INFEKSI

INFEKSI SALURAN
SALURAN KEMIH
KEMIH PADA
PADA
ANAK
ANAK
• Ruang retroperitoneal + 150 gr
• 8-12 lobus  PIRAMID
• KORTEKS : Glomerulus, Tub.
Proksimal+Distal, Duktus Koligens
• MEDULA : Tubulus yang lurus, Ansa
Henle, Vasa Rekta, D. Koligens Terminal.
• KOLUMNA BERTILINI
• PELVIS GINJAL  Ureter
 SIRKULASI GINJAL

• Per Ginjal  + 1 Juta Nefron

(GLOMERULUS + TUBULUS)
• 25% isi sekuncup jantung
NEFRON : Glomerulus + Kapsula
Bowman, Tubulus Proksimal, Ansa
Henle, Tubulus Distal.
 FUNGSI GINJAL
1. FUNGSI EKSKRESI
- Sisa metabolisme protein
- Regulasi volume cairan tubuh
- Jaga keseimbangan ASAM +
BASA
2. FUNGSI ENDOKRIN
- Partisipasi dalam ERITROPOESIS
- Pengaturan Tekanan Darah
- Keseimbangan Ca++ & Fosfor
 PENDAHULUAN

• Infeksi saluran kemih ( ISK ) pada anak

sering ditemukan
• Penyebab kedua morbiditas penyakit
infeksi sesudah infeksi saluran nafas.
• Merupakan marker adanya jaringan parut
ginjal penyebab morbiditas jangka
panjang, terutama hipertensi dan
gangguan fungsi ginjal
Epidemiologi
• Wanita lebih sering mengalami periode ISK
daripada pria (uretra wanita lebih pendek)
• Masa neonatus, ISK lebih banyak terdapat
pada bayi laki-laki (2,7%) yang tidak
menjalani sirkumsisi daripada bayi
perempuan (0,7%).
• Masa sekolah, anak perempuan 3%
sedangkan anak laki-laki 1,1%.
• Anak remaja perempuan meningkat 3,3%
sampai 5,8%
• Penelitian : rekurensi setiap tahun pada
sekitar 1/3 anak wanita , pada laki-laki
lebih rendah
• 8% anak wanita dan 2% anak laki-laki pernah ISK
selama masa anak-anak
• Prevalensi ISK pada anak dipengaruhi umur dan
jenis kelamin
• Masa neonatal laki-laki > wanita
• Setelah neonatal wanita > laki-laki
• Swedia 1999:
♦ Anak usia 2 tahun
2.2% pada anak laki-laki
2.1% pada anak wanita
♦ Anak usia 6 tahun
2.5% pada anak laki-laki
8.0% pada anak wanita
• Angka kejadian terbanyak terjadi pada
0-1 tahun berupa pielonefritis akut
• Angka kekambuhan (Recurrence rate)
cukup tinggi:
anak perempuan 30-50%, anak laki-laki
15-20%
• 14,2% ISK terjadi nosokomial di rumah
sakit
 Definisi
merupakan istilah umum untuk
menyatakan adanya pertumbuhan
bakteri didalam saluran kemih, meliputi
infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi
di kandung kemih.
 Keadaan adanya infeksi (pertumbuhan dan
perkembangbiakan bakteri) dengan jumlah
bakteriuria bermakna, sepanjang saluran
kemih meliputi: uretra, buli-buli, ureter,
piala ginjal sampai jaringan ginjal.
Infeksi ini dapat berupa :
• Pielonefritis akut
• Pielonefritis kronis
• Infeksi saluran kemih berulang
• Bakteriuria bermakna
• Bakteriuria asimptomatis
ISK yang disertai LESI ANATOMIS
atau NEUROLOGIS yang mengakibatkan
statis, obstruksi, refluks, parut ginjal
dan lain-lain disebut ISK KOMPLEKS.
• Penyakit ini disebabkan terutama oleh
bakteri aerob gram negatif yang
berasal dari usus.
• Pada ISK UNCOMPLICATED (Tanpa
kelainan radiologik), kuman penyebab
terbanyak ialah Klebsiella, Proteus,
Enterobakter, Pseudomonas,
Stafilokokus dan E. Coli.
• Penderita yang mendapatkan antibiotik
berkali-kali, ada kecenderungan E.
Coli lebih jarang sebagai penyebab,
sedang kuman lain menjadi lebih
sering.
Etiologi

• E.coli : >80% penyebab infeksi primer dan 75%

penyebab terjadinya recurensi

• Klebsiella, enterobacter, proteus dan pseudomonas

sering menyebabkan komplikasi dan recurensi, dan
hanya 10-15% yang menyebabkan infeksi primer

• Mycobacterium tuberculosis dan jamur bisa juga

• Viruria terjadi pada infeksi-infeksi virus yang umum

seperti measles, mumps, herpes virus, coxsackie
virus.
Faktor Predisposisi
1. Bendungan aliran urin
- Anomali kongenital
- Batu saluran kemih
- Oklusi ureter
2. Refluks vesiko ureter
3. Urin sisa buli-buli karena :
- Neurogenic bladder
- Striktur uretra
- Hipertrofi prostat
4.Gangguan metabolik
- Hiperkalsemia
- Hipokalemia
5. Instrumentasi
- Kateter
- Dilatasi uretra
- Sistoskopi
6. Kehamilan
- Faktor stasis dan bendungan
- PH urin yang tinggi sehingga
mempermudah pertumbuhan kuman.
7. Riwayat pemakaian antibiotik yang lama.
8. Konstipasi
Patogenesis
Sangat kompleks (banyak faktor) yang mempengaruhi,
dari faktor kumannya sendiri sebagai agent dan
epitel saluran kemihnya sendiri yang berperan
sebagai Host (penjamu).

Adanya gangguan keseimbangan

antara mikroorganisme penyebab
infeksi (uropatogen) sebagai agent
dan epitel saluran kemih sebagai
host.
 Flora usus

Munculnya tipe uropatogenik

Kolonisasi di perineum dan uretra anterior

Barier pertahanan mukosa normal

Sistitis

Virulensi
Virulensi bakteri
bakteri Faktor pejamu(host)
Faktor
pejamu(host)

Pielonefritis akut

Parut ginjal Urosepsis

• Mikroorganisme memasuki saluran kemih
melalui beberapa cara, yaitu:
• Hematogen seperti pada M tubercullosis
dan S aureus
• Ascending
• Limfogen
• Langsung dari organ sekitarnya yang
sebelumnya telah terinfeksi
Mikroorganisme memasuki saluran kemih
melalui uretra – prostat – vas deferens –
testis (pada pria) – buli-buli – ureter, dan
sampai keginjal.
Virulensi bakteri
• Perlekatan bakteri pada sel epitel buli-buli
Penetrasi bakteri ke jaringan, inflamasi,
kerusakan sel
• Strain E. coli uropatogenik sangat virulen
• Faktor virulensi:
– Fimbria (pili): pada ujungnya terdapat adhesin untuk
melekat pada sel uroepitel
– Antigen K: melindungi lisis oleh komplemen dan
fagositosis
– Antigen O: bersifat toksik, menyebabkan demam
dan inflamasi
– Hemolisin: protein sitotoksik yang dapat
merusak sel epitel
– Colisin-V: protein yang dapat membunuh
bakteri
– Aerobaktin: protein yang mengikat dan
menumpuk zat besi untuk pertumbuhan kuman
(melawan antibakterisidal host)
– Faktor resistensi kuman: kemampuan
mentransfer plasmid (komponen
extrachromosom DNA) resistensi antibiotik
secara enzimatik
Faktor pejamu (host)
• Urin media yang sangat baik untuk
pertumbuhan bakteri
• 99,9% bakteri dalam buli-buli keluar saat
miksi
• Buli-buli memiliki sistem pertahanan untuk
mencegah infeksi:
– Eliminasi bakteri
– Aktivitas antibakteri
– Tomm-Horsfall glikoprotein dan IgA sekretori:
mencegah perlekatan bakteri pada uroepitel
• Kemih merupakan media biakan yang ideal,
terlebih dalam suhu 37 derajat celcius
• Kemampuan Host : pertahanan lokal dari
host, dan sistem kekebalan tubuh humoral
maupun selular

Pertahanan lokal :
• Mekanisme pengosongan urine yang teratur
dari buli-buli dan gerakan peristaltik
ureter ( wash out mechanism)
• derajat keasaman (pH) urine yang rendah
• adanya ureum dalam urine
• Panjang uretra pada pria
• Osmolalitas urine yang cukup tinggi
• Zat antibakteria PAF ( prostatic
antibacterial factor ) prostat yang
terdiri atas unsur Zn.
• Uromukoid (protein Tamm-Horsffal)
yang menghambat penempelan bakteri
pada urotelium
• Mukosa kandung kemih dilapisi oleh suatu
glicoprotein mucin layer yang berfungsi
sebagai anti bakteri.
ureter dapat melebar atau urin sampai ke
ginjal dan mengakibatkan kerusakan pielum
dan parenkim ginjal (pielonefritis)
• Mekanisme pertahanan buli-buli

E. Coli menempel pada dinding buli-buli

respon sitokin sel uroepitel

Sekresi interleukin-6 & interleikin-8

Demam neutrofil dlm kemih

faktor proinflamasi mengeliminasi kuman

respon imun spesifik thdp infeksi

 Patogenesis parut ginjal
Inokulasi bakteri pada ginjal

Aktivasi komplemen
Respon imun
Kemotaksis-opsonisasi
Bakteri mati agregasi granulosit
Fagositosis bakteri intra vaskuler

Pengeluaran lisozim Pengeluaran superoksid

(oksigen radikal bebas)
iskemia fokal
Kerusakan sel tubulus

Inflamasi intertisial

PARUT GINJAL
• Faktor predisposisi terjadinya ISK:
– Anak perempuan
– Anak laki-laki tidak disirkumsisi
– Disfungsi miksi
– Obstruksi kronik
– Instrumentasi uretra
– Pemasangan kateter jangka panjang
– Infeksi cacing kremi
– Buli-buli neurogenik dan non neurogenik
– Membersihkan feses dari bawah ke atas
– Mandi busa
– Kelainan anatomi saluran kemih
– Batu saluran kemih
Manifestasi klinis
• Sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala
hingga menunjukkan gejala yang berat
akibat kerusakan pada organ-organ lain.
• Infeksi akut yang mengenai organ padat
( ginjal, prostat,epididimis, dan testis
memberikan keluhan yang hebat
• Infeksi pada organ berongga ( buli-buli,
ureter, pielum ) memberikan keluhan
yang lebih ringan
0-2 bulan
• BBL sampai umur 1 bulan tidak ada gejala
khusus (biasanya sebagai evaluasi adanya
sepsis pada neonatus).
• Mirip gejala sepsis yaitu : anorexia, muntah
dan diare, kejang, koma, icterus,
demam/hipotermi tanpa sebab
2 bulan-2 tahun
• Dengan pyelonefritis akut menunjukkan
gejala : demam (suhu rectal > 38 derajat)
tanpa sebab, gangguan pertumbuhan, anorexia,
muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak
menjerit keras), air kemih berbau/berubah
warna, kadang-kadang disertai nyeri
perut/pinggang.
2-6 tahun
• Demam/hipotermi tanpa diketahui
sebabnya, tidak dapat menahan kencing,
polakisuria, aneuresis, air kemih berbau
dan berubah warna, diare, muntah, dan
anorexia, dapat pula disertai nyeri perut
dan pinggang.
6-18tahun
Nyeri perut/ pinggang, demam tanpa
sebab,tak dapat menahan kencing,
polakisuria, disuria, eneuresis, air kemih
berbau dan berubah warna.
Diagnosis
a. Anamnesis
• ISK bawah (infeksi terjadi pada buli-buli dan
urethra) berupa disuria, frekuensi,
inkontinensia , polakisuria, atau urgency
• ISK atas (infeksi terjadi pada parenkim ginjal:
pielonefritis) berupa demam
• Gejala klinik yang sering dikeluhkan : demam,
disuria, anoreksia, sering kencing, polakisuria,
muntah, kencing berbau, kencing keruh, kolik,
diare, eneuresis, dan kejang.
b. Pemeriksaan fisik
• Membantu mengetahui lokasi infeksi
pada ginjal (nilainya kecil dalam
penegakan diagnosis ISK)
• Pemeriksaan dilakukan secara cermat
mengingat tingginya angka kelainan
saluran kemih yang menyertai, misalnya
adanya fimosis, undecensus testis dsb.
c. Laboratorium

Biakan Kemih
• Penemuan setiap bakteri bermakna (dalam urin dari
kandung kemih atau pelvis ginjal) menunjukkan
adanya infeksi
• Bila kuman mampu bertahan dan berkembangbiak
dalam buli-buli , dalam biakan kemih akan terdapat
> 100.000 CFU/ml
CFU ( Colony Forming Unit, unit pembentukan koloni )
Cara pengambilan sampel urin :
- Aspirasi buli-buli suprapubik
- Kateterisasi
- Penampungan air kemih porsi tengah
- Penampungan air kemih (anak tidak dapat
mengatur miksi)
Urinalisis
• Pemeriksaan mikroskop
Urinalisis tidak bisa menggantikan kultur urin
untuk menegakkan diagnosa ISK, namun
dapat membantu untuk mengidentifikasi anak
yang membutuhkan terapi antibiotik selama
menunggu hasil dari kultur urin
Bila ditemukan 3 kuman per lapang pandang
besar dari sampel kemih yang tidak
dipusingkan , biasanya sesuai dengan hitung
koloni pada biakan kemih sebesar 100.000
CFU/ml
• Goldsmith menyatakan pyuria apabila
didapatkan > 5 leukosit/ lapangan pandang
besar
• Hoberman menyatakan pyuria didapatkan
apabila leukosit >10/lapangan pandang besar
• Tes kimiawi untuk menentukan kuman dalam
air kemih :
- Uji carik leukosit
- Uji carik nitrit
- Uji dipstik
- Uji gula kemih
Radiologi
• Foto polos abdomen
• Pielografi intravena
• Micturating Cyctourethrografi (MCU)
• Ultrasonografi
• Scintigraphy ginjal
Komplikasi
1. Parut ginjal
2. Hipertensi
3. Refluks vesikoureter
4. Gagal ginjal kronik
 ISK pertama

(biakan pertama)

Neonatus Anak
bayi

Gejala sistemik Gejala saluran kemih

+ bawah

Rawat inap antibiotik

Rawat jalan antibiotik
Iv(ampisilin+aminoglikosida
oral
/sefotaksim,slm 7-10 hr)
 Biakan urine 48 jam
sesuaikan
antibiotik

USG
NORMAL abnorm
al

Tindak lanjut untuk Pertimbangan PIV,MSU

Mencegah infeksi
DIAGNOSIS BANDING
• Demam tinggi harus di DD :
1. ISPA
2. Demam (berdarah) Dengue
3. Malaria
4. Pielonefritis
5. ISK
• Nyeri waktu kencing perlu di DD :
1. Batu saluran kencing
2. Infeksi di saluran kemih
3. Obstruksi saluran kencing oleh
sebab lain
4. Pada bayi fimosis
• Tidak jarang ISK terdapat bersama-
sama dengan Infeksi lain.
• Radang genitalia eksterna.
• Vulvitis dan vaginitis yang disebabkan
oleh ragi.
• Cacing kremi (pinworm )
 TATA LAKSANA
• Memberantas infeksi.
• Menghilangkan faktor predesposisi.
• Memberantas penyulit
• Penderita baru dengan kemungkinan
infeksi saluran kemih boleh dirawat
jalan bilamana:
– Tidak ada gangguan fungsi ginjal
– Hasil pemeriksaan air kemih meragukan
/ kontaminasi (yaitu <10.000
koloni/mL)
• Tatalaksana Penderita Rawat Jalan :
1. MEDIKA MENTOSA
 Ampisilin 100 mg/kg BB/hari selama 7-
10 hari
2. Dipantau gejala klinis, kemungkinan fungsi
ginjal.
3. Kontrol setelah selesai pengobatan, dan
diperiksa air kemih rutin, biakan /
sensitivitas / jumlah kuman
• Tatalaksana Penderita Rawat Inap
Penderita baru dirawat inap bilamana
terdapat bakteriuria bermakna,
penurunan fungsi ginjal
• Jika sensitif terhadap antibiotik yang di
berikan,tx parenteral dilanjutkan sampai
bebas demam 24-36 jam
• Oral diberikan sampai 10 hari setelah
terapi parenteral
• Analgesic oral dibutuhkan untuk disuria dan
spasme kandung kencing.
• Jadwal kunjungan ulang adalah 5-7 hari,dan
dilakukan reevaluasi pemeriksaan urin
Bedah
• Koreksi bedah sesuai dengan kelainan
saluran kemih untuk menghilangkan faktor
predesposisi
Pada akut pielonefritis : membutuhkan
cairan secara oral maupun parenteral,
antipiretik, dan antibiotik
Antibiotik pilihan : cephalosporin
generasi tiga ( ceftriaxon, atau
cefotaxim) dapat ditambahkan
ampicillin jika pada sedimen urin
ditemukan bakteri gram positif
Pencegahan reinfeksi
• Sering kencing setiap 2-3 jam sekali dan dua
kali kencing sebelum tidur untuk mengurangi
residual urin.
• Intake cairan cukup
• Menghindarkan konstipasi, iritasi vulva
• Memberikan antibiotik profilaksis bila perlu
Pemantauan
Pemeriksaan kultur dan uji resistensi urin ulang 3
hari, setelah 1 bulan dan setiap 3 bulan dalam
waktu 1-2 tahun terlebih jika terdapat
kelainan anatomi pada saluran kemih
Pengobatan profilaksis ini ditujukan pada :
• Berulangnya gejala-gejala klinis yang
mengganggu
• Terlihat adanya refluks vesiko ureter.
• Parut ginjal dan anak cenderung menderita
ISK berulang.
• Anak dengan ISK < 1 tahun
Jenis antibiotik yang umum diberikan adalah
kotrimoksazol,trimetoprim,asam
nalidiksat,atau asam pipemidat. Diberikan
dengan dosis 1/3 penuh pada malam hari
sebelum tidur.Dapat diberikan selama 6 bulan
atau diperpanjang bila diperlukan.
 Komplikasi
• Refluks vesiko-ureter (10-30%)
kegagalan fungsi valvulus vesiko-ureter bakteri
naik ke ginjal
• Parut ginjal
– faktor resiko: usia muda (<1 th), terlambatnya terapi
antibiotik, infeksi berulang, refluks vesiko-ureter, obstruksi
saluran kemih
– 80% pada ISK disertai RVU
• Hipertensi
komplikasi lanjut dari nefropati refluks
• Gagal ginjal kronik
penyebab utama adalah refluks vesiko-ureter