REFLEKSI KASUS JIWA PEMBIMBING:

dr. Damasus Widiatmoko Sp.KJ

ANGGOTA KELOMPOK:
Allief Himamana 30101407126

Erika Putri Muftiarini 30101407178

Mislisa Ersamayang Putri 30101407242

Muhammad Charis Mawardi 30101407246

Primaswari Annisa Febriana 30101407285

 POIN PRESENTASI
Identitas
Anamnesis
Genogram
Pemeriksaan Status Mental
Pemeriksaan Fisik dan Neurologis
Formulasi Diagnosis
Sindrom Diagnosis
 IDENTITAS
Nama : Ny. AM
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 22 tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Kerokan RT 3 / RW 1 Kutoanyar, Kedu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tanggal Masuk : 29 September 2019
Tanggal Pemeriksaan : 02 Oktober 2019
Cara Masuk : diantar Suami dan Kakak Kandung
No Rekam Medik : 001679**
 ANAMNESIS
RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG – 29 SEPTEMBER 2019

ALLOANAMNESIS
Pasien dibawa ke IGD RSJS karena sering bicara sendiri, bingung,
dan marah-marah kurang lebih selama satu minggu SMRS (23
September 2019). Pasien baru saja melahirkan seorang anak laki-
laki secara caesar 17 hari SMRS karena bayi sungsang. Pasien bisa
tidur, namun tidak mau makan dan minum. Sudah pernah dibawa ke
IGD 3 hari yang lalu dengan keluhan yang sama sebelum masuk RSJ
namun keluarga minta rawat jalan.
 ANAMNESIS
RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG 29 SEPTEMBER 2019

AUTOANAMNESIS
Pasien mengaku datang dibawa oleh suaminya, tetapi tidak mengetahui alasan
suaminya membawa dia. Pasien mengaku mendengar suara sejak ± 1 minggu yang
lalu, suara yang didengar tidak jelas arah dan perkataannya.
Pasien mengatakan ia merasa bingung, takut kepada Allah, namun tidak tahu Allah
itu siapa. Pasien mengaku dirinya ibu dari Muhammad anaknya yang baru dia
lahirkan. Pasien tidak merasa sakit dan ingin pulang.
Pasien mengaku bahwa dirinya adalah ibu dari Muhammad yang memiliki makhluk
di dunia. Pasien juga mengatakan bisa melihat nabi Muhammad dan merasa bisa
naik ke surga dan neraka. Dan sempat mengatakan bahwa dia adalah Tuhan
sementara.
 ANAMNESIS
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
RIWAYAT GANGGUAN RIWAYAT GANGGUAN RIWAYAT PENGGUNAAN
PSIKIATRI MEDIS UMUM ZAT PSIKOAKTIF

Tidak ada • Riwayat trauma Riwayat penggunaan

kepala : disangkal. zat psikoaktif dan
• Riwayat kejang : Alkohol = disangkal
disangkal
• Riwayat penyakit
medis lainnya :
disangkal
 ANAMNESIS
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat Prenatal dan Perinatal

• Pasien mengetahui tanggal lahirnya dan mengatakan umurnya sesuai,
yakni 22 tahun. Keadaan ibu saat hamil dan melahirkan sehat.
Kehamilan merupakan kehamilan yang direncanakan. Pasien lahir
dibantu oleh bidan secara normal, usia kehamilan cukup bulan, dan saat
lahir bayi segera menangis. Merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara
1. Riwayat masa kanak (1-3 tahun)
• Riwayat psikomotor dan komunikasi pasien serta pertumbuhan dan
perkembangan sesuai dengan anak seusianya.
 ANAMNESIS
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat masa kanak pertengahan dan remaja (4-11 tahun)

• Pasien dapat mengikuti jenjang pendidikan dengan
baik, hubungan sosial baik
1. Riwayat masa kanak akhir remaja (12-18 tahun)
• Pasien dapat mengikuti jenjang pendidikan dengan
baik sampai lulus SMA, dalam berhubungan sosial
tidak ada hambatan.
 ANAMNESIS
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Masa Dewasa Riwayat Situasi Hidup Sekarang
• Riwayat pendidikan Pasien sebelum ke RSJ tinggal di rumah
Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai bersama ayah, ibu, suami, dan anaknya.
kelas 3 SMA. Hubungan dengan lingkungan baik. Hubungan
• Riwayat pekerjaan dengan Ayah kurang baik.
Pasien tidak bekerja.
• Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah.
• Riwayat kehidupan beragama
Pasien beragama Islam, tetapi jarang
beribadah
• Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan
penegak hukum karena melakukan
pelanggaran hukum
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Pasien merupakan anak ketiga dari tiga

bersaudara. Pasien tidak memiliki masalah
dalam hubungannya dengan sanak keluarga.
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
PEMERIKSAAN DILAKUKAN DI WISMA UTARI RSJ MAGELANG PADA TANGGAL 02 OKTOBER 2019.

A. DESKRIPSI UMUM
-Penampilan
Seorang perempuan, penampilan sesuai usia, rawat diri baik,
cara berpakaian rapi, dan kebersihan baik.
-Sikap
Kooperatif
-Tingkah Laku
Normoaktif
B. Mood dan Afek
 Mood : ketakutan
 Afek : tumpul
 Kesesuaian : inappropriate

C. Bicara
 Kualitas : koheren
 Kuantitas : normal
D. GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi : Auditorik + ; Visual +; Taktil -; Haptil -; Gustatorik -; Olfaktori
–
Ilusi : Tidak Ada
E. PIKIRAN
Bentuk Pikir : Non Realistik
Arus Pikir
 Kualitas : Sirkumtangensial
 Kuantitas : Normal
Isi Pikir
Waham : waham kebesaran
Fobia : disangkal
F. Sensorium dan Kognisi
Orientasi
Berpikir Abstrak : Buruk
Waktu : Buruk Daya Konsentrasi : Buruk
Tempat : Buruk
Personal: Buruk
Situasi : Buruk
Daya Ingat
Jangka panjang : Buruk
Jangka pendek : Baik
Jangka segera : Baik
G. Reliabilitas : nonreliable
H. Pertimbangan : buruk
I. Tilikan : Derajat 1 (penyangkalan penyakit sama sekali)
 PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis (GCS:15)
Kesan Gizi : Baik
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 100 x/mnt
Pernafasan : 24 x/mnt
Suhu : 36,4o C
BB/TB : 53 kg/ 156 cm
IMT : 21,78
Pemeriksaan Hasil
Warna kulit kuning langsat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak
Kulit
kemerahan. Tidak ada efloresensi yang bermakna.
Bentuk normochepali, simetris, rambut hitam, lurus, distribusi merata,
tidak mudah dicabut. Tidak ada deformitas. Tidak ada edema
palpebral, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil 2mm/2mm,
Kepala
refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, refleks kornea +/+.
Telinga dalam batas normal. Nafas cuping hidung (-). Mukosa bibir
kering (-), pucat (-), sianosis (-).
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
Leher
JVP (5+2) cmH2O, kaku kuduk (-).
Ekstremitas atas : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT <2 detik.
Ekstremitas
 Bentuk simetris, tulang dada normal, sela iga tidak ada retraksi, gerakan dinding dada simetris.
Paru-paru :
 Inspeksi : statis, dinamis simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar dan tidak terdapat
retraksi.
 Palpasi : gerakan dinding dada simetris, vokal fremitus kanan bawah melemah
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru atas dan paru kanan bawah.
 Auskultasi : vesikuler (+) normal pada seluruh lapangan paru, ronkhi -/-, wheezing (-)
Thoraks Jantung :
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3 hingga ICS 5 garis sternalis kanan
dengan suara redup, batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5 ± 2cm medial linea
midclavicularis kiri dengan suara redup, batas atas jantung setinggi ICS 3 linea parasternalis
kiri.
 Auskultasi : HR 88x/menit, Bunyi jantung I dan II normal, regular, murmur (-), gallop (-)
  Inspeksi : bentuk abdomen normal, venektasi (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : suara timpani, shifting dullness (-)
Abdomen
 Palpasi : dinding abdomen supel, turgor kulit baik, nyeri
tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-),
undulasi (-)
Alat
Tidak diperiksa
kelamin
STATUS NEUROLOGIS
GCS : 15 (E4 M6 V5)
Pemeriksaan Nervus Cranialis I – XII: Pemeriksaan Refleks Fisiologis:
Tidak ditemukan kelainan Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Rangsang meningeal: Pemeriksaan Refleks Patologis:
Tidak ditemukan kelainan. Tidak dilakukan pemeriksaan
 Kaku Kuduk : (-)
 Brudzinski I : Tidak dilakukan
 Brudzinski II : Tidak dilakukan
 Laseque : Tidak dilakukan
 Kernig : Tidak dilakukan
FORMULASI DIAGNOSIS
Perempuan usia 22 tahun, sudah menikah, tidak
bekerja, merupakan anak ketiga dari tiga
bersaudara. Penampilan sesuai usia, terawat. Pasien
koopeeratif, pembicaraan koheren, mood dan afek
inappropriate. Terdapat halusinasi auditorik,
halusinasi visual, dan waham kebesaran.
SINDROM PADA PASIEN
Sindrom Skizofrenia
Halusinasi auditorik
Halusinasi visual
Sindrom Mania
Waham kebesaran
DIAGNOSA BANDING
F23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Psikotik
Untuk diagnosis pasti harus memenuhi :
 Onset harus akut (dari suatu keadaan non-psikotik sampai keadaan psikotik yang jelas dalam kurun
waktu dua minggu atau kurang).
 Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham, yang berubah dalam jenis dan intensitasnya dari
hari ke hari atau dalam hari yang sama.
 Harus ada keadaan emosional yang sama beraneka ragamnya.
 Disertai gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia (F20.-) yang harus sudah
ada untuk sebagian besar waktusejak munculnya gambaran klinis psikotik itu secara jelas.

Apabila gejala-gejala skizofren menetap untuk lebih dari 1 bulan, maka

diagnosis harus diubah menjadi skizoferenia (F20.-)
DIAGNOSA BANDING
F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe Manik
Kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe manik yang tunggal
maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe
manik.
Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tidak begitu
menonjol dikombinasi dengan iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak.
Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu, atau lebih baik lagi dua,
gejala skizofrenia yang khas (sebagaimana ditetapkan untuk skizofrenia, F20.-
pedoman diagnostic (a)-(d))
DIAGNOSA MULTIAXIAL
EVALUASI MULTIAKSIAL : (SESUAI PPDGJ III)
Aksis I F23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Psikotik
Aksis II Ciri kepribadian introvert
Aksis III O00-O99 kehamilan, kelahiran anak, dan masa nifas
Aksis IV Masalah “primary support group” (keluarga)
Aksis V GAF saat diperiksa : GAF Scale 60 - 51 (Gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang).
PENATALAKSANAAN
RAWAT INAP FARMAKOLOGI NON FARMAKOLOGI
Terdapat hendaya • Lodomer 1A /12 jam • Psikoterapi
sedang, keluarga tidak • Diazepam 1A/24 jam • Terapi keluarga
mampu merawat pasien, • Risperidone 2 mg/12 • Sosioterapi
memastikan pasien jam
minum obat dengan • Trihexyphenidil
teratur. 2mg/12 jam
• Natrium divalproat
500mg/24 jam
 PROGNOSIS
Faktor yang memberikan pengaruh
baik
• Riwayat gangguan keluarga: tidak
ada  baik
• Dukungan keluarga / social : ada 
baik
• Perjalanan penyakit : akut  baik
Faktor yang memberikan pengaruh
buruk
• Onset usia: muda  buruk
• Jenis penyakit : psikotik  buruk
• Respon terapi  baik
• Insight : tilikan 1  buruk

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam