ASURANSI

KESEHATAN

Ilham A.R. - Chauliah F.P.

DEFINISI ASURANSI
 Suatu perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan
mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada
tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk
memberikan pergantian kepada tertanggung karena
kerugian, kerusakan, atau kehilangan keuntungan yang
diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada
pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung,
yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau
untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan
atas meninggal atau hidupnya seseorang yang
dipertanggungkan (UU No.2 th.1992)
DEFINISI ASURANSI
 “The payment for the excepted costs of a group
resulting from medical utilization based on the
excepted expense incurred by the group. The payment
can be based on community or experience rating”
(Jacobs P, 1997).
 Asuransi juga diartikan sebagai suatu transfer risiko
dengan membayar premi/iuran, dengan jaminan
mendapatkan kompensasi berupa benefit/paket
jika terjadi kerugian tertentu akibat suatu risiko
(Webster New Universal Unabridged Dictionary).
DEFINISI ASURANSI
 Suatu upaya untuk memberikan perlindungan
terhadap kemungkinan-kemungkinan yang dapat
mengakibatkan kerugian ekonomi (Breider dan
Breadles, 1972).
 KESIMPULAN: Asuransi adalah perjanjian 2 pihak
atau lebih untuk memberikan perlindungan/
penggantian dari pihak penanggung kepada
tertanggung/ pihak ketiga karena kerugian-
kerugian ekonomi akibat risiko/peristiwa tidak
pasti dengan membayar sejumlah premi tertentu.
PRINSIP DASAR ASURANSI KESEHATAN

1. Perangkuman Risiko (Risk Pooling)

2. Hukum Bilangan Besar (Law of Large Number)
3. Peristiwa Independen
4. Ketidakpastian menjadi kepastian
KATA KUNCI ASURANSI KESEHATAN

1. Ada pembayaran, yang disebut premi.

2. Ada biaya, yang diharapkan harus dikeluarkan
karena penggunaan pelayanan medik.
3. Pelayanan medik tersebut didasarkan pada
bencana yang mungkin terjadi yaitu sakit.
4. Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak
pasti (uncertainty), tidak teratur dan mungkin
jarang terjadi.
JENIS-JENIS ASURANSI

1. Ditinjau dari HUBUNGAN KETIGA

KOMPONEN ASURANSI:
a. Asuransi Tripartied
b. Asuransi Bipartied
2. Ditinjau dari JUMLAH PESERTA
a. Asuransi Kesehatan Individu
b. Asuransi Kesehatan Keluarga
c. Asuransi Kesehatan Kelompok
JENIS-JENIS ASURANSI

3. Ditinjau dari KEIKUTSERTAAN

ANGGOTA
a. Asuransi Kesehatan Wajib
b. Asuransi Kesehatan Sukarela
4. Ditinjau dari KEPEMILIKAN BADAN
PENYELENGGARA\
a. Asuransi Kesehatan Pemerintah
b. Asuransi Kesehatan Swasta
JENIS-JENIS ASURANSI
5. Ditinjau dari PERANAN BADAN
PENYELENGGARA ASURANSI
a. Sebagai Pengelola Dana saja
b. Sebagai Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
6. Ditinjau dari JENIS PELAYANAN YANG
DITANGGUNG
a. Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan
b. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan
JENIS-JENIS ASURANSI
7. Ditinjau dari JUMLAH DANA YANG DITANGGUNG
a. Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung
oleh Badan Penyelenggara
b. Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh
Badan Penyelenggara (cost sharing)
8. Ditinjau dari CARA PEMBAYARAN KEPADA PENYELENGGARA
PELAYANAN KESEHATAN
a. Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang
memanfaatkan pelayanan kesehatan (reimbursment)
b. Pembayaran berdasarkan kapitasi
JENIS-JENIS ASURANSI
9. Ditinjau dari WAKTU PEMBAYARAN terhadap
PPK
a. Pembayaran setelah pelayanan kesehatan
selesai diselenggarakan (Retrospective Payment)
b. Pembayaran di muka (Pre Payment)
10. Ditinjau dari JENIS JAMINAN
a. Jaminan dengan uang
b. Jaminan tidak berupa uang (Managed Care)
PENGERTIAN
ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
 Asuransi Kesehatan Sosial merupakan suatu sistem
yang mencakup risiko keuangan seperti kehilangan
pendapatan atau kebutuhan perawatan medis
yang dikelompokkan dalam suatu kelompok yang
seluas mungkin dengan biaya yang ditanggung
bersama-sama. (Stierle F (2002) dari GTZ Jerman)
CIRI-CIRI UTAMA
ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
1. Kerangka kerja resmi ditetapkan sebagai
kebijakan nasional berupa keanggotaan
wajib (compulsory), kontribusi, peraturan dan
kontrol masyarakat, dan bukan orientasi
pada keuntungan.
2. Prinsip solidaritas
MANFAAT
ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
1. Pembiayaan tidak ditentukan secara politik,
dan alokasi dana diciptakan transparan
2. Memberikan otonomi keuangan dan
kesempatan berkompetisi serta membagi
peran antara peserta dan Badan
Penyelenggara.
PRASYARAT
ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
1. Pelayanan berkualitas, penerimaan konsep
asuransi oleh semua pihak
2. Lebih mudah diperkenalkan dalam sektor
pekerjaan formal
3. Kapasitas pemerintah sebagai pengatur,
pengamat dan pemberi dana, terutama bagi
masyarakat miskin
4. Desentralisasi dan pengawasan demokratis.
ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
DI INDONESIA
1. Asuransi kesehatan sosial sangat dibutuhkan di
Indonesia mengingat kesehatan adalah hak
sedangkan situasi saat ini tidak semua masyarakat
dapat akses terhadap pelayanan kesehatan yang
penyebabnya antara lain ketiadaan biaya.
2. Pengembangan asuransi kesehatan sosial perlu
ditunjang dengan peningkatan sumber daya dari
keempat komponen asuransi yaitu :
a. Peserta; peningkatan premi
b. Badan penyelenggara; peningkatan manajemen
c. PPK; peningkatan kualitas dan manajemen
d. Badan pembina; peningkatan pengawasan.
ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
DI INDONESIA
3. Proses pembuatan undang-undang yang berkaitan
dengan asuransi di luar Askes dan Jamsostek serta
JPKM sebagai cikal bakal pelaksanaan asuransi
kesehatan sosial agaknya akan mendukung
pelaksanaan asuransi kesehatan nasional pada masa
yang akan datang.
4. Adanya kelas perawatan di rumah sakit dan
pemberian jaminan sesuai golongan khususnya bagi
pegawai negeri sipil menjadi suatu kendala sekaligus
tantangan yang perlu dicarikan solusinya dalam
rangka keadilan bagi semua orang serta terciptanya
solidaritas.
PENYELENGGARAAN
ASURANSI KESEHATAN
1. Mengganti sistem reimbursment menjadi prepayment yaitu
perhitungan biaya dilakukan sebelum pelayanan diberikan,
dengan cara :
a. Sistem kapitasi
b. Sistem Paket
c. Sistem Anggaran
2. Menerapkan beberapa ketentuan pembatas
a. Hanya menanggung pelayanan kesehatan biaya tinggi
(large loss principle)
b. Hanya menanggung sebagian biaya dan sebagian lagi
ditanggung peserta (Cost Sharing)
PENYELENGGARAAN
ASURANSI KESEHATAN
3. Memadukan badan asuransi dengan
penyelenggara pelayanan kesehatan (PPK),
yang memerlukan dukungan:
a. Peran pemerintah
b. Manajemen Badan Penyelenggara Asuransi (BAPEL)
MANAJEMEN ASURANSI

1. MANAJEMEN KEUANGAN
2. MANAJEMEN KEPESERTAAN
1. MANAJEMEN KEUANGAN
RUANG LINGKUP:
a. Analisis aktuarial yaitu suatu analisis untuk
menetapkan dan menghitung besarnya premi
serta besarnya pembayaran kepada
penyelenggara pelayanan kesehatan.
b. Under Writing, adalah suatu penilaian terhadap
calon peserta untuk menetapkan apakah calon
peserta tidak akan menimbulkan kerugian
finansial.
1. MANAJEMEN KEUANGAN
c. Collecting premium yaitu mengumpulkan iuran dari peserta
dapat perorangan atau kelompok secara periodik sesuai
kesepakatan, dilengkapi dengan reporting dan recording
yang baik serta sanksi bagi yang tidak memenuhi
kewajibannya.
d. Pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan
Besarannya sesuai dengan kesepakatan antara badan
penyelenggara dengan penyelenggara pelayanan kesehatan.
e. Accountability
Yang dimaksud accountability adalah pertanggungjawaban
badan asuransi yang ditilik berdasarkan pada masalah
keuangan yaitu pengelolaan dana yang diterima dari peserta.
1. MANAJEMEN KEUANGAN
f. Reasuransi, yaitu upaya mengasuransikan program asuransi
kepada badan asuransi lain dengan maksud untuk
mengalihkan sebagian risiko yang dihadapi sehingga bila
terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, dana akan tetap
tersedia.
g. Insolvency coverage, adalah upaya mengasuransikan program
asuransi kepada badan asuransi lain untuk berjaga-jaga
(safety act) terhadap kemungkinan bangkrutnya badan
asuransi.
h. Investasi , adalah suatu kegiatan dari badan
penyelenggara berupa penempatan sejumlah uang atau
modal yang dimiliki kedalam salah satu bentuk pemilikan
dengan tujuan mendapatkan hasil yang menguntungkan.
2. MANAJEMEN KEPESERTAAN
 Meningkatkan jumlah peserta dan mempertahankan kepesertaan.
 BENTUK KEPESERTAAN:
a. Bentuk perorangan
b. Bentuk keluarga
c. Bentuk kelompok
 KEGIATAN:
a. Pemasaran untuk meningkatkan jumlah peserta dimulai dari
penelitian
b. Mempertahankan kepesertaan
c. Menyusun & menjelaskan persyaratan kepesertaan (eligibility
requirement)
d. Membuat isi perjanjian (element of contract)
e. Komunikasi dengan peserta baik langsung maupun tidak langsung.
f. Pemutusan kontrak
 PENERAPAN ASURANSI
KESEHATAN DI BEBERAPA
NEGARA
ASURANSI KESEHATAN NASIONAL (AKN)&
NATIONAL HEALTH SERVICE (NHS)

 NHS = suatu sistem kesehatan yang didanai dan

dikelola oleh pemerintah secara nasional (tidak
terdesentralisasi), atau disebut AKN yang sebagian
dibiayai dari kontribusi wajib oleh tenaga kerja
(termasuk di sektor informal) dan pemberi kerja.
 PERSAMAAN NHS Dengan AKN :
 mempunyai tujuan yang sama yaitu menjamin bahwa
seluruh penduduk mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai dengan kebutuhan medis tanpa
mempertimbangkan kemampuan ekonominya.
ASURANSI KESEHATAN NASIONAL (AKN)&
NATIONAL HEALTH SERVICE (NHS)
 PERBEDAAN NHS dengan AKN adalah pada
Mekanisme Pendanaan:
NHS
Penyaluran dananya melalui
anggaran belanja negara yang
sebagian besar bersumber
pajak umum (tax-funded).
AKN
Pendanaan bertumpu pada
kontribusi khusus yang bersifat
wajib (yang ekivalen dengan
pajak) dan dikelola secara
terpisah dari anggaran belanja
negara, baik dikelola langsung
oleh pemerintah maupun oleh
suatu badan kuasi pemerintah
yang otonom.
PENERAPAN AKN
DI KANADA
 1947: Propinsi Saskatchwan mulai menyelenggarakan asuransi
kesehatan wajib/ sosial.
 1956: Pemerintah Federal merangsang untuk menyelenggarakan
jaminan perawatan RS dengan kontribusi 50% kebutuhan dana
propinsi.
 1961: Seluruh Propinsi & 2 daerah teritorial memberikan jaminan
rawat inap
 1972: Seluruh Propinsi menyediakan jaminan kesehatan
komprehensif
 1977: Pendanaan dengan Block Grant per kapita, bukan lagi sistem
proporsional biaya
 1984: Pemerintah Federal menerapkan denda kepada pemerintah
Propinsi bila ada dokter yang menarik biaya konsultasi tambahan
sejumlah biaya tersebut.
PENERAPAN AKN DI AS
 Tahun 1970an:
Terdapat 15 usulan RUU (Bill) AKN yang semuanya kandas akibat
banyaknya interes bisnis dan politik sehingga kepentingan publik
tidak terlindungi dengan baik. 23% penduduk AS tidak memiliki
asuransi kesehatan.
 Dalam masa hampir 40 tahun, sejak Medicare diluncurkan, AS tidak
mampu meningkatkan perluasan penduduk yang dicakup asuransi.
 Pasa saat ini, AS dapat dikatakan mempunyai asuransi kesehatan
nasional rawat inap untuk penduduk diatas 65 tahun saja (lansia)
yang disebut Medicare part A. Sekitar 50 juta penduduk AS yang
berusia di bawah 65 tahun (sekitar 25% penduduk usia produktif)
tidak memiliki asuransi kesehatan.
 Kegagalan AS dalam mengembangkan AKN, yang lebih
mementingkan kepentingan pebisnis asuransi
PENERAPAN AKN Hanya 10 % penduduk
DI JERMAN yg membeli asuransi swasta komersial

 1883: negara pertama yang memperkenalkan asuransi

kesehatan sosial di jaman Otto von Bismarck. Badan
penyelenggara asuransi kesehatan sosial (sickness
funds) 270 Badan penyelenggara nirlaba
 Kini asuransi kesehatan sosial terbesar dipegang oleh
badan yang bernama AOK yang mengelola hampir
70% peserta asuransi kesehatan sosial di Jerman.
 Semua penduduk dengan penghasilan di bawah EUR
3.375 per bulan wajib mambayar kontribusi untuk
asuransi kesehatan yang kini mencapai 14% dari upah
sebulan. Penduduk yang berpenghasilan diatas itu,
boleh tidak menjadi peserta sickness funds.
PENERAPAN AKN
DI BELANDA
 Sistem asuransi kesehatan di Belanda sedikit banyak
mengikuti pola-pola Jerman dengan modifikasi.
 Memberlakukan AKN dengan pooling risiko biaya
medis yang besar (exceptional medical expenses) yang
dikelola oleh satu badan berskala nasional yang
dikenal dengan nama AWBZ.
 Pelayanan kesehatan yang tidak mahal dikelola oleh
berbagai badan penyelenggara asuransi kesehatan
sosial yang bersifat nirlaba yang diatur oleh UU
Sickness Funds Act (ZFW).
PENERAPAN AKN
DI AUSTRALIA
 1973: Australia mengeluarkan UU Asuransi Kesehatan
Nasionalnya dengan memberikan jaminan pelayanan
komprehensif kepada seluruh penduduk Australia, baik
yang berada di Australia maupun yang berada di
beberapa negara tetangga
 Asuransi, yang juga disebut Medicare dikelola oleh Health
Insurance Commisioner di tingkat negara Federal.
 1990an: Reformasi sistem Asuransi Kesehatan Nasional
Australia terjadi dengan merangsang penduduk untuk
membeli asuransi kesehatan komersial oleh karena begitu
baiknya pengelolaan Medicare. Namun ternyata jumlah
penduduk Australia yang memilih membeli asuransi
kesehatan komerisal semakin hari semakin sedikit.
PENERAPAN AKN
DI JEPANG
 1922: Jepang mulai mengembangkan asuransi sosial kesehatan
dengan mewajibkan pekerja di sektor formal untuk mengikuti
program asuransi kesehatan sosial.
 Di Jepang istilah AKN (Kokuho, Kokumin Kenko Hoken) digunakan
untuk penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi pekerja mandiri
(self-employed), pensiunan swasta maupun pegawai negeri, dan
anggota keluarganya. Penyelenggara AKN diserahkan kepada
pemerintah daerah.
 Untuk memperluas jaminan kesehatan kepada seluruh penduduk
(universal coverage), Jepang kemudian memperluas cakupan
asuransi kesehatan dengan mengeluarkan UU AKN.
 Dalam sistem asuransi kesehatan di Jepang, peserta dan anggota
keluarganya harus membayar urun biaya (cost sharing) yang
besarnya bervariasi antara 20-30% dari biaya kesehatan di
fasilitas kesehatan.
PENERAPAN AKN
DI TAIWAN
 Negara Asia yang pertama kali secara eksplisit menggunakan
istilah AKN dengan melakukan pooling nasional adalah Taiwan.
 1995: lahir UU AKN dengan sistem yang dikelola oleh Biro NHI,
suatu Biro di dalam Depkes Taiwan, sebagai satu-satunya
pengelola. Sistem AKN di Taiwan ini dimulai dengan
menggabungkan penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi
pegawai negeri, pegawai swasta, petani dan pekerja di sektor
informal, yang sebelumnya dikelola secara terpisah oleh badan
penyelenggara masing-masing, seperti sistem di Indonesia dengan
Askes dan Jamsostek.
 Paket jaminan komprehensif yang sama meningkatkan kepuasan
peserta dengan tingkat kepuasan lebih dari 70%, oleh karena itu
asuransi kesehatan komersial tidak banyak berkembang di Taiwan.
PENERAPAN AKN
DI KOREA SELATAN
 Desember 1963: Korea Selatan memulai asuransi sosial
dengan mewajibkan perusahaan yang mempekerjakan 500
karyawan atau lebih menyediakan asuransi kesehatan bagi
karyawannya.
 1981: Uji-coba cakupan askes untuk pekerja mandiri
 1989: seluruh penduduk telah memiliki asuransi. Tetapi
penyelenggaraanya masih dikelola oleh lebih dari 300
badan asuransi kesehatan yang bersifat nirlaba yang
dikelola oleh kelompok pekerja atau pemerintah daerah.
 Sejak tahun 2000, AKN di Korea Selatan dikelola oleh satu
badan nasional dengan iuran maksimum 8% dari upah,
ditanggung bersama antara pekerja, pemberi kerja dan
subsidi pemerintah.
 PENERAPAN AKN
DI THAILAND
 Penyelenggaraan AKN di Thailand diusulkan sejak tahun 1996.
 Usulan penyelenggaraan AKN di Muangtai menggabungkan konsep
satu Badan Nasional sebagai pengelola dengan desentralisasi
pembayaran kepada fasilitas kesehatan (area purchasing board).
 Asuransi kesehatan di Thailand terdiri atas sistem jaminan kesehatan
pegawai negeri yang paket jaminannya amat liberal dan menjamin
tidak saja anggota keluarga pegawai, tetapi juga mencakup orang
tua dan mertua pegawai.
 Seluruh pegawai swasta mendapat jaminan kesehatan komprehensif
melalui Badan Jaminan Sosial yang dikelola oleh Depnakernya
Thailand.
 Pekerja informal memperoleh jaminan melalui National Health
Security Office, Dengan sistem 30 Baht (+/-Rp. 6000)
sekali berobat, seluruh penduduk di luar pegawai swasta dan
pegawai negeri berhak mendapat pelayanan
kesehatanbkomprehensif atau dirawat, termasuk perawatan intensif
dan pembedahan.
PENERAPAN AKN
DI FILIPINA
 Pada tahun 1995, Filipina berhasil mengeluarkan UU
AKN yang menggabungkan penyelenggaraan asuransi
kesehatan bagi pegawai negeri dan pegawai swasta
yang sebelumnya dikelola terpisah menjadi satu badan
AKN.
 Saat ini cakupan program AKN baru mencapai sekitar
60% penduduk, namun seluruh pekerja di sektor formal
telah menjadi peserta, termasuk tenaga kerja yang
bekerja diluar Filipina.
 Meskipun paket jaminannya belum komprehensif,
Filipina sudah mampu meniadakan ancaman pemiskinan
akibat sakit bagi sebagian besar penduduknya.
INDONESIA ??
Selesai…