JOURNAL READING

“Intrathecal nalbuphine versus fentanyl as an

adjuvant to bupivacaine in spinal anesthesia
for elective cesarean section: a randomized
double-blind study”

Pembimbing: dr. Retno Tri Siswanti, Sp.An

Disusun Oleh: Agus Karyaman
Diding Kusumawadi
Rizti Rachmawati
ALPINE SKI HOUSE 1
PENDAHULUAN

ALPINE SKI HOUSE 2

PENDAHULUAN
• Sebagian besar ahli anestesi lebih memilih anestesi
spinal daripada anestesi umum (GA) dalam kasus sesar,
karena menghindari risiko aspirasi yang mungkin terjadi
dengan GA, menghindari efek depresan neonatal pada
GA, dan memberikan analgesia pasca operasi.
• Namun, juga memiliki kelemahan, karena memberikan
durasi anestesi yang relatif tetap, menyebabkan blok
simpatik dengan hipotensi dan bradikardia berikutnya,
kontrol yang lebih rendah pada tingkat blokade, dapat
memberikan blok visceral yang kurang dengan nyeri
visceral, dan kemungkinan terjadinya mual, dan muntah
terutama selama manipulasi uterus dan penutupan
peritoneum
• Opioid telah digunakan sebagai tambahan untuk
bupivacaine dalam blokade spinal untuk meningkatkan
timbulnya onset, untuk meningkatkan kualitas analgesia
intraoperatif dan pasca operasi, dan untuk
meningkatkan durasi blok.
• Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan efek
dari penambahan nalbuphine atau fentanyl sebagai
tambahan untuk bupivacaine pada karakteristik blokade
spinal, kualitas analgesia postoperatif, dan pada hasil
fetomaternal setelah seksio sesaria elektif.
ALPINE SKI HOUSE 3
PESERTA DAN METODE

ALPINE SKI HOUSE 44

PESERTA DAN METODE
PESERTA
• Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Universitas
Zagazig antara November 2015 dan Agustus 2016.
• Setelah persetujuan dari Institutional Review Board
(IRB) dan memperoleh persetujuan tertulis dari semua
ibu, 80 calon ibu yang berumur 20-40 tahun
• Terdaftar untuk persalinan sesar elektif dilibatkan dalam
penelitian ini
METODE
• Secara acak dialokasikan ke dalam dua kelompok yang
sama, dengan masing-masing 40 ibu, menggunakan
jadwal pengacakan yang dihasilkan komputer dan
disegel metode amplop buram.
• Sifat teknik anestesi, studi klinis, dan obat-obatan yang
digunakan dalam penelitian ini dijelaskan kepada semua
ibu
ALPINE SKI HOUSE 5
Metode

Kriteria Pengecualian Edukasi

• (1) Usia di bawah 20 atau di atas 40 tahun. • Selama evaluasi pra operasi dan penilaian klinis, semua
ibu melahirkan diberi edukasi tentang penggunaan 10
• (2) Kontraindikasi untuk blokade spinal, seperti
visual analog scale (VAS) untuk penilaian nyeri, di mana
penolakan pasien, masalah kardiorespirasi, koagulopati,
0 poin skala tanpa rasa sakit dan 10 untuk rasa sakit
penyakit neurologis, masalah psikologis, penyakit
terburuk.
endokrin, dan alergi terhadap obat yang digunakan.

• (3) Obesitas yang tidak sehat.

• (4) Kegagalan blokade spinal.

• (5) CS Darurat.

• (6) Kehamilan yang rumit.

• (7) Intrauterin fetal kompromise

ALPINE SKI HOUSE 6

Metode

Kelompok Pertama Kelompok Kedua

• Kelompok pertama adalah kelompok nalbuphine • Kelompok kedua adalah kelompok fentanyl (kelompok
(kelompok BN) di mana ibu melahirkan menerima 2,5 BF) di mana para ibu menerima dosis bupivacaine yang
ml bupivakain hiperbarik 0,5% (12,5 mg) plus 800 μg sama ditambah 25 μg fentanil (0,5 ml)
nalbuphine hydrochloride.

+ +

ALPINE SKI HOUSE 7

Metode
Tahapan Penelitian
• Edukasi VAS (Visual Analogu Scale)
• Sebelum operasi 150 mg ranitidin oral dan puasa 6 jam
• Datang ke ruang operasi Kanula IV 18 G, dan 10ml/kg RL
dalam 15 menit
• Pemantauan standar diterapkan termasuk EKG, pulse
oksimetri, dan tekanan darah
• Di bawah tindakan septik, anestesi spinal dilakukan
dengan ibu hamil dalam posisi duduk pada L3-4 atau
L4-5
• Ruang paramedian diidentifikasi, diinfiltrasi dengan 2 ml
lidokain 1%.
• Jarum spinal 25-G dimasukkan melalui pendekatan
paramedian.
• Setelah verifikasi aliran CSF, campuran anestesi lokal
diberikan selama 15 detik.
• Segera setelah injeksi campuran anestesi, semua ibu
ditempatkan pada posisi terlentang.
• Denyut jantung ibu, pulse oximetry (SpO2), laju
pernapasan, dan tekanan darah dicatat setiap 5 menit
hingga akhir operasi.
ALPINE SKI HOUSE 8
Metode
Tahapan Penelitian
• Setelah injeksi, blokade sensorik dinilai dengan
menggunakan hilangnya sensasi tusukan pada garis
mid-klavikula di kedua sisi setiap 2 menit selama
sepuluh menit, setiap 5 menit untuk 20 menit
berikutnya, dan kemudian setiap 15 menit sampai
regresi dua segmen dari tingkat blok dermatomal
tertinggi.
• Blok motor dinilai setiap 2 menit selama 10 menit dan
kemudian setiap 15 menit sampai skala Bromage
kembali ke 1
• Durasi analgesia pasca operasi dan
dosis analgesik yang dikonsumsi
dalam 24 jam pertama pasca
operasi pada dua kelompok yang
diteliti:
• (1) Durasi analgesia komplit, yang
didefinisikan sebagai interval
waktu dari blok subarachnoid ke
sensasi nyeri pertama (VAS> 0).
• (2) Durasi analgesia efektif: ini
adalah interval waktu dari blok
subarachnoid ke intervensi
analgesik pertama (VAS> 3)
ALPINE SKI HOUSE 9
Metode
Efek samping ibu
• Semua ibu dimonitor untuk efek samping yang terkait
seperti mual dan muntah pasca operasi, sedasi,
pruritus, hipotensi, bradikardia, menggigil, dan depresi
pernapasan
Hasil neonatal
• Setelah melahirkan, neonatus dievaluasi oleh seorang
dokter anak, yang tidak mengetahui tentang penelitian
ini, menggunakan skor APGAR (Airway, Pulse, Grimace,
Activity, Respiration) pada satu dan lima menit dan skor
kapasitas neurologis dan adaptif (NACS) pada 15 menit
dan 2 jam setelah melahirkan.
ALPINE SKI HOUSE 10
Metode

Analisis Data

• Semua statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS

versi 20.0 for windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA).

• Variabel kontinyu dianalisis dan dibandingkan dengan

menggunakan uji-t Student independen.

• Variabel kategori dianalisis dan dibandingkan

menggunakan uji Pearson χ2-test atau Fisher exact test
jika sesuai. Semua tes dua sisi.

• Nilai P kurang dari 0,05 dianggap signifikan dan kurang

dari 0,01 dianggap sangat signifikan

ALPINE SKI HOUSE 11

Hasil

ALPINE SKI HOUSE 12

Data Demografis

• Data demografis yang melahirkan dan durasi operasi

dari dua kelompok yang diteliti.

• Data demografis dan durasi operasi pada kedua

kelompok secara statistik sebanding (Tabel 1).

ALPINE SKI HOUSE 13

Karakteristik Blokade Spinal

ALPINE SKI HOUSE 14

Postoperatif Analgesia

• Durasi analgesia lengkap pasca operasi sangat signifikan

lebih lama pada kelompok BN daripada pada kelompok
BF (Р <0,001).

• Durasi analgesia pasca operasi yang efektif lebih lama

signifikan pada kelompok BN daripada pada kelompok
BF (= 0,002).

• Dosis analgesik yang dikonsumsi dalam 24 jam pertama

pasca operasi secara signifikan lebih rendah (Р = 0,003
untuk dosis ketorolak total dan 0,005 total pethidine
intravena) pada kelompok BN daripada nilai yang sesuai
pada kelompok BF

ALPINE SKI HOUSE 15

Efek Samping Ibu

• Insidensi pruritus dan menggigil secara signifikan lebih

tinggi pada kelompok BF daripada insiden yang sesuai
pada kelompok BN (Р = 0,02, dan 0,01)

• Kejadian PONV, sedasi, hipotensi, dan bradikardia dari

kedua kelompok sebanding (Р> 0,05) ).

• Depresi pernapasan tidak terdeteksi pada kedua

kelompok

ALPINE SKI HOUSE 16

Hasil Neonatal

• Skor APGAR neonatal pada 1 dan 5 menit dan skor NACS pada 15 menit dan 2 jam setelah melahirkan kedua kelompok
sebanding

ALPINE SKI HOUSE 17

Diskusi
• Dalam penelitian ini, ditemukan bahwa,
sebagai tambahan untuk 12,5 mg bupivakain
hiperbarik di blok subarachnoid, fentanyl (25
μg) lebih unggul daripada nalbuphine dalam
meningkatkan onset blok sensorik dan motorik
• Namun, nalbuphine (800 μg / mg) lebih unggul
daripada fentanyl dalam meningkatkan durasi
analgesia lengkap dan efektif pasca operasi
dengan penurunan insiden pruritus dan
menggigil

ALPINE SKI HOUSE 18

Penelitian Lain

Srivastava et al. Zeng et al.

• Menggunakan fentanyl dengan lidokain dan
memperhatikan bahwa fentanyl tidak hanya
meningkatkan onset dan meningkatkan durasi blok
sensorik tetapi juga memperpanjang durasi analgesik
pasca operasi tanpa mempengaruhi pemulihan blok
motorik.
• Membandingkan nalbuphine dengan morfin mengenai
profil keamanan dan kualitas analgesia.
• Mereka melaporkan bahwa kedua obat memberikan
efek analgesik yang serupa, tetapi nalbuphine lebih
aman daripada morfin karena tidak adanya efek depresi
pernafasan dan kematian, insiden efek samping lainnya
seperti mual, muntah, dan pruritus.

ALPINE SKI HOUSE 19

Penelitian Lain

Vashishth et al. Culebras et al.

• Bahwa fentanyl lebih baik daripada nalbuphine dalam • Dalam penelitian ini, nalbuphine 800 μg yang dipilih sebagai
hal onset blok dan durasi analgesia tanpa setiap dosis tambahan sesuai dengan temuan Culebras et al.
gangguan hemodinamik dan efek samping yang
signifikan. • Membandingkan kemanjuran untuk menghilangkan rasa
sakit pasca operasi dan efek samping dari tiga dosis berbeda
• Insidensi pruritus yang lebih tinggi dan menggigil pada
(200, 800, dan 1600 μg) nalbuphine.
kelompok fentanyl yang terdeteksi dalam penelitian ini
tetapi tidak terdeteksi dalam penelitian oleh Vashishth • Dosis 800 μg memberikan durasi terpanjang dari analgesia
et al. pasca operasi lengkap dan efektif
• Penelitian dapat dikaitkan dengan dosis fentanyl yang
berbeda yang digunakan dalam setiap studi dan
kelompok pasien yang berbeda.
• Dosis fentanyl adalah 25 μg dalam penelitian ini dan 10
μg dalam penelitian oleh Vashishth et al.

ALPINE SKI HOUSE 20

Kesimpulan
• Sebagai tambahan untuk bupivakain
hiperbarik pada anestesi blok
subaraknoid, fentanyl lebih baik daripada
nalbuphine dalam meningkatkan onset
blok sensorik dan motorik.
• Namun, nalbuphine lebih baik daripada
fentanyl dalam meningkatkan durasi
analgesia lengkap dan efektif pasca
operasi, mengurangi kebutuhan analgesik
pasca operasi, dan dalam mengurangi
efek samping ibu seperti pruritus dan
menggigil.
• Oleh karena itu, nalbuphine adalah
alternatif yang aman dan berharga
dibanding fentanyl untuk anestesi spinal
pada CS.
ALPINE SKI HOUSE 21
THANK YOU
Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi
RSIJ Sukapura
Jakarta - 2019

ALPINE SKI HOUSE