Diagnosis dan Tatalaksana Leukemia Granulositik Kronik

D1 :

STEFANUS HENDRA RIA (102013067)

AGNES MISSA (102014090)

BENEDICTUS PRATAMA SINAGA (102015031)

LENY HARVIANI (102016012)

FEBRIANA LOTO PATANDIANAN (102016056)

YANFRIN TASLIM (102016111)

VERANI AGUSTHIYANTI (102016139)

JESSICA MICHELLE THEO (102016239)

JAMES WINSTON (102016245)

Skenario 2
Seorang laki laki berusia 56 tahun datang dengan keluhan
demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit , sejak 1
tahun lalu pasien merasa cepat lelah, kerja ringan bisa, tetapi
kerja berat tidak sanggup. Sejak 1 bulan yang lalu perut terasa
membesar dan teraba keras. Demam, sesak dan batuk sejak 3
hari. Sesekali ada mimisan dan perdarahan gusi.

Rumusan Masalah
Laki-laki 56 tahun datang dengan keluhan
demam sejak 3 hari smrs
 Anamnesis

Hipotesis: laki-laki 56 tahun dengan keluhan

Komplikasi PF
demam, cepat cape, perut membesar dan
teraba keras, sesak dan batuk, mimisan serta
perdarahan gusi menderita leukemia
granulositik kronik
Penatalaksana
PP
an

RM

Patofisiologi DD

Epidemiologi WD

Etiologi
anamesis

KU: Laki-laki 56 th demam sejak 3 hari SMRS.

RPS: sejak 1 tahun yang lalu pasien merasa cepat capek. Kerja ringan
bisa, tetapi kerja berat tidak sanggup. Sejak 1 bulan yang lalu terasa
perut membesar dan teraba keras. Demam sesak dan batuk sejak 3
hari. Sesekali ada mimisan dan perdarahan gusi.
Pemeriksaan fisik
TTV: TD120/80 mmHg, nadi 110x/menit, pernapasan 28x/menit, suhu 38,5,
Konjungtiva pucat
Ronkhi basah sedang
Hepar teraba 2 jari bawah arcus costae dan 3 jari bawah proc.xyphoideus
Limpa S6
Petechiae & ekimosis
Pemeriksaan Penujang
Hematologi Rutin
Apusan Darah tepi
Apus Sumsung Tulang
Kryotipik

Hasil pemeriksaan lab nya adalah Hb 6,2 g/dl, leukosit 90.000/mm3 dan trombosit
15.000/mm3
 DIAGNOSIS KERJA

• Leukimia granulositik kronik (LGK) dikenal juga dengan nama leukemia myeloid kronik merupakan
suatu jenis kanker dari leukosit.
• LGK adalah bentuk leukemia yang ditandai dengan peningkatan dan pertumbuhan yang tak
terkendali dari sel myeloid pada sum-sum tulang, dan akumulasi dari sel-sel ini di sirkulasi darah.
• LGK merupakan gangguan stem sel sum-sum tulang klonal, dimana ditemukan proliferasi dari
granulosit matang (neutrofil, eosinofil, dan basofil) dan prekursornya.
• Keadaan ini merupakan jenis penyakit myeloproliferatif dengan translokasi kromosom yang
disebut dengan kromosom Philadelphia.
Penyakit Leukemia Mieloblastik Akut (LMA)
suatu penyakit yang ditandai dengan
transformasi neoplastik dan gangguan
diferensiasi sel-sel progenitor dari seri
mieloid.
Etiologi Pada sebagian besar kasus, etiologi LMA
tidak diketahui. Namun, demikian, terdapat
beberapa hal yang diketahui sebagai faktor
resiko terjadinya LMA diantaranya, yaitu
benzena, riwayat radiasi ionik, riwayat
kemoterapi sitotoksik, merokok, riwayat
penyakit darah sebelumnya seperti sindrom
mielodisplasia.
Gejala dan Lelah, perdarahan dan infeksi yang
Tanda Klinis disebabkan oleh sindrom kegagalan
sumsum tulang. Perdarahan
(purpura/petekia, epistaksis, perdarahan
gusi dan retina). Perdarahan yang lebih
berat jarang terjadi kecuali pada kasus yang
disertai dengan DIC. Infeksi sering terjadi
ditenggorokan, paru-paru, kulit dan daerah
peri rektal.
Pemeriksaan leukosit > 100.000/mm3.
Penunjang Angka leukosit yang sangat tinggi juga sering
menimbulkan gangguan metabolisme
berupa hiperurismia dan hipoglikemia.
Pemeriksaan morfologi sel dan pewarnaan
sitokimia dapat mengklasifikasikan LMA
mengklasifikasikan LMA menjadi 8 subtipe
(M0-M7). Pewarnaan sitokimia : Sudan
Black B (SBB) dan mieloperoksidase (MPO)
memberikan hasil positif pada LMA tipe
M1,M2,M3,M4, dan M6. Pada pemeriksaan
mikroskopik didapatkan adanya Auer rods
(kristal granul yang bersatu).4
Leukemia Limfoblastik Akut (LLA)
keganasan klonal dari sel-sel prekursor limfoid. Lebih dari 80% kasus,
sel-sel ganas berasal dari limfosit B, dan sisanya merupakan leukemia
sel T. Leukemia ini merupakan bentuk leukemia yang paling banyak
pada anak-anak. Walaupun demikian, 20% dari kasus LLA adalah
dewasa.
Penyebab LLA pada dewasa sebagian besar tidak diketahui.
Faktor keturunan dan sindroma predisposisi genetik lebih
berhubungan dengan LLA yang terjadi pada anak-anak.
Anemia (mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada)
Anoreksia, nyeri tulang dan sendi, demam, banyak berkeringat,
infeksi mulut, saluran napas atas dan bawah, selulitis, atau sepsis.
Perdarahan kulit (petechiae, atraumatic, echymosis), perdarahan
gusi, hematuria, perdarahan saluran cerna, perdarahan otak dan ada
pembesaran organ (hepatomegali, splenomegali), limfadenopati dan
ada massa dimediastinum (sering pada LLA sel T).
Hitung Darah Lengkap dan Apus Darah Tepi: Jumlah leukosit dapat
normal, ↑ dan ↓. Hiperleukosit (>100.000/mm3) terjadi pada kira-
kira 15% pasien dan dapat melebihi 200.000/mm3. Pada umumnya
terjadi anemia dan trombositopenia. Apus sumsum tulang tampak
hiperseluler dengan limfoblas yang sangat banyak, lebih dari 90%
dari sel berinti pada LLA dewasa.
Pada LLA, pewarnaan Sudan black dan mieloperoksidase : negatif.
Pewarnaan fosfatase asam akan positif pada limfosit T yang ganas,
sel B dapat memberikan hasil yang positif pada pewarnaan periodic
acid Schiff (PAS).
Pada sekitar 15-54% LLA dewasa didapatkan ekspresi antigen
mieloid, antigen mieloid yang biasa dideteksi adalah CD13, CD15, dan
CD33.
Leukemia Limfositik Kronik (LLK)
suatu keganasan hematologik yang ditandai oleh proliferasi klonal dan
penumpukan limfosit B neoplastik dalam darah, sumsum tulang, limfonodi, limpa,
hati dan organ lain.
Penyebab LLK masih belum diketahui, kemungkinan yang berperan adalah
abnormalitas kromosom, onkogen, dan retrovirus (RNA tumor virus).
Awal diagnosis: asimptomatik.
Pada pasien dengan gejala: limfadenopati generalisata, penurunan berat badan,
dan kelelahan. hilangnya nafsu makan dan penurunan kemampuan
latihan/olahraga. Demam, keringat malam, dan infeksi jarang terjadi pada awal.
Pasien yang asimtomatik pada saat diagnosis pada akhirnya akan mengalami
limfadenopati, splenomegali dan hepatomegali.
Cepat kenyang dan atau rasa tidak enak pada abdomen dapat berhubungan
dengan pembesaran limpa.
Perdarahan mukokutan dan/atau petekie.
peningkatan jumlah lekosit dengan limfositosis kecil sekitar 95%.
Gambaran darah tepi tampak limfositosis dengan gambaran limfosit kecil matur
dan smudge cell yang dominan; imunofenotip khas limfosit (CD5+, CD19+, CD20+,
CD23+, FMC7-/+, dan CD22-/+); dan infiltasi limfosit ke sumsum tulang bervariasi
dalam 4 gambaran yaitu interstitial (33%), nodular (10%), campuran interstitial
dan nodular (25%) serta infiltasi difus (25%).
 Sirosis Hati dengan hipersplenisme dengan
Malaria kronik
infeksi bakteri akut

Peningkatan tekanan darah di dalam vena porta akibat
sirosis hati, akan menyebabkan aliran darah dari limpa
terhambat. Hal ini akan membuat darah terkumpul di
dalam limpa dan membuat limpa membengkak. Bila
limpa cukup besar, maka penderita dapat mengalami
nyeri perut.
Gejala klinis penyakit malaria sangat khas dengan adanya
serangan demam yang intermiten, anemia sekunder dan
splenomegali. Gejala didahului oleh keluhan prodromal
berupa, malaise, sakit kepala, nyeri pada tulang atau otot,
anoreksia, mual, diare ringan dan kadang-kadang merasa
dingin di punggung

Hipersplenisme : jumlah sel darah menurun, trombosit

akibat pembesaran limpa, sehingga mengakibatkan
anemia, leukopenia, dan trombositopenia
 ETIOLOGI
EPIDEMIOLOGI
Sering pada dewasa muda Tidak diketahui secara jelas penyebab
Pada umumnya menyerang usia 40-50 tahun, walaupun terjadinya leukemia granulositik kronik.
dapat ditemukan pada usia muda dan biasanya lebih
progresif Diduga kuat ada kaitannya dengan gen BCR-
ABL
Leukemia mieloid kronik dijumpai sekitar 15% dari semua
leukemia dan 7-20% dari leukemia pada dewasa.
Pria sedikit lebih sering dibandingkan wanita (1,3-2,2 : 1)
Patofisiologi
Translokasi sebagian materi genetik pada
lengan panjang kromosom 22 ke lengan
panjang kromosom 9 yang bersifat
resiprokal (t 9;22)
Ditemukan granulosit
dalam barbagai stadium
Philadelphia chromosom

↑neutrofil/
Bcr-abl oncogen granulositosis
leukositosis

Gen baru akan mentranskripsikan ↑Hematopoesis Splenomegaly

chimeric RNA sehingga terbentuk ekstramedular
chimeric protein (protein 210 kd)
↑ proliferasi granulosit
yang abnormal
↑metabolisme Keringat malam
Mempengaruhi transduksi sinyal tubuh
melalui tyrosine kinase ke inti sel

Menekan ↓eritrosit
↑ proliferasi sel-sel mieloid Anemia
eritropoesi
s
↓ apoptosis
↑ proliferasi
↑trombosit trombositosis
Akumulasi sel-sel megakariosit
dalam sumsum tulang

Teraba massa di kuadran

Sel leukemia
kiri atas abdomen

Infiltrasi ke organ
Mendesak
Fullness of abdomen
splenomegali lambung
 GEJALA KLINIS
Fase Kronis
• Pembesaran limpa/hati
• merasa cepat kenyang, nyeri pada perut kiri atas.
• Gambaran hipermetabolisme yang terjadi akibat proliferasi sel-sel leukemia dapat bermanifestasi sebagai rasa cepat
lemas, demam yang tidak terlalu tinggi, keringat malam, dan penurunan berat badan.
• Splenomegali ditemukan pada 95% kasus

Fase akselerasi
• Leukositosis yang sulit dikontrol oleh obat-obatan mielosupresif,
• Mieloblast di perifer 15-30%, promielosit > 30%, dan trombosit <100.000/mm3.
• Kembali terjadi pembesaran pada limpa yang tadinya sudah pengecil dengan pemberian obat-obat mielosupresi
• Anemia bertambah berat, timbul petekie, dan ekimosis.2,3

Fase krisis blast

• Memiliki manifestasi klinis seperti leukimia akut (infeksi dan perdarahan hebat, leukostasis).
• Sel blast ≥ 20%.
• Dapat ditemukan neutrofil hiposegmentasi (Pegler-Huet anomali).
 PENATALAKSANAAN
Hydroxyurea (Hydrea):
• Dosis 30mg/kkgBB/hari diberikan sebagai dosis tunggal
maupun dibagi 2-3 dosis.
• Apabila leukosit >300.000/mm3, dosis boleh ditinggikan
sampai maksimal 2,5 gram/hari.
• Penggunaannya dihentikan dulu bila leukosit
<8.000/mm3 atau trombosit <100.000/mm3.
• Selama menggunakan hydroxyurea harus dipantau Hb,
leukosit, trombosit, fungsi ginjal, fungsi hati.
Busulfan (Myleran)
• Dosis 4-8mg/hari. Harus dihentikan bila lekosit antara 10-
20.000/mm3 dan baru dimulai kembali setelah lekosit >50.000/mm 3.
• Tidak boleh diberikan pada wanita hamil.
• Bila lekosit sangat tinggi, sebaiknya pemberian busulfan disertai
dengan alopurinol dan hidrasi yang baik.
• Dapat menyebabkan fibrosis paru dan supresi sumsum tulang yang
berkepanjangan.

Imatinib mesylate (Gleevec=Glyvec)

• Untuk fase kronik, dosis 400mg/hari setelah makan.
• Dosis dapat ditingkatkan sampai 600mg/hari bila tidak mencapai respons hematologik setelah 3 bulan pemberian, atau pernah
mencapai respon yang baik tetapi terjadi perburukan secara hematologik, yakni Hb menjadi rendah dan/atau lekosit meningkat dengan
atau tanpa perubahan jumlah trombosit.
• Dosis harus diturunkan apabila terjadi netropeni berat (<500/mm 3) atau trombositopenia berat (<50.000/mm3) atau peningkatan
SGOT/SGPT dan bilirubin.
• Untuk fase akselerasi atau fase krisis blas, dapat diberikan langsung 800mg/hari (400mg b.i.d).
• Dapat timbul reaksi hipersensitivitas, walaupun sangat jarang.
 PENATALAKSANAAN
Interferon alfa-2a atau Interferon alfa-2b
• Dosis 5 juta IU/m2/hari subkutan sampai tercapai remisi sitogenik, biasanya setelah 12 bulan terapi. Berdasarkan
data penelitian di Indonesia, dosis yang dapat ditoleransi adalah 3 juta IU/ dosis yang dapat ditoleransi adalah 3
juta IU/m2/hari. Saat ini sudah tersedia sediaan pegilasi interferon, sehingga penyuntikan cukup sekali seminggu,
tidak perlu tiap hari.
• Hati-hati apabila diberikan pada usia lanjut, gangguan faal hati dan ginjal yang berat, pasien epilepsi.

Cangkok sumsum tulang

• Merupakan terapi definitif untuk LGK. Data menunjukan bahwa cangkok sumsum tulang (CST) dapat
memperpanjang masa remisi sampai >9 tahun, terutama pada CST alogenik.
• Tidak dilakukan pada LGKdengan kromosom Ph negatif atau BCR-ABL negatif.
TERAPI SUPORTIF
•Transfusi trombosit harus sudah diberikan •Transfusi PCR (Packed Red Cells), mungkin
pada penderita LGK dewasa yang angka diperlukan untuk mengontrol anemia.
trombosit kurang dari 50.000/mm3 dan
menunjukan tanda-tanda perdarahan. •Bila Hb kurang dari 7% transfusi PCR
diperlukan, karena perdarahan sangat
•Memerlukan 6 unit trombosit atau lebih dan mungkin terjadi pada penderita LGK dengan
sering perlu diulang-ulang pada hari-hari anemia yang berat.
berikutnya tergantung pada hasil monitor dari
angkat trombosit.
•Perdarahan berat sangat mungkin terjadi
apabila angkat trombosit kurang dari 10.000-
20.000/mm3.
PROGNOSIS
Dahulu median kelangsungan hidup pasien berkisar antara 3-5 tahun setelah diagnosis
ditegakkan. Daat ini dengan ditemukannya beberapa obat baru, maka median kelangsungan
hidup pasien dapat diperpanjang secara signifikan. Sebagai contoh, pada beberapa uji klinis
kombinasi hidrea dan interferon median kelangsungan hidup mencapai 6-9 tahun. Imatinib
mesilat memberi hasil yang lebih menjanjikan, tetapi median kelangsungan hidup belum dapat
ditentukan karena masih menunggu beberapa hasil uji klinik yang saat ini masih berlangsung.
KESIMPULAN
Leukemia granulositik Kronik (LGK) termasuk salah satu jenis kanker darah yang sulit
disembuhkan. Dari sisi perjalanan penyakit LGK ini tidak seganas leukemia akut yang angka
kelangsungan hidupnya cuma 3 bulan. Pada LGK, penyakit berjalan lambat dan angka survival-
nya relatif lebih panjang. Tetapi penanganan pada LGK tidak mudah hingga seringkali satu-
satunya cara adalah dengan transplantasi sum-sum tulang belakang.
THANK YOU!