Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan

PADA Tn. M DENGAN ROSC

DI RUANG ICU RSUD BANYUMAS

Oleh :
KELOMPOK 4
1. ANDI PURNIAWAN
2. AFIF AGUNG NUGROHO
3. MAHARINI SHESHA P.
4. RINDA OKTAVIANA
5. NISA RATNA M.
 Review Kasus
Pada tanggal 26 desember 2019 pukul 12.00 pasien datang ke poli jantung
RSUD Banyumas untuk melakukan kontrol rutinan per 1 bulan. Pada saat dipoli
menunggu antrian pasien mengeluh pandangan mulai tak terlihat dan langsung
pingsan ditempat pukul 12.30. Dokter poli mengampiri dengan melakukan
2L1F(LOOK,LISTEN,FEEL)
Dokter mengatakan “Cardiac Arest” dan segera melakukan RJP ditempat den
ganmeminta tim kesehatan lainya untuk mengaktifkan “Code Blue”, saat tim code
blue datang pasien diberikan bantuan ventilasi melalui bagging dan segera
dilarikan ke IGD.
Pada saat di IGD pasien masih dalam keadaan dirjp dan diberikan bantuan
bagging,dokter menginstruksikan untuk segera diintubasi untuk pemasangan
ventilator dan berhasil. Pasien segera dikirim ke ICU untuk pemasangan ventilator
dan tiba di ICU pukul 13.40.Pada saat pengkajian pasien sudah terpasang
Ventilator.
Pasien pernah dirawat di RSUD Banyumas akhir bulan Oktober 2019 dengan
diagnosa CHF, riwayat kotrol rutin 1 bulan sekali, pasien tidak memiliki alergi obat
dan belum pernah mengalami operasi pembedahan sebelumnya. Keluarga pasien
juga tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi dan DM.
VITAL SIGN
TD : 78/62 /mmHg
N : 65 x / menit
RR : 15 x / menit
S :34,8 ºC
SPO2 : 66%
GCS : E1 Vett M1

SISTEM PERNAPASAN (BREATHING)

Hasil pemeriksaan sistem pernapasan terdapat obstruksi jalan napas cairan sekret
sebagaian dan terdengar gurgling dan ronki, pasien dyspneu. Pasien mendapat alat bantu pernapasan dengan endotracheal tu
be dengan flow 100%, mode SIMV, FiO2 70%, TV 401, PEEP 5, E:I 1:3, SaO2 65%.
JAM MODE TV FI02 PEEP E:1 SaO2
07.00 SIMV 402 70% 5 1:3 65%

08.00 SIMV 401 70% 5 1:3 -

SISTEM KARDIOVASKULER (BLOOD)

Nadi karotis teraba, nadi perifer teraba lemah, tidak ada perdarahan, suara jantung murmur, CRT <2 detik, akral dingin,
hasil EKG Aberrant supraventricular complexed found, sinus rhytem, abnormal extreme QRS axis deviation, P wave
entargement, peripheral low voltage, right ventricular hypertrohy, abnormal ECG. Untuk obat jantung yang diberikan furisemide
2 ml, dopamine 3mg/kgBB.

SISTEM PERSYARAFAN (BRAIN)

GCS E1 M1 Vett tingkat kesadaran koma, pupil anisokor diameter kanan 7mm, kiri 4mm.
SISTEM PERKEMIHAN (BLADDER)
Pasien terpasang kateter urine dengan produksi urine 1250ml/24jam, urine berwarna kuning gelap. U
ntuk intake
cairan oral 400cc dan parenteral 860cc/24jam.

SISTEM PENCERNAAN (BOWEL)

Mukosa mulut lembab, tidak ada pembesaran tonsil. Untuk abdomen tidak ada
nyeri tekan, tidak ada luka operasi, tidak ada jejas abdomen. Peristaltik usus 13x /
menit, BAB terakhir tgl 24 Desember 2019 dengan konsistensi lunak. Pasien
terpasang gastric tube dan mendapat diit cair dan porsi makan habis.

SISTEM MUSKULOSKELETAL (BONE)

Untuk pergerakan sendi terbatas dan tidak ada kelainan di ektremitas dan tulang belakang. Pasien ti
dak fraktur dan tidak terpasang traksi, spalk, gips. Kulit sianosis
dan tidak ada dekubitus.

SISTEM ENDOKRIN
Pasien tidak mengalami hiperglikemi dan hipoglikemi dengan hasil gds 110.

RADIOLOGI (THORAX AP)

Cardiomegali, pneumonia
EKG
Aberrant supraventricular complexed found, sinus rhytem, abnormal extreme
QRS axis deviation, P wave entargement, peripheral low voltage, right ventricular hy
pertrohy, abnormal ECG.
 Analisa Data
Tgl/Jam Data Fokus Patofisiologi Diagnosa Keperawatan
27/12/2019 DS : Pasien koma Beban volume berlebihan Gangguan sirkulasi
spontan berhubungan
DO :
Gagal jantung kanan dengan abnormalitas
- Pasien terpasang ETT dengan mode IPPV FiO2 70% kelistrikan jantung
- Tingkat kesadaran pasien koma dengan GCS E1 M1 V(ett) CHF
- TD : 78/62 mmhg
Gagal ventrikel kanan
- RR : 15 X/mnt
- S : 34,8 derajat Bendungan atrium kanan
- N : 93 x/ mnt
Mendesak diafragma
- SPO2 : 66%
- EKG : Aberrant supraventricular complexed found, sinus rhytem, Gangguan sirkulasi spont
abnormal extreme QRS axis deviation, P wave entargement, perip an

heral low voltage, right ventricular hypertrohy, abnormal ECG.

- Thorax AP : Cardiomegali, pneumonia
 Analisa Data
Tgl/Jam Data Fokus Patofisiologi Diagnosa Keperaw
atan
27/12/201 DS : Pasien koma Penurunan kesadaran Bersihan jalan nafas
9 tidak efektif
DO :
Hipersekresi sekret berhubungan dengan
- Pasien terpasang ETT, saat di auskultasi terdengar bu hipersekresi jalan
nyi gurgling dan terdapat penumpukan sekret pada m Produksi sekret meningkat nafas
ulut
Bersihan jalan nafas tidak
- TD : 78/62 mmhg efektif
- RR : 15 X/mnt
- S : 34,8 derajat
- N : 93 x/ mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan sirkulasi spontan berhubungan dengan abnormalitas kelistrikan jantung
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO TANGGAL DIAGNOSA SLKI SIKI
KEPERAWATAN
1 27-12-2019 Gangguan sirkulasi spontan Setelah dilakukan tindakan keperawa Manajemen Jalan Napas Buatan :
b.d kelistrikan jantung tan 1 x 24 jam diharapkan sirkulasi s
pontan dapat dipertahankan 1. Monitor posisi selang ett teruta
dengan kriteria hasil : ma setelah mengubah posisi
2. Monitor tekanan balon ett setia
Kriteria Hasil Awal Target
p 4-8 jam
Frekuensi nadi 4 3 3. Ganti fiksasi ett setiap 24 jam
Frekuensi napas 5 4 4. Kurangi tekanan balon secara
periodik
Saturasi oksigen 5 4
5. Berikan preoksigenasi 100% se
lama 30 detik (3-6 kali ventilasi
Ket : sebelum dan setelah penghisa
1 : meningkat pan)
2 : cukup memburuk 6. Lakukan perawatan mulut
3 : sedang 7. Lakukan penghisapan lendir ku
4 : cukup membaik rangdari 15 detik
5 : menurun 8. Jelaskan pada keluarga tujua d
an prosedur pemasangan jalan
napas buatan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO TANGGAL DIAGNOSA SLKI SIKI
KEPERAWATAN
2 27-12-2019 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawa Manajemen Jalan Napas Buatan :
efektif b.d hipersekresi jalan tan 1 x 24 jam diharapkan tidak ada
napas obstruksi jalan napas dengan kriteria 1. Monitor bunyi napas tambahan
hasil : 2. Monitor posisi selang endotrak
eal
Kriteria Hasil Awal Target 3. Monitor tekanan balon ett setia
Produksi sputum 3 5 p 4 – 8 jam
4. Ganti fiksasi ett setiap 24 jam
Suara gurgling 3 5
sekali
5. Berikan pre oksigenasi 100% s
Ket : elama 30 detik sebelum dan s
1 : meningkat esudah penghisapan
2 : cukup memburuk 6. Lakukan penghisapan lendir k
3 : sedang urang dari 15 detik
4 : cukup membaik 7. Lakukan perawatan mulut
5 : menurun 8. Jelaskan pada keluarga tujuan
dan prosedur pemasangan jal
an napas
CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
Tanggal DX. Keperawatan SOAP Paraf

27/12/2019 Gangguan sirkulasi spontan S : Pasien koma

berhubugan dengan
abnormalitasan kelistrikan jantung
27/12/2019 Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan hipersekresi
jalan nafas
O : masih terpasang ett dengan mode SIMV 70%
A : masalah gangguan sirkulasi spontan sebagaian teratasi
P : Hentikan intervensi (pasien meninggal pukul 9.15 WIB)
S : Pasien koma
O:
suara gurgling sedikit berkurang,
klien terpasang ETT
kondisi mulut bersih dan sedikit berbau
fiksasi ETT bersih

A : Masalah bersihan jalan nafas tiak efektif teratasi sebagian

Kriteria Hasil Awal Target
Produksi sputum 3 5
Suara gurgling 3 5

P : Hentikan intervensi (klien meninggal)

Thank you