Kirim email ke: Faks ke: Program Kesehatan Mental Masyarakat WSIB

200 Front Street W. 416-344-4684 atau

Toronto PADA M5V 3J1 1-888-313-7373 Formulir Penilaian

Nomor Klaim
Silakan cetak dengan tinta hitam.

A. Bagian Informasi Pekerja & Majikan

Nama keluarga Nama depan Init.

Alamat (no. Jalan, unit)

Kota / Kota Prov. Kode Pos Telepon

Tanggal lahir ( dd / mmm / yyyy) Tanggal Cidera ( dd / mmm / yyyy)

Nama Pemberi Kerja Supervisor / Nama Kontak Nomor telepon.

Judul / Pekerjaan Pekerjaan Saat Ini Perkiraan lama waktu dalam pekerjaan saat ini:

bulan tahun

Status pekerjaan pada saat penilaian psikologis awal:

Waktu penuh ATAU Paruh waktu Tidak bekerja

Komentar:
Tugas rutin ATAU Tugas yang dimodifikasi

Jam reguler ATAU Jam yang dimodifikasi

B. Informasi Profesional Kesehatan

ID Penyedia WSIB
Psikolog

Nama Psikolog Faktur Anda no.

Nama fasilitas Tanggal laporan penilaian ( dd / mmm / yyyy)

Alamat (no. Jalan, unit) Kode layanan

MHPIAF
Kota / Kota Isi bidang ini jika HST berlaku untuk formulir ini

Reg HST. Tidak. Ko de Layanan HST Ju mlah Ditagih $

Propinsi Kode Pos Telepon
ONHST

C. Informasi Klinis
1. Nama dan judul dokter rujukan (jika tersedia): 2. Tanggal rujukan: (hh / mmm / tttt)

3. Tanggal penilaian psikologis awal: 4. Perkiraan periode / tanggal timbulnya gejala psikologis:

5. Pengamatan perilaku:

0201A (17/08) kunjungi situs web kami di: www.wsib.on.ca Halaman 1 dari 5
Nama Belakang Pekerja Nama Depan Pekerja Kesehatan Mental Masyarakat WSIB
Formulir Penilaian Program
Tanggal lahir ( dd / mmm / yyyy) Tanggal Cidera ( dd / mmm / yyyy)

Nomor Klaim

6. Deskripsi pekerja tentang cedera, termasuk riwayat peristiwa / paparan jika relevan:

7. Gejala saat ini:

8. Tes psikologi selesai?

Iya Tidak Harap berikan ringkasan singkat:

9. Apakah Anda mengetahui adanya kondisi psikologis yang sudah ada sebelumnya atau yang sudah ada, atau faktor lain yang relevan / berkontribusi?

Diketahui Ya Tidak Jika Iya, tolong jelaskan secara singkat (misalnya diagnosis, tanggal onset, pengobatan sebelumnya jika diketahui):

0201A2 Halaman 2 dari 5

Nama Belakang Pekerja Nama Depan Pekerja Kesehatan Mental Masyarakat WSIB
Formulir Penilaian Program
Tanggal lahir ( dd / mmm / yyyy) Tanggal Cidera ( dd / mmm / yyyy)

Nomor Klaim

10. Diagnosis DSM terkait pekerjaan awal (harap sertakan edisi DSM yang digunakan. Untuk diagnosis PTSD hanya pada Penanggap Pertama, silakan
mengkonfirmasi bahwa presentasi pasien memenuhi kriteria diagnostik untuk DSM5):

11. Kerusakan fungsi (sosial, pekerjaan dan lainnya):

D. Rencana Perawatan Psikologis

Tidak diperlukan perawatan psikologis (lanjutkan ke Bagian E) Tidak cocok untuk

program ini / memerlukan perawatan khusus (hubungi WSIB)

ATAU

Diperkirakan jumlah blok pengobatan yang direkomendasikan:

1 blok
2 blok
3 blok

* dalam semua kasus, a Formulir Kemajuan diperlukan pada akhir setiap sesi 6 atau 8
minggu, mana yang lebih dulu.

12. Tujuan pengobatan:

13. Intervensi / pendekatan pengobatan termasuk frekuensi (mis. Mingguan, dua mingguan, jarak jauh) dan komentar lain:

E. Informasi Fungsi Pekerjaan

Menurut pendapat Anda, apakah pekerja tersebut dalam waktu dekat berisiko membahayakan dirinya sendiri atau orang lain?

Jika Iya, tolong jelaskan termasuk tingkat risiko, dan berikan rencana. Lampirkan halaman terpisah jika perlu. Tidak iya

0201A3 Halaman 2 dari 5

Nama Belakang Pekerja Nama Depan Pekerja Kesehatan Mental Masyarakat WSIB
Formulir Penilaian Program
Tanggal lahir ( dd / mmm / yyyy) Tanggal Cidera ( dd / mmm / yyyy)

Nomor Klaim

Sudahkah Anda mengidentifikasi hambatan untuk kembali ke fungsi pekerjaan? (mis. pelecehan, kurangnya akomodasi, dll.):

Iya Tidak Jika Iya, jelaskan

rencana:

Mengingat temuan penilaian Anda, dapatkah pekerja tetap / kembali ke fungsi pekerjaan yang aman dan berkelanjutan dari perspektif psikologis?

Jika tidak, tolong jelaskan termasuk jangka waktu: Tidak Ya

Jelaskan kemampuan fungsional pekerja dari perspektif psikologis:

Kemampuan Penuh

Pembatasan / batasan / akomodasi yang disarankan:

Gejala yang membutuhkan pembatasan / batasan / akomodasi: Batasan / batasan / akomodasi yang disarankan:

Durasi yang diharapkan:

0201A4 Halaman 2 dari 5

Nama Belakang Pekerja Nama Depan Pekerja Kesehatan Mental Masyarakat WSIB
Formulir Penilaian Program
Tanggal lahir ( dd / mmm / yyyy) Tanggal Cidera ( dd / mmm / yyyy)

Nomor Klaim

Apakah pekerja akan mendapat manfaat dari penilaian Program Khusus dan / atau penilaian / perawatan / intervensi lainnya?

Iya Tidak Jika Iya, menggambarkan:

Tanda Tangan Profesional Kesehatan Tanggal (dd / mmm / yyyy)

0201A5 Halaman 2 dari 5