Acute Appendicitis-

Appendectomy or the
“Antibiotic First” Strategy
  Seorang laki-laki berusia 56 tahun dengan keluhan nyeri perut
sejak 2 hari ini. Nyeri awalya terpusat kemudian berpindah ke
kuadaran kanan bawah sejak 6 jam yang lalu. Pasien memiliki BMI
33, suhu 37,8, leukosit 11.500. bagian perut kanan bawah nyeri saat
di palpasi. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dokter pasien
menganjurkan pemeriksaan CT scan dan hasilnya menunjukkan
appendicitis. Pasien memiliki 3 riwayat operasi besar yaitu: 2
Kasus hernia insisional dengan terpasang mesh, serta oprn nissen
fundoplication (prosedur operasi untuk refluk esofagus). Setelah
mengetahui hasil pemeriksaan CT scan pasien menemukan
informasi online tentang dokter di eropa yang menggunakan
antibiotic untuk tatalaksan appendicitis, dan pasien menanyakan
secara spesifik tentang opsi tersebut. Bagaimana untuk mengatasi
hal ini?
 Kira-kira 300.000
orang melakukan
prosedur
Insidensi Dalam proporsi
appendectomy
appendectomy Penggunaan tertentu px
setiap tahunnya di
laki- modalitas radiologi mengalami esolusi
US, dengan
Masalah klinis prevalensi 7-14%
laki=perempuan
namun insidensi
dan laparoskopi
meningkatkan
gejala tanpa
appendectomy/
berdasarkan jenis
appendicitis ↑ pada diagnosis App App yg tidak
kelamin, harapan progresif
laki-laki
hidup, dan presisi
dimana diagnosis
telah dikonfirmasi.
 fekalith 18% pasien App

Distensi

Merupakan hasil
Patofisiologi obstruksi lumen app
dengan:
Pertumbuhan bakteri
berlebih

Peningkatan tekanan
¼ dari pasien
intralumen

Compromise jaringan
disertai gangrene dan
perforasi
  Beberapa bukti menunjukkan perforasi tidak selalu akibat dari
obstruksi appendiceal
Cont’  App perforasi dan non perforasi memilik perbedaan yaitu: app
perforasi terjadi pada respon inflamasi yang berlebih/ perubahan
microbia colon
  riwayat nyeri perut yang berawal pada epigastrum dan berpindah
Strategies pada perut kanan bawah, nyeri tekan, mual atau muntah,
leukositosis, dan demam ringan,
and Evidence  pasien dengan nyeri abdomen dengan S.App namun hasil USG
normal diagnose ditegakkan dengan : gejala nyeri perut epigastric
yang berpindah pada perut kanan bawah, dan muntah
Diagnosis  Pemeriksaan radiologi tersering USG & CT
  Ketika skor <4
maka tidak
Cont’ diperlukan
intervensi
lanjutan
  Appendectomy merupakan terapi bedah utama sejak 1800
 Di US appendectomy dengan laparoskopi digunakan pada 60-80%
kasus, dengan hodpitalisasi rata-rata 1-2 hari, dan rata-rata
Terapi bedah komplikasi 1-3%.
 Kebanyakan dari prosedur terbuka di US menggunakan
laparoskopi namun akan dilakaukan laparotomi jika terdapat
technical limitation, body habitus, operasi sebelumnya, dsb.
 Pada sebuah penelitian cohort menunjukkan:
 Rata-rata infeksi kulit setelah laparoskopi sebesar 3.3%
dibandingkan dengan laparotomi sebesar 6.7%.
 Pada operasi laparoskopi memiliki nyeri postop lebih rendah,
Cont’ namun terdapat penelitian ketika pasien tidak mengetahui
prosedur apa yang telah dilakukan baik laparoskopi ataupun
laparotomi tidak memiliki perbedaan nyeri postop yang
bermakna.
  Ketidakpastian utama dari terapi appendicitis adalah kapan perlu
Area dilakukan appendectomy, kapan hanya menggunakan antibiotic
saja, dan akan dilakukan appendectomy ketika tidak ada
Ketidakpastian perbaikan hasil (strategi antibiotic terlebih dulu)
  Beberapa percobaan acak membandingkan appendectomy dg
strategi antibiotic terlebih dahulu (dgappendectomy jika
dibutuhkan) untuk appendicitis tanpa komplikasi, dan
Cont’ menunjukkan sebagian besar pasien dari grup strategi antibiotic
terlebih dahulu dapat menghindari prosedur appendectomy.
  Dibandingkan dengan pasien yang menjalani appendectomy,
pasien dengan strategi antibiotic terlebih dahulu memiliki skor
Cont’ nyeri yang lebih rendah, menggunakan dosis narkotik yang
rendah, dan lebih cepat kembali bekerja, tetapi hasil ini tidak pasti
pada setiap penelitian
  appendectomy setelah strategi antibiotic terlebih dahulu terjadi
pada 10-37% pasien (rata-rata appendectomy, 4.2-7 bulan setelah
terapi antibiotic). Penelitian di California menunjukkan 5.9%
Cont’ pasien dengan kode diagnosis appendicitis (tidak dilakukan
appendectomy) kembali ke RS untuk dilakukan appendectomy
dalam 30 hari, dan hanya 4% kembali ke RS dalam beberapa tahun
dengan kondisi appendicitis.
  Beberapa protocol termsuk 48 jam antibiotic IV pada pasien di
rumah sakit, dilanjutkan dengan 7 hari dengan antibiotic per oral
yang sensitive terhadap organisme yng ditemukan pada infeksi
Cont’ intraabdomen (ex: ciprofloxaxcin, metronidazole) dan tidak
termsuk pemeriksaan radiologi ulang, menunjukkan resolusi dari
appendicitis.
  Namun sebagian besar penelitian tentang terapi antibiotic
terlebih dahulu pada appendicitis banyak dilalkukan di eropa, dan
fakta bahwa sebagian besar pasien dilakukan appendectomy
Cont’ dengan lama tinggal di rumah sakit setelah operasi rata-rata 3
hari, dan hal ini merupakan tipe US.
  Pasien pada sekenario ini menunjukkan gejala appendicitis akut
Kesimpulan dan diagnosis telah ditegakkan dengan pemeriksaan radiologi.
 Di US rekomendasi tatalaksana pada pasien dengan appendicitis
dan adalah appendectomy.
Rekomendasi  Laparoskopi disarankan karena insiden infeksi post operasi yang
rendah, dan pasien dapat cepat kembali beraktivitas.
  Di eropa menunjukkan bahwa strategi antibiotic terlebih dahulu
merupakan alternative khususnya pada pasien dengan komplikasi
utama operasi yang menghindar iprosedur appendectomy.
 Pasien harus mengerti bahwa penelitian acak di eropa
dibandingkan dengan dengan appendectomy menunjukkan tidak
Cont’ ada asosiasi peningkatan resiko perforasi maupun komplikasi,
 penelitian ini juga menunjukkan separuh pasien mengalami
kesalahan terapi dan memiliki resiko rekurensi appendicitis dan
membutuhkan appendectomy.
  Perlu dipertimbangkan keuntungan menggunakan AB terlebih
dahulu dg episode app berulang
 Terapi AB lebih lama, gejala yang berkepajangan, dan
Cont’ ketidakpastian yang berakibat pada kualitas hidup
 Fakta bahwa appendectomy yang dilakukan di US memiliki nilai
keamanan yang lebih tinggi dan angka tinggal di rumah sakit yang
singkat.
  Walaupun appendectomy merupakan pilihan tepat pada
appendicitis dokter harus menginformasikan keuntungan serta
ketidakpastian jangka panjang dari strategi antibiotic terlebih
Contt’ dahulu. Jika pasien berminat pada strategi terapi antibiotic
terlebih dahulu, maka disarankan untuk berpartisipasi pada uji
coba klinis.
Terima Kasih