Laporan jaga

2 mei 2019
IVAN PRAYOGA WINATA
1102014135

Kepaniteraan klinik ilmu neurologi

RSUD KOJA
6 tim selatan

Nomer kamar Nama pasien Diagnosa

606 Ny. Tuti aliyah vertigo
607 Ny rosma nidar Infrak cerebri
Ny rubianti Comotio cerebri
Ny jeanie Vertigo
kamar Nama pasien Diagnosa
608 tn marjito SH
tn ashari SH
tn dimas budianto Meningitis
tn gito Superficial injuries head with neck
609 tn supriyadi Meningitis
tn dasuki Infark cerebri
mustadi LBP
tn dahlan SH
tn ardin SH
Nomer kamar Nama pasien Diagnosa
610 Ny sulastri Infark cerebri
Ny wiwik sumantri Obs kejang
Ny marisa SH
Ny siti maryanah Meningitis
Ny fauziah SH
Ilustrasi Kasus

Identitas Pasien

 Nama : ny. JJ
 Jenis kelamin : Perempuan
 Usia : 52 tahun 16 hari
 Tempat tanggal lahir : Ambon, 15 April 1967
 Status pernikahan : Menikah
 Pendidikan : SMK
 Alamat : Komp. Dewa Kembar
 No. RM : 00-23-65-69
 Tanggal masuk : 01 mei 2019
Anamnesis

Keluhan Utama
 Pusing berputar
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar. Pusing berputar ini sudah
dirasakan sekitar 1 bulan. Selama 1 bulan itu pasien hanya minum obat
warung saja dan mengatakan keluan pusing hilang timbul. karena 2 hari
sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh pusing berputar semakin parah,
pasien akhirnya dibawa ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Koja. Pusing
berputar pasien disertai mual dan muntah, muntah berisi air dan makanan,
muntah tidak proyektil. Pasien mengeluh setiap berganti posisi kepalanya
mulai pusing, karena pusingnya pasien tidak bisa berjalan dengan baik,
rasanya seperti akan terjatuh. Sehingga pasien harus dibantu berjalan. pasien
tidak ada keluhan pengelihatan ganda, tidak ada kelemahan pada salah satu
sisi anggota gerak.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada

Riwayat Keluarga
 Tidak ada

Riwayat Pribadi
 Pasien berkerja sebagai buruh cuci
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis (GCS 15)
Tekanan Darah : 122/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 79 x/menit, irama reguler, isi cukup, teraba kuat.
Suhu : 36°C
Pernafasan : 20 x/menit, abdominothoracal, reguler
Berat badan : 58 kg
Tinggi badan : 160 cm
Status Gizi : normal (IMT 22,65)
 Pemeriksaan fisik

• Kulit : Sawo matang, tidak ikterik,

tidak sianosis, turgor baik
• Kepala : Normocephal, rambut tidak mudah rontok, tidak ada deformitas, tidak ada jejas trauma
• Mata : Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-
• Bibir : Mukosa bibir lembab, sianosis (-)
• Leher : Tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid.
 Jantung Abdomen
I  Ictus cordis tidak tampak
P  Ictus cordis teraba setinggi ICS IV Linea Midclavicula I  Perut datar, bekas operasi tidak ada
sinistra A  Bising Usus (+)
P Batas jantung kanan pada linea sternalis kanan ICS P Supel, nyeri tekan epigastrium (-)
IV, batas jantung kiri pada linea mid klavikula kiri ICS IV P Timpani
A BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru
I  Retraksi sela iga (-/-), pelebaran sela iga (-), Simetris saat Ekstremitas
statis & dinamis
P  Gerak napas simetris kanan dan kiri tidak ada bagian Tidak ada deformitas, kedua sisi
yang tertinggal, massa (-) tungkai simetris. CRT < 2 detik, tidak
P Sonor seluruh lapang paru ada clubbing finger, tidak ada edema.
A SNV (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
Pemeriksaan Neurologis

 GCS : E4M6V5
 Tanda Rangsang Meningeal
 Kaku kuduk (-)
 Brudzinski I (-)
 Brudzinski II (-)
 Lasegue >70o/>70 o
 Kernig >135o/ >135o
 Nervus Kranialis
 N. I : tidak dilakukan

 N. II : Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm,

refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak
langsung +/+, akomodasi (+), pengenalan warna  N. V : motoric,reflex, dan
dan lapang padang dbn Sensorik DBN

 N. III, IV, VI: ptosis (-), nystagmus (+), strabismus  N.VII : lipat nasolabial simetris, alis simetris
(-), diplopia (-)
• Pemeriksaan Motorik 5 5
Kekuatan otot
5 5
Tonus
normotonus normotonus

normotonus normotonus

• Pemeriksaan Sensorik
Dalam batas normal

• Test Romberg (+)

• Test Fukuda (+)
• Test past pointing (+)
Pemeriksaan Refleks

Refleks Fisiologis

Triceps + +

Biceps + +

Patella + +

Achilles + +
Fungsi Luhur

 Orientasi tempat, watu, personal, dan situasional DBN

 Afasia (-)
Algoritma gajah mada

 Penurunan kesadaran (-)

 Nyeri kepala (-)
 Refleks babinsky (-)
Pemeriksaan Penunjang

Hematologi
Kolesterol total : 209 mg/dl
Hemoglobin = 12,3 g/dL
Kolesterol HDL : 29.0 mg/dl
Hematokrit = 36.2% Kolesterol LDL : 138 mg/dl
Leukosit = 8.78x10^3/µL Trigliserida : 209 mg/dl
Trombosit = 439x10^3/µL Asam urat : 3.5 mg/dl
Kimia klinik
Elektrolit
Natrium (Na) = 146 mEq/L
Kalium (K) = 3.42 mEq/L
Klorida (Cl) = 106 mEq/L
Ureum =19.3 mg/dL
Krestinin =0,64 mg/dL
GDS =95 mg/dL
Diagnosis

 Diagnosis Klinis
Vertigo
 Diagnosis topis : vertigo perifer
 Diagnosis etiologis : BPPV
dd : Meniere disease

 Diagnosis patologis : kelainan N. vestibularis

Tatalaksana

 Betahistin Mesylate 12 mg 3x1 po

 Cinnarizine 15 mg 3x1 po

 Edukasi
 Istirahat cukup
 Keluarga turut memotivasi pasien
 Jika di lain waktu terdapat keluhan serupa atau yang lebih berat, segera ke dokter
Monitoring

 Defisit neurologis
 TTV
Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam