PNEUMONIA, BRONCHOPNEUMONIA

dr. Ikhfana Syafina, M.Ked (Paru), Sp.P

Pneumonia
  suatu peradangan akut parenkim paru yg disebabkan oleh
Mo
 peradangan paru yg disebabkan non Mo  Pneumonitis
 Pneumonia komunitas adalah peradangan akut pada
parenkim paru yang didapat di masyarakat
KLASIFIKASI

1. Berdasarkan klinis dan epidemologis

2. Berdasarkan bakteri penyebab
3. Berdasarkan predileksi infeksi
KLASIFIKASI
1. Berdasarkan klinis dan epidemologis:
a. Pneumonia komuniti (CAP)
b. Pneumonia nasokomial (HAP)
c. Pneumonia aspirasi
d. Pneumonia pada penderita immunocompromised
2. Berdasarkan bakteri penyebab:
a.Pneumonia bakterial/tipikal
b. Pneumonia atipikal (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia)
c. Pneumonia virus
d. Pneumonia jamur
3. Berdasarkan predileksi infeksi:
a. Pneumonia lobaris
b. Bronkopneumonia sering pada bayi dan orang tua, jarang
dihubungkan dgn obstruksi bronkus
ETIOLOGI CAP
 ATS/IDSA 2007

Rawat •
•
•
Streptococcus pneumoniea
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenza
jalan •
•
Chlamidophilia pneumoniae
Virus respirasi

Rawat •
•
Streptococcus pneumoniea
Mycoplasma pneumoniae
inap •
•
Haemophilus influenza
Legionella pp
• Virus respirasi
• aspirasi
Etiologi CAP di INDONESIA
Dari beberapa Rumah Sakit rujukan (rawat inap)
Klebsiella pneumoniae
Acinetobacter baumanii,
Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus viridans
Staphylococcus aureus
PATOGENESIS
 SEHAT Mo  bergantung mekanisme pertahanan paru
 Cara Mo mencapai permukaan:
1. Inokulasi langsung
2. Penyebaran melalui pembuluh darah
3. Inhalasi bahan aerosol
4. Kolonisasi dipermukaan mukosa
DIAGNOSIS
Foto toraks (+)  + gejala berikut:
 Batuk
 Perubahan karakteristik sputum/purulen
 Suhu tubuh ≥ 38 C
 Nyeri dada
 Sesak
 Pemfis: tanda-tanda konsolidasi
 Leukosit ≥ 10.000 atau < 4500
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 RJ : foto toraks , biakan sputum dan Gram tak
perlu
 RI : foto toraks , AGD. Kimia darah, lekosit,
sputum Gram biakan darah dari 2 tempat
Table 1. Clinical Indications for more extensive
diagnostic testing
 FOTO TORAKS
•Terlihatnya infiltrat/ konsolidasi inhomogen pada foto toraks
atau teknik pemeriksaan lainnya
• Menegakkan diagnosis dan adanya komplikasi (efusi pleura,
penyakit multilobus)
• Kemungkinan tidak bisa dilakukan pada beberapa kasus
rawat jalan
• foto toraks : secara klasik dianggap sebagai gold standard

Niederman et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 173054

BIOMARKER PCT
 PCT meningkat pada keadaan infeksi, trauma, luka bakar, dan tumor neuro-
endokrin
 Digunakan sebagai penanda infeksi bakterial vs virus
 Untuk menurunkan lamanya terapi antibiotik khususnya pada pasien dengan
penyakit ringan sampai sedang
 Kadarnya berkaitan dengan keparahan penyakitnya
 Perbaikan prediksi kematian bervariasi
• Kadar PCT > 2 ng/mlprediktor bakteremia, sepsis, syok septik dan
MODS.
• Pemberian AB  PCT 0, 25 atau 0,5 ng/ml, penghentian AB bila kada PCT
menurun tajam.
CRP
 Nilai normal3 mg/l, dan kadar 10 mg/lindikasi
inflamasi yg signifikan
 Spesifitas rendah, krn kadar CRP diatas terdpt juga dlm
keadaan lain (merokok, obesitas, DM, uremia, HT, kurang
aktivitas, penuaan dll)
 Kadar CRP > 100 mg/l prognosis dan kebutuhan ventilasi
mekanik pada pas pneumonia
 Pneumonia atipik

Mycoplasma pneumonia, Legionella spp, Chlamydia pneumonia

•Gejala demam, batuk nonproduktif, nyeri kepala, mialgia

•Pemfis ronki basah tersebar
•Radiologis infiltrosis ringan, infiltrat interstitial
•Lab leukositosis ringan, sediaan apusan gram, biakan sputum atau
darah tidak ditemukan bakteri
 Untuk menegakkan diagnosis pada kuman atipik dapat
dilakukan pemeriksaan PCR dengan bahan cairan sinovial,
darah, cairan serebrospinal, cairan perikardial dan lesi di kulit
sedangkan untuk Legionella dapat diperiksa dari urin
TANDA, GEJALA TIPIKAL/BAKTERIAL ATIPIKAL
•onset Akut Gradual
•Suhu Tinggi, menggigil Kurang tinggi
•Batuk Produktif Non produktif
•Dahak Purulen Mukoid
•Gejala lain Jarang Nyeri kepala, myalgia,
sakit tenggorokan
•Gejala diluar paru Lebih jarang Sering
•Pewarnaan gram Kokus gram + atau – Flora normal/spesifik
•Radiologi Konsolidasi lobar Patchy atau normal
•Lab Lebih tinggi Leuk normal/rendah
•Ggn fgs hati Jarang Sering meningkat
Pneumonia virus
 Virus yg sering menyebabkan pneumonia:
1. Virus influenza (H5N1, H1N1, H7N9, H3N2 dll)
2. Virus Para Influenza
3. Respirstory Synctitial Virus (RSV)
4. Corona virus (Mers CoV, SARS)
 •Kelainan yang mungkin ditemukan :
•Demam suhu > 38 C, batuk, sesak , riwayat
bepergian ke negara timur tengah 14 hari sblm onset
•Ro infiltrat, konsolidasi, ARDS
•Lab : PCR swab tenggorokan dan sputum
 Pneumonia Severity Index

Class Points Mortality* Site of Care

I <51 0.1% Out Patient

II 51-70 0.6% Out Patient

III 71-90 2.8% In or Out Patient

IV 91-130 9.5% Inpatient

V >130 26.7% Inpatient

 PDPI 2003: kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah:
1. PORT skor > 70
2. Bila PORT skor < 70, penderita tetap perlu RI bila
dijumpai salah satu kriteria dibawah ini:
 Frek napas > 30 x/I
 PaO2/FiO2 < 250 mmhg
 RO: kelainan bilateral
 Tek sistolik < 90 mmHg
 Tek diastolik < 60 mmHg
 Any of :
• Confusion*
• Respiratory rate  30/min
• Blood pressure (SBP < 90mmHg or DBP  60mmHg)
• Age  65 years

Score 1 point for each feature present

CURB-65 0 1 or 2 >2
score

Likely suitable for Consider hospital Urgent hospital

Home treatment referral admission

* Defined as a Mental Test Score of 8 or less, or new disorientation in person, place or time

Figure 1. Severity assessment used to determine the management of CAP in patients in the
community(CRB-65 score) UPDATED 2004
Tabel 3. Tingkat kesadaran berdasarkan Uji Mental
Respons Nilai

Umur

Tanggal Lahir

Waktu (untuk jam terdekat)

Tahun sekarang

Nama rumah sakit

Dapat mengidentifikasi dua orang (misalnya dokter, perawat)

Alamat rumah

Tanggal kemerdekaan

Nama raja/presiden

Hitung mundur (mulai dari 20 kebelakang)

 CURB 65 Rule – Management of
CAP

CURB 0 or 1 Home Rx
CURB 65
Confusion
BUN > 30 CURB 2 Short Hosp
RR > 30
BP SBP <90 CURB 3 Medical Ward
DBP <60
Age > 65
CURB 4 or 5 ICU care
PNEUMONIA BERAT
Kriteria minor:
•Frekuensi napas > 30/menit
•PaO2/FiO2 < 250 mmHg
•Foto toraks menunjukkan infiltrat multilobus
•Kesadaran menurun/disorientasi
•Uremia (BUN > 20 mg/dl)
•Leukopeniac (leukosit < 4000 sel/mm3)
•Trombositopenia (trombosit < 100.000 sel/mm3)
•Hipotermia (suhu < 360C)
•Hipotensi yang memerlukan resusitasi cairan agresif
Kriteria mayor :
•Membutuhkan ventilasi mekanik
•Septik syok yang membutuhkan vasopresor
 Diagnosis banding

Community-acquired pneumonia (CAP) Healthcare-associated pneumonia (HCAP)

Infeksi akut parenkim paru yang :
Patients dirawat di Rumah Sakit dengan pneumonia yang :
•berhubungan dengan gejala-gejala infeksi akut
•disertai adanya • telah menerima pengobatan i.v. di rumah, perawatan luka
• Infiltrat akut pada foto roentgen atau panti perawatan khusus
ATAU
• telah melakukan pengobatan i.v. sendiri dalam 30 hari
• hasil pemeriksaan auskultasi yang konsisten dengan pneumonia
(perubahan bunyi napas dan / atau suara napas kasar yang terakhir
terlokalisir)
• telah rawat inap di Rumah Sakit atau klinik hemodialisis
Hospital-acquired pneumonia (HAP) atau menerima kemoterapi i.v. dalam 30 hari terakhir
Pneumonia yang muncul ≥ 48 jam setelah paasien rawat inap, • telah masuk di bagian perawatan akut Rumah Sakit
yang belum mengalami inkubasi pada saat pasien masuk Rumah selama lebih dari 2 hari dalam 90 hari terakhir atau
Sakit
masuk di fasilitas perawatan jangka panjang

Ventilator-associated pneumonia (VAP)

Pneumonia yang terjadi > 48 sampai 72 jam setelah intubasi
endotrakea
Panduan untuk penanganan CAP
 Strategi penanganan CAP
• Panduan penanganan CAP saat ini merekomendasikan
• Stratifikasi pasien ke dalam kelompok risiko
• Pemilihan terapi antimikroba empirik yang tepat
• Peta kuman, Alergi, penggunaan AB sebelumnya, Efek samping,
patogen lokal, harga
• Panduan terapi CAP yang harmonis dapat
• Meningkatkan dampak kesehatan
• Menurunkan tekanan pada tenaga kesehatan

http://www.medscape.com/viewarticle/782024
 Panduan IDSA / ATS :
Rawat Jalan
CAP Rawat Jalan

Sebelumnya Sehat

Sudah pakai antibiotik,

Belum pakai antibiotik
ko morbid

Fluoroquinolon
Pernafasan saja
Makrolid ATAU Doksisiklin ATAU
Makrolid +
b-laktam yang baru

Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 20017; 44: S27-72

Panduan IDSA/ATS 2007 : rawat inap
 Panduan ATS – IDSA 2007 : ICU
CAP Rawat Inap

Intensive Care Unit

Tanpa Risiko Dengan Risiko

Pseudomonas Pseudomonas

Tidak alergi Alergi Alergi

b-laktam b-laktam
Tidak alergi b-laktam b-laktam

Anti-pseudomonal,
antipneumococcal blaktam /
karbapenem Aztreonam
Tanpa b-laktam + +
Fluoroquinolon untuk +
makrolid yang baru Cipro / Levo 750
Pernafasan Fluoroquinolon untuk
ATAU ATAU
+ Pernafasan
Fluoroquinolon untuk Anti-pseudomonal, antipneumoccal
Aztreonam +
Pernafasan blaktam / karbapenem Aminoglikosida
+
Aminoglikosida
+
* Pengobatan dipilih tergantung akan sifat antibiotik yang terakhir dipakai dalam terapi Azitromisin
(Moxi, Levo 750)
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 20017; 44: S27-72
PENCEGAHAN CAP

 Cara non – farmakologi untuk

mencegah CAP
 Pneumonia virus
 Mencegah influenza
 Mencegah penyakit pneumococcus
Intervensi non-farmakologi
untuk mencegah CAP
 Berhenti merokok
 Vaksinasi (pneumococcus dan influenza)
 Berhenti merokok : 5 A
 ASK / TANYAKAN tentang penggunaan tembakau pada tiap kunjungan kantor; pelaksanaan
dokumentasi secara luas di perkantoran

 ADVISE / NASIHATKAN semua pasien perokok untuk berhenti merokok

 ASSESS / NILAI keinginan pasien untuk berhenti; berikan motivasi

 ASSIST / BANTU pasien melalui counselling dan merujuk

 ARRANGE / ATUR follow-up untuk mengevaluasi dan membangkitkan semangat

GOLD guidelines 2010. Available from: http://www.goldcopd.org

BRONKOPNEUMONIA
 Bronkopneumonia adalah jenis infeksi paru yang
disebabkan oleh agen infeksius seperti bakteri,
virus, jamur dan benda asing yang mengenai
daerah bronkus dan sekitar alveoli.
Patofisiologi

 Bronchopneumonia selalu didahului oleh infeksi saluran nafas

bagian atas yang disebabkan oleh bakteri staphylococcus,
Haemophilus influenza atau karena aspirasi makanan dan
minuman.
 Dari saluran pernafasan dengan gambaran sebagai berikut:
 1. Infeksi saluran nafas bagian bawah menyebabkan tiga hal,
yaitu dilatasi pembuluh darah alveoli, peningkatan suhu, dan
edema antara kapiler dan alveoli
 2. Ekspansi kuman melaui pembuluh darah kemudian masuk
kedalam saluran pencernaan dam menginfeksinya
mengakibatkan terjadinya peningkatan flora normal dalam
usus, peristaltic meningkat akibat usus mengalami
malabsorbsi dan kemudian terjadilah diare yang beresiko
terhadap gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Pemeriksaan penunjang
 Untuk dapat menegakkan diagnose keperawatan dapat digunakan cara:
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan darah
Pada kasus bronkopneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis
( meningkatnya jumlah neutrofil)
b. Pemeriksaan sputum
Bahan pemeriksaan diperoleh dari batuk yang spontan dan dalam.
Digunakan untuk pemeriksaan mikroskopis dan untuk kultur serta
tes sensifitas untuk mendeteksi agen infeksius
c. Analisa gas darah untuk mengevaluasi status oksigenasi dan status
asam basa
d. Kultur darah untuk mendeteksi bakterimia
e. Sampel darah, sputum, dan urin untuk tes imunologi untuk
mendeteksi antigen mikroba
 Pemeriksaan radiologi
a) Rontgenogram thoraks
Menunujukan konsolidasi lobar
 Komplikasi dari bronchopneumonia adalah :
1. Atelektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna atau
kolaps paru yang merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau reflek
batuk hilang
2. Empyema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalm
rongga pleura yang terdapat disatu tempat atau seluruh rongga
pleura.
3. Abses paru adalah pengumpulan pus dala jaringan paru yang
meradang
4. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial
5. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak
 Seorang laki-laki usia 26 tahun datang ke praktik umum
dengan batuk berdahak.
Berdasarkan bakteri penyebab:
a. Pneumonia bakterial/tipikal
b. Pneumonia atipikal (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia)
c. Pneumonitis
d. Pneumonia jamur

Gold standart penegakkan diagnosis pneumonia?

a. Anamnesis, pemfis, mikrobiologi sputum
b. Anamnesis, pemfis, CRP
c. PCT, CRP
d. Anamnesis, pemfis, radiologi
e. radiolofi
Infeksi bakteri atipikal:
a. Dahak purulen, demam tinggi
b. Mukoid, nyeri kepala, myalgia
c. Batuk produktif, purulen
d. Konsolidasi lobar