk derajat IA,resiko rekuren kurang 10 %
IIA di sertai kemoterapi

d.reseksi radikal
wajib untuk derajat berat IIB

e.amputasi
untuk derajat berat /jika ragu lesi
intrakompartmental
II.Kemoterapi

-sebagai terapi neoadjuvant dan adjuvant untuk

keganasan tulang dan jaringan tumor

-efektif untuk mengurangi lesi primer,mencegah

metastasis,meningkatkan kesempatan hidup

-obat yang digunakan sekarang :

Methotrexate,doxorubicin (adriamycin),
Cyclophospamide,vincristine,cisplatin

-dimulai 8-12 minggu preoperative,dan dilanjutkan 6-

12 bln
Osteosarcoma

-tumor yang sangat ganas

-dominan terjadi pada anak kecil dan remaja
-melibatkan metaphyses tulang panjang (lutut dan
proksimal humerus)
 Klinis
-Nyeri menjadi gejala pertama,memburuk di malam hari ,
semakin nyeri keganasan meningkat

-kadang ditemukan benjolan

-fraktur patologis jarang terjadi

Laboraturium

-Sedimen eritrosit membesar

- Serum alkali phospatase
 Xray

Tampak destruksi tipe permiatif,reaksi periosteal

(sunburst,codman’s triangle),gambaran osteoblastik
bercampur osteolitik + massa jaringan lunak sekitar
tumor -> tumor agresif
 Diagnosis
•Diagnosis dapat dibuat dengan pemeriksaan Xray

•CT scan,MRI dapt menujukkan tingakt tumor

•CT scan sensitive untuk deteksi metastasi ke pau-paru

•Biposi dilakukan sebelum memulai pengobatan

 Patologis

-selalu berada di metafisi dari tulang panjang,menghancurkan

dan menggantikan tulang normal

-tumor masuk ke dalam medula dan di physeal plate

-penyebaran ke jaringan lunak dengan osifikasi di garis

periosteal dan diperluas ke luar massa tulang

-histologi : sel spindel dengan pewarnaan merah muda

osteoid matrix
 Treatment

-Kemoterapi dapat mengontrol metastasis

-peting untuk eradikasi lesi primer secara komplit
-kemoterapi di berikan 8-12 minggu
-pemeriksaan spesimen patologis diperiksa untuk meilhat
respon tumor
-jika nekrosis ,dilanjut 6-12 bulan
-hasilnya setelah kemo dan wide reseksi yang bertahan 50-
60%
Variasi Osteosarcoma

a.Parosteal osteosarcoma

-derajat ringan,sering pada distal femur/proksimal tibia bagian

metafisis

-Ctscan ,MRI : batas tumor dan sekeliling jaringan

Lesi berada diluar tulang,tapi tidak menyebar ke otot

-terapi : wide excision tanpa tambhan terapi sudah cukup, rekuren

<10%
Biopsy : batas yang tegas,trabecular yang irregular (antara
trabecular terisi jaringan sel fibroblastik,sedikit sel atipical ,
mitosis juga dapat ditemukan )
Xray : massa tulang yang padat pada permukaan dan
sekeliling tulang,ada celah antara korteks dan tumor
b.Periosteal Osteosarcoma

-Jarang ditemukan di banding parosteal osteosarcoma

-lebih kepada intramedullary osteosarcoma,tetapi berada pada permukaan

tulang

-pada orang muda

-Xray : defect di superfisial cortex

-Ctscan ,MRI : jaringan massa yang besar

-Histologi : true osteosarcoma,tetapi ada elemen tulang rawan

c.Paget’s Osteosarcoma

-Merupakan derajat berat keganasan,tetapi jarang memilki komplikasi

-Ditemukan pada usia lebih dari 50 tahun

-Gejalanya adalah nyeri/pembengkakan dalam waktu yang lama, dalam

waktu yang lama bisa terjadi fraktur patologis

-Ketika didiagnosis tumor, biasa sudah metastasis ke paru-paru

-Terapi : reseksi radikal/amputasi dan kemoterapi ,bertahan hidup < 5 tahun

Jika lesi di ekstrakompartemen,radiotheraphy lebih baik dilakukan,
Kemoterapi lebih susah karena usia pasien dan melihat fungsi ginal,jantung
Xray : tulang yang destruksi dan jaringan yang
invasi (superimposed)
D.Fibrosarcoma pada Tulang

-jarang ada pada tulang,timbul sebelum jaringan abnormal

-sering ditemukan pada orang dewasa

-keluhan nyeri/bengkak,ataupun fraktur patologis

-Ctscan,MRI : menunjukkan perluasan jaringan lunak

-Terapi : derajat ringan(IA) :wide eksisi dengan pengganti protetik

derajat berat (IIA/IIB) :reseksi radikal/amputasi,kalau tidak bisa
kombinasi eksisi lokal dan radioterapi
-Histologi : jaringan fibroblastik dengan penyebaran sel
atipikal dan mitosis
Xray: destruksi tulang dengan area yang tidak jelas
E.Malignant Fibrous Histiocytoma

-mirip dengan fibrosarcoma,sebelumnya ada tulang yang

abnormal

-biasa pada usia paru baya

-Histologi : jaringan bundles ,histiosit,giant cells ->

membedakan dari fibrosarcoma

-Terapi : wide/reseksi radikal/amputasi +

kemoterapi/memerlukan radioterapi lokal
Xray : antara destruksi dan area medula yang infark
berada berdekatan,hampir selalu menunjukan
penyebaran tumor diluar tulang
F.Ewing’s Sarcoma

-Muncul dari sel endotelial di sum-sum tulang

-sering pad usia 10 dan 20 tahun

-Tulang yang terutama terkena tibia,fibula atau clavicula

-Klinisnya : - nyeri yang sering berdenyut

- pembengkakan
- demam
- peningkatan ESR
-Makroskopik : berbentuk lobulus dan cukup besar
mungkin terlihat abu-abu seperti otak atau
jika disertai perdarahan , merah seperti redcurrant jelly

-Untuk memastikan ini suatu keganasan maka dieprlukan biopsi,berbeda

dengan osteosarkoma

-Terapi :mempunyai prognosis yang buruk.

pada kasus ini Kemoterapi lebih efektif, 50% dapat bertahan hidup 5 tahun
1.Preopertif kemoterapi -> wide excition,jika tumour respon baik
2.Radio terapi -> eksisi lokal->kemoterapi 1 tahun,jika respon tumor kurang
menerima
Mikroskopik : sell polyhedral kecil yang gelap
Xray : Onion skin,Sunray appearcance,Codman’s triangles
g.Reticulum sarcoma (Non Hodgkin’s Lymphoma)

-Mirip seperti Ewing’s sarcoma ,sel tumor yang bulat berasal dari
sistem RE

-biasa terlihat di sum-sum merah (flat bone,the spine,long bone

metaphyses)

-Sering pada usia 30-40 tahun,dengan nyeri atau fraktur patologis

-Histologi : jaringan reticulin halus

-terapi : kemoterapi dan reseksi radikal,radioterapi jika jaringan

kurang peka
Xray : pada destruksi tulang terdapat bintik-bintik, di daerah yang
biasanya mengandung sumsum merah
Terimakasih