Morning Report

Stase Emergensi
Pembimbing
dr. Ranti Waluyan

Koas
Ullis Marwadhani
I4061171016
Identitas Pasien
› Nama : Ny. L
› Umur : 50 tahun
› J. Kelamin : Peremuan
› Pekerjaan : PNS
› Alamat : Jl Satria, Sekip Lama Singkawang
› Tgl Masuk RS : 23/07/19 (07.45)
Kasus
› KU : Jatuh
› RPS: Pasien datang dengan keluhan jatuh dari motor ± 30
menit SMRS. Pasien jatuh karena terkejut ada kucing yang
tiba-tiba menyeberang jalan raya. Pasien berkendara
menggunakan helm. Posisi pasien terjatuh menghadap
kedepan sehingga kepala dan muka pasien membentur
aspal jalan dan membuat kaca helm pasien pecah.
› Pasien diketahui pingsan setelah terjatuh ± 15 menit, di
sertai pusing (+), dan mual (+). Keluar darah dari hidung
dan telinga di sangkal, dan terdapat luka robek pada
kelopak mata kiri bagian atas.
Primary Survey
Airway Breathing Circulation Disability Exposure

• Snoring (-) • Epistaksis (+) • Akral hangat • GCS: E4M5V5 • Temp: 36,8 C
• Gurgling (-) • Respiratory: • CRT < 2 • Pupil: isokor | • Jejas (-)
• Stridor (-) • Spontan (+) • PR: kuat diameter
• Choking (-) • RR: 20 x/min angkat, OD/OS: 3 mm/-
98x/min | RCL (+/+) |
• Obstruction (-) • SPO2 : 98%
• BP: 140/90 RCTL (+\+)
• Deviasi Trakea
mmHg • Racoon Eye
(-)
(+) OS
• Thorax: SND
• VL reg
ves, rh (-/-), wh
palpebral
(-/-)
sinistra
∅ 𝟓𝒙𝟑 𝒄𝒎
• Hematom reg
orbita sinistra
∅ 𝟕𝒙𝟓 𝒄𝒎
• GDS : 156
mg/dL`
Secondary Survey (AMPLE)
A (Allergy) • Tidak ada

M (Medication) • Tidak ada

P (Past Medical
• Tidak ada
History)

L ( Last Intake) • Tidak ada

• Pasien datang dengan keluhan jatuh dari motor ± 30

menit SMRS. Posisi pasien terjatuh menghadap
kedepan sehingga kepala dan muka pasien
E (Event) membentur aspal jalan dan kaca helm pasien pecah.
• Pasien diketahui pingsan setelah terjatuh -+15 menit,
di sertai pusing (+), dan mual (+). Keluar darah dari
hidung dan telinga di sangkal, terdapat luka robek
pada kelopak mata kiri bagian atas.
 Secondary Survey
Kepala Normochepal, jejas (-)

Wajah • Reg periorbita

Inspeksi : Racoon Eye (+) VL ∅ 𝟓𝒙𝟑 𝒄𝒎, Hematom reg orbita sinistra ∅ 𝟕𝒙𝟓 𝒄𝒎
Palpasi: nyeri tekan (+)

• Reg Nasal
Inspeksi: edema, (-), hematom, (-), malformasi (-), laserasi (-), epistaksis (+).
Palpasi: nyeri tekan (-), krepitasi (-), diskontinuitas (-)

• Reg Maksillaris
Inspeksi: edema (+), laserasi (-), hematom (+)
Mata • Racoon Eye (+) OS
• VL reg palpebral sinistra ∅ 𝟓𝒙𝟑 𝒄𝒎
• Hematom reg orbita sinistra ∅ 𝟕𝒙𝟓 𝒄𝒎
Hidung Napascuping hidung (-), sekret (-/-), darah (+/+),
deviasi(-/-)
Mulut Mukosa basah (+), sianosis (-), maloklusi gigi (-)
Secondary Survey
Telinga Daun telinga dbn, sekret (-), luka (-), darah (-/-)

Tenggorok Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1

Leher kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak meningkat

Toraks Cor :
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo:
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan (-/-)

Abdomen Inspeksi : Perut distended(-)

Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Jejas (-)
Ekstremitas Akral hangat, Odem (-/-), VL reg dorsal pedis ∅ 𝟏 𝒄𝒎
Kondisi Klinis Pasien
Pemeriksaan Penunjang (Lab)
Hemoglobi 13,8
n
Leukosit 8,630
Trombosit 280.000
Hematokrit 43,5
Eritrosit 4,68
Gol Darah O
HBsAg NR
Anti-HIV NR
Ureum 21
Kreatinin 0.76
Pemeriksaan Penunjang (CT-Scan)
Assesment
Trauma Maksillofasial
Vulnus Laseratum regio Temporal Frontal Sinistra
Fraktur Zygomaticum Sinistra
Fraktur Maksila Sinistra
Susp Fraktur Basis Kranii
Planning

IGD Sp THT Sp M

Rencana OP
O2 NK 5 Lpm Posisi Kepala 30-45º Debriment +
IVFD RL 20 tpm IVFD Futrolit 16cc/mnt Hecting
Inj Ranitidin 2 x 50mg Inj Clanexi 2x 1gr
Inj Ketorolac 2 x Inj Dexametason 3 x 1
30mg amp
Vaksin Anti Inj Omeprazol 2 x 1amp
Tetanus 1 vial Inj Ketorolac 3 x 30mg
Terima Kasih 