LAPORAN KASUS

SEORANG PRIA 79 TAHUN DENGAN

HEMATEMESIS MELENA DAN ANEMIA BERAT

Oleh :
Nugroho Prasetyo Yudho

Pembimbing :
dr. Andreas Widjaja, Sp.PD, FINASIM
 Identitas Pasien
 NamaPasien : Tn. D. W
 Jenis Kelamin :Laki-laki
 Umur :79 tahun (16-12-1937)
 Alamat :Doyo Baru
 Suku :Jawa
 Agama :Islam
 Pekerjaan :Pensiunan TNI Angkatan Darat
 Status Pernikahan :Menikah
 No. DM :13-21-02
 Tanggal MRS :5 Juli 2017 (01.00 WIT)
 Anamnesa (6 juli 2017)
Keluhan utama : muntah
 Rps : Pasien datang dengan keluhan muntah, disertai darah bewarna hitam
dan ada sedikit warna merah, bergumpal-gumpal kira-kira sebanyak setengah
gelas aqua, muntah sebanyak 1 kali sekitar 30 menit SMRS, sebelum muntah
pasien mengeluh mual, biasanya saat mual pasien minum obat agar tidak
muntah. Pasien juga sebelumnya pernah mengalami sakit seperti ini yang
pertama tanggal 7 November 2016, pasien dirawat di puskesmas di Merauke,
pasien dirawat selama satu hari. Kejadian yang kedua pada tanggal 21
November 2016 dirawat di rumah sakit angkatan laut di Merauke dan dirawat
selama 5 hari. Kejadian yang ketiga pada bulan Januari 2017 pasien dirawat di
Rumah Sakit Umum Merauke dan dirawat selama 6 hari, pada saat di RSUD
Merauke pasien muntah darah berwarna hitam lebih dari 10 kali dan diberi
transfusi darah sebanyak 14 kantong.
 Pasien juga mengeluh BAB berwarna hitam, mencret disangkal, BAB
konsistensi padat. Perut terasa panas saat muntah, panas dirasakan sampai naik
ke dada. Pasien juga mengeluh nyeri di ulu hati. Nyeri saat BAB tidak ada, sesak
tidak ada, demam tidak ada, BAK baik, makan minum baik. Pasien juga
memiliki kebiasaan minum obat herbal sekitar 5 bulan yang lalu semenjak
pasien sakit.
RPD :
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat alergi : ada (alergi cuaca)
Riwayat kencing manis : Disangkal
Riwayat Jantung : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal

RPK : Riwayat penyakit kencing manis (-), Riwayat penyakit

Jantung (-), Riwayat hipertensi (-), Riwayat asma (+) ibu pasien

Riwayat Sosial :
Pasien saat ini bertani karena itu pasien sering terlambat
makan. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok,
mengonsumsi obat tanpa resep dokter dan pasien sering
mengonsumsi jamu-jamuan dan obat-obat herbal.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Pemeriksaan Fisik :
KU: Tampak Sakit Sedang, Kes : compos mentis

TTV : TD: 110/80 mmHg, N: 78 x/m, RR: 24 x/m, SB: 36,5°C,

SpO2 : 97 %

Status Gizi : BB: 65 kg, TB: 170cm, IMT: 22,5 kg/m2 (normal)
 Kepala : Normochepal, wajah simetris, deformitas (-), pupil isokor (+/+), Ca (+/
+), SI (-/-), OC (-), pernafasan cuping hidung (-)
 Leher : P>KGB (-)
 Thorax (Pulmo) :
Inspeksi : Simetris, ikut gerak nafas
Palpasi : Vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara Nafas vesikuler, Ronki (-/-), Wheezing (-/-)
 Thorax/Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba, di ICS V, 2 cm ke arah medial dari
midklavikular linea sinistra
Perkusi : Batas atas jantung : ICS II linea midklavicula sinistra
Batas pinggang Jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kiri jantung sesuai ictus cordis
Batas kanan jantung di linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar, jejas (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium(+), H/L: ttb
Perkusi : Tympani.

Ekstremitas : Akral teraba hangat, CRT > 2”, edema (-),

Vegetatif : Makan/minum: baik /baik, BAB/BAK :

baik/baik
Pemeriksaan penunjang
USG
Resume
Pada anamnesa didapatkan muntah darah (+), perut terasa
panas (+), BAB hitam (+), mual (+), riwayat alergi cuaca dingin
(+), riwayat asma pada ibu pasien (+), kebiasaan telat makan
(+), kebiasaan merokok (+), kebiasaan minum obat tanpa resep
dokter (+), konsumsi jamu (+), konsumsi obat herbal (+)
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+),
nyeri tekan epigastrium (+), CRT>2”
Hasil lab didapatkan nilai Hb, Leukosit, Eritrosit, Hematokrit,
MCHC menurun; MCV meningkat
Kesimpulan USG : pada evaluasi gaster terdapat cairan
intraabdomen mengindikasikan ada hubungan dengan
gambaran USG gastritis, ulkus peptik, dan Khorn.
Diagnosa Kerja
Hematemesis melena e.c gastritis akut
dd ulkus peptic
dd GERD
Anemia berat
Terapi
IVFD RL 500cc / 8 jam
Omeprazole 2x1 vial / IV
Ondancentron 3x1 amp / IV
Asam traneksamat 3x1 amp / IV
Vit K 1x1 amp / IV
Ceftriaxone 1x2 gr / IV
Diet bubur
Transfusi PRC 1 bag
planing
Pro cross cek Gol darah
Tranfusi PRC 3 kantong / WB 4 kantong
Endoskopi
Lab ADT
Follow up
7 Juli 2017
S : Perut terasa panas (+), mual (+), badan terasa lemas (+), muntah (-),
BAB hitam (+)
O : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84/menit
Respirasi : 20/menit
Suhu badan : 36,7 ºC
SpO2 : 98%
Kepala : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,
Refleks Cahaya (+/+),
Leher : Trakea ditengah (+), pembesaran KGB (-), JVP (-)
 Thorax (Pulmo) :
Inspeksi : Simetris, ikut gerak nafas, retraksi (-), sikatriks (-)
Palpasi : Vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara Nafas vesikuler, Ronki (-/-), Wheezing (-/-)
 Thorax/Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba, di ICS V, 2 cm ke arah medial dari
midklavikular linea sinistra
Perkusi : Batas atas jantung : ICS II linea midklavicula sinistra
Batas pinggang Jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kiri jantung sesuai ictus cordis
Batas kanan jantung di linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar, jejas (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium(+), H/L ttb
Perkusi : Tympani.

Ekstremitas : Akral teraba hangat, edema (-),

ulkus (-)
Vegetatif : Makan/minum: baik /baik, BAB/BAK :
baik/baik
Diagnosa Kerja
Hematemesis melena e.c gastritis akut
dd ulkus peptic
dd GERD
Anemia berat
Terapi
IVFD RL 500cc / 8 jam
Omeprazole 2x1 vial / IV
Ondancentron 3x1 amp / IV
Asam traneksamat 3x1 amp / IV
Vit K 1x1 amp / IV
Ceftriaxone 1x2 gr / IV
Transfusi PRC 1 kantong
Follow up
8 Juli 2017
S : Perut terasa kembung (+), mual (+), badan terasa lemas (+), muntah (-),
BAB berwarna hitam (-)
O : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 78/menit
Respirasi : 20/menit
Suhu badan : 36,6 ºC
SpO2 : 98%
Kepala : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,
Refleks Cahaya (+/+),
Leher : Trakea ditengah (+), pembesaran KGB (-), JVP (-)
 Thorax (Pulmo) :
Inspeksi : Simetris, ikut gerak nafas, retraksi (-), sikatriks (-)
Palpasi : Vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara Nafas vesikuler, Ronki (-/-), Wheezing (-/-)
 Thorax/Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba, di ICS V, 2 cm ke arah medial dari
midklavikular linea sinistra
Perkusi : Batas atas jantung : ICS II linea midklavicula sinistra
Batas pinggang Jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kiri jantung sesuai ictus cordis
Batas kanan jantung di linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar, jejas (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium(+), H/L ttb
Perkusi : Tympani.

Ekstremitas : Akral teraba hangat, edema (-)

Vegetatif : Makan/minum: baik /baik, BAB/BAK :

baik/baik
Diagnosa Kerja
Hematemesis melena e.c gastritis akut
dd ulkus peptic
dd GERD
Anemia berat
Terapi
IVFD RL 500cc / 8 jam
Omeprazole 2x1 vial / IV
Ondancentron 3x1 amp / IV
Asam traneksamat 3x1 amp / IV
Vit K 1x1 amp / IV
Ceftriaxone 1x2 gr / IV
Diet bubur
Follow up
10 Juli 2017
S : S : Perut terasa kembung (+), mual (-), badan terasa lemas (+), muntah
(-), BAB berwarna hitam (-)
O : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 72/menit
Respirasi : 20/menit
Suhu badan : 36,6 ºC
SpO2 : 98%
Kepala : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,
Refleks Cahaya (+/+),
Leher : Trakea ditengah (+), pembesaran KGB (-), JVP (-)
 Thorax (Pulmo) :
Inspeksi : Simetris, ikut gerak nafas, retraksi (-), sikatriks (-)
Palpasi : Vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara Nafas vesikuler, Ronki (-/-), Wheezing (-/-)
 Thorax/Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba, di ICS V, 2 cm ke arah medial dari
midklavikular linea sinistra
Perkusi : Batas atas jantung : ICS II linea midklavicula sinistra
Batas pinggang Jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kiri jantung sesuai ictus cordis
Batas kanan jantung di linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar, jejas (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium(+), H/L ttb
Perkusi : Tympani.

Ekstremitas : Akral teraba hangat, edema (-),

ulkus (-)
Vegetatif : Makan/minum: baik /baik, BAB/BAK :
baik/baik
Diagnosa Kerja
Hematemesis melena e.c gastritis akut
dd ulkus peptic
dd GERD
Anemia berat
Terapi
IVFD RL 500cc / 8 jam
Omeprazole 2x1 vial / IV
Ondancentron 3x1 amp / IV
Asam traneksamat 3x1 amp / IV
Vit K 1x1 amp / IV
Ceftriaxone 1x2 gr / IV
Diet bubur
Transfusi PRC 1 kantong
Follow up
11 Juli 2017
S : S : Perut terasa kembung (+), mual (-), badan terasa lemas (+), muntah
(-), BAB berwarna hitam (-)
O : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 72/menit
Respirasi : 20/menit
Suhu badan : 36,6 ºC
SpO2 : 98%
Kepala : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,
Refleks Cahaya (+/+),
Leher : Trakea ditengah (+), pembesaran KGB (-), JVP (-)
 Thorax (Pulmo) :
Inspeksi : Simetris, ikut gerak nafas, retraksi (-), sikatriks (-)
Palpasi : Vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara Nafas vesikuler, Ronki (-/-), Wheezing (-/-)
 Thorax/Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba, di ICS V, 2 cm ke arah medial dari
midklavikular linea sinistra
Perkusi : Batas atas jantung : ICS II linea midklavicula sinistra
Batas pinggang Jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kiri jantung sesuai ictus cordis
Batas kanan jantung di linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar, jejas (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium(+), H/L ttb
Perkusi : Tympani.

Ekstremitas : Akral teraba hangat, edema (-),

Vegetatif : Makan/minum: baik /baik, BAB/BAK :

baik/baik
Diagnosa Kerja
Hematemesis melena e.c gastritis akut
dd ulkus peptic
dd GERD
Anemia berat
Terapi
Antasida tab 3 x 200 mg/ P.O
Omeprazole cap 1 x 20 mg/ P.O
Ranitidin tab 1 x 150 mg/ P.O
Vitamin B complex 3 x 1/P.O
Edukasi pasien kurangi makanan yang berlemak,
gorengan dan yg pedas-pedas, berhenti merokok,
makan tepat waktu, minum obat sesuai indikasi dokter.
BPL
Pembahasan
Hematemesis adalah muntah darah sedangkan Melena adalah
buang air besar berwarna hitam seperti ter yang berasal dari
saluran cerna bagian atas. Yang dimaksud dengan saluran
cerna bagian atas adalah saluran cerna di atas ligamentum
treitz, yakni dari jejunum proksimal, duodenum, gaster, dan
esophagus. Ada empat penyebab perdarahan saluran cerna
bagian atas yang paling sering ditemukan, yaitu ulkus
peptikum, gastritis erosif, varises esofagus, dan ruptur
mukosa esofagogastrika. Penegakan pasti etiologi
hematemetis melena dilakukan dengan pemeriksaan
endoskopi, sehingga diketahui letak perdarahan dan
keparahannya.
Pasien pada kasus ini di diagnosis hematemesis melena
berdasarkan data anamnesis dan pemeriksaan fisik dan
penunjang. Pada anamnesis pasien mengeluhkan muntah
disertai darah bewarna hitam dan ada sedikit warna merah,
bergumpal-gumpal kira-kira sebanyak setengah gelas aqua,
muntah sebanyak 1 kali sekitar 30 menit SMRS, sebelum
muntah pasien mengeluh mual. Pasien sudah pernah
mengalami hal yang sama sejak 7 november 2016. Pasien juga
mengeluh BAB berwarna hitam, mencret disangkal, BAB
konsistensi padat, nyeri saat BAB tidak ada. Perut terasa panas
saat muntah, panas dirasakan sampai naik ke dada. Pasien juga
mengeluh nyeri di ulu hati. Pasien memiliki kebiasaan sering
terlambat makan. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok,
mengonsumsi obat tanpa resep dokter dan pasien sering
mengonsumsi jamu-jamuan dan obat-obat herbal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+),
nyeri tekan epigastrium (+), CRT>2”. Hasil lab didapatkan
nilai Hb 5,7 g/dl, Eritrosit 1,7 x 106/mL , Trombosit 41 x
103/mL, Hematokrit 19,4 %, MCHC 29,3 g/dl, MCV 114 fL.
Kesimpulan dari gambaran USG pada evaluasi gaster
terdapat cairan intraabdomen mengindikasikan ada
hubungan dengan gambaran USG gastritis, ulkus peptik,
dan Crohn. Sehingga pasien didagnosis sementara dengan
Hematemesis Melena e.c gastritis erosif /dd ulkus peptic
/dd GERD sampai dilakukan pemeriksaan endoskopi atau
histopatologi untuk diagnosis pastinya.
Gastritis adalah proses inflamasi pada mukosa dan submukosa
lambung. Gastrits erosif ialah gastrtis hemoragik akut. Gelaja
klinis gastritis yaitu nyeri atau rasa panas di ulu hati, mual,
muntah, kembung, lambung terasa penuh, nyeri tekan
epigastrium, hematemesis melena, dan konjungtiva anemis.
Biasanya dengan memiliki riwayat :
 Pola makan yang tidak teratur, waktu makan terlambat, jenis makanan
pedas, porsi makan yang besar.
 Sering minum kopi dan teh.
 Infeksi bakteri atau parasit.
 Penggunaan obat analgetik dan steroid.
 Usia lanjut.
 Alkoholisme.
 Stres.
 Penyakit lainnya, seperti : penyakit refluks empedu, penyakit autoimun,
HIV/AIDS, Chron Disease.
Penatalaksanaan pada gastritis dengan cara:
Menginformasikan kepada pasien untuk menghindari
pemicu terjadinya keluhan, antara lain dengan makan
tepat waktu, makan sering dengan porsi kecil dan
hindari dari makanan yang meningkatkan asam
lambung atau perut kembung seperti kopi, teh, makanan
pedas dan kol, jangan minum alkohol dan merokok, serta
hindari stres.
Terapi diberikan per oral dengan obat, antara lain: H2
Bloker 2 x/hari (Ranitidin 150 mg/kali, Famotidin 20
mg/kali, Simetidin 400-800 mg/kali), PPI 2x/hari
(Omeprazole 20 mg/kali, Lansoprazole 30 mg/kali), serta
Antasida dosis 3 x 500-1000 mg/hr.
Terapi yang telah diberikan selama di rawat di RS
adalah IVFD RL 500cc / 8 jam, Omeprazole 2x1 vial /
IV, Ondancentron 3x1 amp / IV, Asam traneksamat 3x1
amp / IV, Vit K 1x1 amp / IV, Ceftriaxone 1x2 gr / IV
Pada saat pulang pasien di beri obat Antasida tab
3x500 mg / PO, Omeprazole cap 1x20 mg / PO,
Ranitidine tab 1x150 mg / PO, Vit B comp tab 3x1 / PO.
Pasien juga di diagnosa dengan Anemia Berat berdasarkan
pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+),
CRT>2” dan dari hasil lab Hb 5,7 g/dl. Anemia pada pasien ini
termasuk anemia makrositik berdasarkan hasil lab MCV 114
fL.

Klasifikasi menurut Dep.Kes RI:

 Normal : Kadar Hb dalam darah ≥ 11 gr/dL
 Anemia Ringan : Kadar Hb dalam darah 8 - 10 gr/dL
 Anema berat : Kadar Hb dalam darah < 8 gr/dL

Klasifikasi menurut (Manuaba, 1998):

 Tidak Anemia : Hb 11 gr/dL
 Anemia ringan : Hb 9 – 10 gr/dL
 Anemia sedang : Hb 7 – 8 gr/dL
 Anemia berat : Hb < 7 gr/dL
Penatalaksanaan anemia berat adalah dengan tranfusi
darah sampai kadar HB >8 gr/dL dengan
menggunakan Whole blood (WB) atau Packed red cell
(PRC). Pada pasien ini di berikan tranfusi dengan
menggunakan PRC sebanyak 3 bag dan setelah di cek
lab setelah pemberian tranfusi 3 hasilnya Hb 9,6 gr/dL.

Pada pasien ini sampe pasien pulang belum di lakukan

pemeriksaan Endoskopi dan pemeriksaan lab ADT
sehingga untuk diagnosis pasti pasien ini belum dapat
di tegakkan baik penyebab Hematemesis Melena
maupun Anemia nya.
Terima kasih