C.

SUMBER BIAYA KESEHATAN

 Seluruhnya bersumber dari anggaran

pemerintah
tdk tdpt yankes swasta, hanya yankes milik
pemerintah dan yankes diberikan scr cuma-
Cuma

 Sebagian ditanggung oleh masyarakat

masyarakat berperan serta dlm
menyelenggarakan dan memanfaatkan jasa
pelayanan kesehatan
E. SYARAT POKOK PEMBIAYAAN KESEHATAN

Suatu biaya kesehatan yang baik haruslah

memenuhi beberapa syarat pokok yaitu:

Jumlah: dpt membiayai semua yankes yg

dibutuhkan
Penyebaran: dana sesuai dgn kebutuhan
Pemanfaatan: dimanfaatkan dgn baik
Untuk dapat melaksanakan syarat – syarat
pokok tersebut perlu dilakukan beberapa
hal, antara lain:

Peningkatan efektifitasnya; lbh

mengutamakan preventif
Peningkatan efisiensi; adanya mekanisme
pengawasan dn pengendalian
 Mekanisme yang dimaksud untuk peningkatan efisiensi
antara lain:

a. Standar minimal pelayanan

Standar minimal sarana; RS, lab
Standar minimal tindakan; obat, tindakan
b. Kerjasama
Kerjasama institusi; pembelian peralatan kedokteran
yg mahal
Kerjasama sistem; sistem rujukan
 F. MASALAH-MASALAH DLM PEMBIAYAAN
KESEHATAN

 Kurangnya dana yang tersedia; krn kurangnya

pemahaman mengenai kesehatan adlh investasi
 Penyebaran dana yang tidak sesuai; yankes dominan
berada di daerah perkotaan
 Pemanfaatan dana yang tidak tepat; dana utk
pembiayaan kedokteran lbh tinggi drpd pembiayaan
kesehatan masyarakat
 Pengelolaan dana yang belum sempurna dr pihak
pengelola
 Biaya Kesehatan Yang Makin Meningkat; ...................
 G. PENYEBAB YANG BERPERAN DALAM
PENINGKATAN BIAYA KESEHATAN

 Tingkat Inflasi;
 Tingkat Permintaan; krn kualitas dan kuantitas penduduk
 Kemajuan Ilmu dan Teknologi; peralatan kmedis canggih
 Perubahan Pola Penyakit; akut ke kronis
 Perubahan Pola Pelayanan Kesehatan; krn adanya
pelayanan spesialis
 Perubahan Pola Hubungan Dokter-Pasien; adanya
asuransi profesi dokter
 Lemahnya Mekanisme Pengendalian Biaya;
 Penyalahgunaan Asuransi Kesehatan;
 H. UPAYA PENYELESAIAN

 Upaya meningkatkan jumlah dana; peningkatan

dana dpt berasal dr pemerintah, masyarakat
maupun bantuan luar negri
 Upaya memperbaiki penyebaran, pemanfaatan,
dan pengelolaan dana; perbaikan pd sistem
pembiayaan dan tenaga pengelola
 Upaya mengendalikan biaya kesehatan; meliputi:
pengendalian tarif, pengendalian pembelanjaan
sarana/fasilitas kesehatan, dan adanya mekanisme
pengawasan
 Upaya pengendalian biaya kesehatan lbh rinci, sbb:
1.Memperlakukan peraturan sertifikat kebutuhan;
penambahan sarana/fasilitas yg dibutuhkan
masyarakat
2.Memperlakukan peraturan studi kelayakan;
penambahan sarana/fasilitas dibenarkan apabila
msh dpt menyelenggarakan pelayanan yg bersifat
sosial
3.Memperlakukan peraturan pengembangan yang
terencana; pengembangan tlh direncanakan
sblmnya dan tlh disetujui pemerintah
4. Menetapkan standar baku pelayanan kesehatan;
standar pelayanan disesuaikan dgn kebutuhan
pasien sesuai penyakit yg diderita
5. Menyelenggarakan program yang menjaga mutu;
adanya audit kedokteran
6. Menyelenggarakan pengaturan tarif pelayanan;
adanya standarisasi tarif pelayanan kesehatan
7. Asuransi kesehatan; penyelenggaraan asuransi
kesehatan dgn melibatkan pihak pihak
penyelenggara dan pemakai layanan kesehatan
Asuransi Kesehatan Sosial (Social Health
Insurance)
• Asuransi kesehatan sosial memegang teguh prinsip
bahwa kesehatan adlh sebuah pelayanan sosial

• Pelayanan kesehatan tdk boleh semata-mata diberikan

berdasarkan status sosial masyarakat, shg semua
lapisan masyarakat berhak memperoleh jaminan
pelayanan kesehatan
• Asuransi kesehatan sosial dilaksanakan
menggunakan prinsip sbb:
1.Keikutsertaannya bersifat wajib
2.Menyertakan tenaga kerja dan keluarganya
3.Iuran/premi berdasarkan persentase
gaji/pendapatan
4.Premi utk tenaga kerja ditanggung bersama
oleh pemberi kerja dan tenaga kerja (50%-
50%)
5. Premi tdk ditentukan oleh resiko perorangan, ttp
didasarkan pd resiko kelompok (collective risk
sharing)
6. Tdk diperlukan pemeriksaan kesehatan awal
7. Jaminan pemeliharaan kesehatan yg diperoleh
bersifat menyeluruh (komprehensif)
8. Peran pemerintah sangat besar utk mendorong
berkembangnya asuransi kesehatan sosial di
Indonesia krn semua PNS wajib mengikuti
asuransi kesehatan
• Di Indonesia, asuransi kesehatan bg PNS dan
penerima pensiun dikelola oleh PT Askes.
Asuransi kesehatan bagi tenaga kerja dikelola
oleh PT Jamsostek dan utk ABRI/Polri oleh
Asabri

• Tahun 2014, program jaminan kesehatan

dikelola oleh BPJS Kesehatan
 Asuransi Kesehatan Komersial
Perorangan (Private Voluntary Health
Insurance)
• Model asuransi kesehatan ini dpt dibeli preminya
oleh individu yaitu segmen masyarakat kelas
menengah ke atas
• Asuransi kesehatan komersial perorangan mpy
prinsip kerja, sbb:
1.Keikutsertaannya bersifat perorangan dan
sukarela
2.Iuran/premi berdasarkan angka absolut.
Ditetapkan berdasarkan jenis tanggungan yg
dipilih
3.Premi didasarkan atas resiko perorangan dan
ditentukan oleh faktor usia, jenis kelamin, dan
jenis pekerjaan
4.Dilakukan pemeriksaan kesehatan awal
5.Santunan diberikan sesuai kontrak
6.Peranan pemerintah relatif kecil

Di Indonesia, produk asuransi kesehatan komersial

antara lain: Lippo Life, BNI Life, Prudensial, Allians,
dll
 Konsep Wilayah (Dokter
Keluarga/Puskesmas)
• Peserta asuransi dikelompokkan dlm 1 wilayah ttn yg
pelayanan kesehatan dasar diberikan oleh dokter
umum/dokter keluarga dgn sistem pembiayaan prepaid
capitation (prospective payment).

• Wilayah kerja yg dikontrak dgn jaringan pelayanannya

dinamakan purchasing health. Mereka dibayar dgn sistem
kapitasi. Dgn cara spt ini, RS akan melaksanakan program
penyuluhan dan pencegahan utk masyarakat di wilayahnya
shg masyarakat akan tetap sehat dn RS dpt menghemat dana
kontrak yg sdh diterima
• sistem reimbursment : sistem pembayaran bdsr kunjungan
peserta/stlh pelayanan

• sistem prepayment : sistem pembayaran di muka (sblm

pelayanan). Sistem prepayment dibagi lagi mjd 3, yaitu:
1. Sistem kapitasi; bdsr kesepakatan pihak asuransi dgn sarana
pelayanan kesh utk setiap peserta asuransi.
2. Sistem paket; bdsr kesepakatan pihak asuransi dgn sarana
pelayanan kesh utk suatu paket pelayanan kesh ttn.
3. Sistem anggaran; sesuai dgn anggaran yg diajukan oleh sarana
kesh.
 1. Community Rating

• Community rating scr umum dpt dibedakan mjd 2,

yaitu:
1. Pure community rating
Besarnya iuran/premi dihitung dgn membagi rata
seluruh biaya pelayanan dgn jumlah anggota yg
terdaftar. Bentuk ini sebaiknya tdk digunakan, krn
dianggap kurang adil.
2. Community rating by class
Besarnya iuran tiap peserta tlh mempertimbangkan
perbedaan golongan umur, jenis kelamin, status
perkawinan, dan pekerjaan peserta
 2. Experience Rating
• Experience rating, dpt dibedakan atas 2 macam, yaitu:
1. Retrospective experience rating
Bentuk ini diterapkan jika peserta dlm bentuk
kelompok/group. Besarnya iuran ditentukan dr
pengalaman penyelenggaraan pelayanan kesehatan utk
kelompok tersebut tahun lalu
2. Prospective experience rating
Besarnya iuran ditentukan oleh pengalaman tahun lalu,
ttp bedanya dgn retrospektive experience rating adlh
pd akhir thn tdk dilakukan perhitungan, jd
keuntungan/kerugian ditanggung oleh pihak asuransi.
Prospektive experience rating dianggap tdk baik, krn
prinsip yg dipakai bukan menetapkan iuran (price setting
system), ttp menutup kerugian (cost recovery system)
 3. Risk Rating

• Prinsip pokok risk rating sama dgn community rating by

class. Perbedaannya penetapan besarnya iuran tdk
hanya atas dasar perbedaan ciri-ciri peserta, ttp juga atas
dasar perbedaan jenis pelayanan kesehatan yg akan
digunakan.

• Pd asuransi kesehatan swasta, teknik yg dipergunakan

umumnya adlh community rating by class atau risk
rating. Tetapi, pd asuransi kesehatan pemerintah, jika
teknik ini yg akan dipakai, maka perhitungan terhadap
ciri2 peserta hrs dilihat sbg bagian dr kelompok yg lbh
besar.
• Kebutuhan dasar kesehatan tiap orang tdk dpt
dihitung dimuka dan tdk dpt diseragamkan utk
semua orang. Penyebab utamanya adlh
ketidakpastian kebutuhan layanan kesehatan
pd perorangan.
 ……Pilar Bantuan Sosial
• Pilar terbawah yaitu pilar bantuan sosial dlm UU SJSN,
diwujudkan dgn bantuan iuran oleh pemerintah pusat
agar masyarakat miskin dan tdk mampu dpt ttp mjd
peserta JKN
• Penduduk miskin dan tdk mampu penerima subsidi iuran
JKN disebut Penerima Bantuan Iuran (PBI)
• Berdasarkan PP No 101 Thn 2012 pasal 14 (2) PBI adlh
fakir miskin dan orang tidak mampu. Orang tidak
mampu adlh orang yg mpy sumber mata pencaharian,
gaji atau upah, yg hanya mampu memenuhi kebutuhan
dasar yg layak namun tdk mampu membayar iuran bagi
dirinya dan keluarganya
 …….Pilar Asuransi Sosial
• Pilar asuransi sosial mrpkn suatu sistem
pengumpulan dana (risk pooling) dgn
transfer resiko yg wajib diikuti oleh
penduduk berpenghasilan (diatas garis
kemiskinan) wajib membayar iuran yg
proporsional thdp penghasilannya/upahnya
• Pilar ini mrpkn tulang punggung dr SJSN
• Gabungan antara pilar bantuan sosial dan
pilar asuransi sosial disebut dgn asuransi
publik
……Pilar Tambahan/Pilar Suplemen
• Pilar tambahan/pilar suplemen dpt disiapkan bg yg
menginginkan jaminan/manfaat lebih. Manfaat lebih
tsbt adlh jaminan hari tua dan pensiun.
• Pilar tambahan ini dpt dilakukan dgn mjd peserta
asuransi komersial (baik asuransi kesehatan, pensiun
atau asuransi jiwa), tabungan sendiri, membeli
saham, membeli surat berharga, menyimpan emas
murni, dll
• Pilar tambahan dpt dimiliki oleh perseorangan,
lembaga usaha (pemberi kerja), atau Pemda yg kaya
sbg tambahan kesejahteraan
 PAKET STANDAR NASIONAL
• Paket jaminan kesehatan yg tlh berlaku di
Indonesia dikenal sbg paket jaminan
komprehensif, artinya seluruh layanan atas
indikasi medis dijamin

• Jaminan/manfaat layanan komprehensif yg

disediakan dlm bentuk layanan, bukan
penggantian uang, dpt mengendalikan biaya
atau moral hazard dari kedua sisi, yaitu sisi
demand maupun sisi suplai
• Kendali sisi demand (keinginan peserta atau penduduk yg
berhak atas jaminan kesehatan) dilakukan dgn
menyediakan layanan di fasilitas tertentu, misalnya
puskesmas, rumah sakit publik, rumah sakit swasta yg
bersedia kontrak, dan membatasi kelas perawatan yg
dijamin
• Kendali biaya sisi suplai dpt dilakukan dgn layanan
terstruktur yaitu mengharuskan peserta berobat ke dokter
primer (dokter umum) dulu, sblm ke spesialis
• Istilah lain kendali biaya, utk menjamin kecukupan dana
dan keterjangkauan dana kelompok disebut rationing
• Rationing sisi suplai yg paling byk digunakan adlh
menggunakan obat generik
• Obat generik dan obat standar yg tetap efektif
namun tdk hrs yg termahal
• Obat generik adlh obat yg efektif namun tdk
menggunakan nama dagang penemu obat
• Obat paten adlh obat yg hanya diproduksi oleh satu
perusahaan obat, penemu obat tersebut
 KE DEPAN

?
SAAT INI
• IURAN:
sangat bervariasi (besaran, • IURAN STANDAR:
cara pengumpulan) Persen & Nominal (Ps 17)

• PEMBAYARAN PPK: • PEMBAYARAN:

bervariasi. Ada yg kapitasi,
DRG, ada yg reimburment
• SKEMA:
sebagian besar msh bantuan
sosial. Yg collecting premi
msh sedikit
• COST CONTAINMENT:
belum optimal
POLA YG SAMA – Prospective
Payment
• SKEMA:
Asuransi Sosial (PBI), dan iuran
(Non PBI)
• COST CONTAINMENT:
Optimal dg UR (Ps 24)

31
1. Menyusun/Mereview master plan IT disesuaikan
dengan kebutuhan BPJS Kesehatan.
2. Menyusun/Review Business Function (Business
Requirement) disesuaikan dengan regulasi terbaru.
3. Melakukan upaya sosialisasi kepada peserta saat ini
untuk melengkapi data kepesertaanya dengan NIK.
4. Mengembangkan database kepesertaan yang
terintegrasi dengan database Kependudukan dan BPJS
Ketenagakerjaan, hal ini bisa mendorong
ditiadakannya Kartu Peserta khusus (cukup dgn E-
KTP).
32
5. Mengembangkan Sistem informasi terintegrasi dalam skala
enterprise yang mampu meningkatkan pelayanan kepada
peserta, mendukung pembuatan keputusan bagi
manajemen dan memberikan informasi yang akurat
kepada stakeholder.
6. Meningkatkan kapasitas jaringan kanal distribusi informasi
(delivery channel) baik sebagai layanan sosialisasi maupun
pembayaran premi.
7. Melakukan pengembangan organisasi dan SDM IT serta
implementasi tatakelola IT sesuai dengan framework dan
best practice international.
8. Membentuk PMO (Project Management Office) IT.

33