Deteksi Dini, Pencegahan

dan Penanganan Gangren

Diabetik
Hendrata Erry Andisari

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

RSAL DR Ramelan
Pendahuluan
• Definisi kaki diabetik:
Infeksi, ulserasi dan/atau destruksi
dari jaringan profunda dihubungkan
dengan gangguan neurologis dan
berbagai derajat penyakit
pembuluh darah perifer pada
ekstremitas bawah (WHO)
 Infeksi Pada Pasien DM di RSUPNCM Tahun 2003
Jenis Infeksi Jumlah kasus

1. Ulkus/ganggren 119
2. Pneumonia 73
3. Tuberkulosis 35
4. Infeksi saluran kemih 14
5. Dekubitus 4
6. Abses mamae 2
7. Abses hati 2
8. Kolelitiasis 2
9. Dll 8

* jumlah penderita : 2665 orang/ DM : 409 orang

Kaki DM di RSUPNCM
• Tahun 1980 – 1995-an
Angka kematian 23 %
Angka amputasi 32,5 %

• Tahun 2003:
16,1 % meninggal
25,5 % amputasi dan membaik
25,5 % pulang paksa
32,2 % selamat tanpa amputasi

• Poliklinik Kaki selalu ramai pengunjung

Banyak kasus KD berhasil dicegah dan cukup
dikelola dengan hasil baik secara rawat jalan
 Patofisiologi Terjadinya Tukak Diabetes
Diabetes Melitus Hiperlipidemia
Merokok

Neuropati Penyakit Pemb.

darah perifer
Neuropati somatik Neuropati autonomik

Rasa Nyeri Problem Gerak sendi Keringat Pengaturan

Proprioseptif Ortopedik Terbatas darah berubah

Kulit kering Vena mengembang,

Tekanan Plantar Fisura Kaki hangat

Otot
Hipotrofi Callus Tukak Kaki Kaki Iskemik

Deformitas
Infeksi
Sumber: Boulton AJM. Diabetic Med 1996: 3: (Suppl.1)
Neuropati Perifer
• 80% lesi kaki diabetik
• Hilangnya sensasi protektif
• Hilangnya kewaspadaan akan trauma
• Ulserasi
Lima Prinsip Dasar Pengelolaan Kaki
Diabetes
• Identifikasi kaki yang berisiko
• Periksa dengan teratur kaki berisiko
• Edukasi pasien, keluarga dan petugas
kesehatan
• Pemakainan alas kaki yang sesuai
• Atasi kelainan patologis selain ulkus
 Distribusi Keluhan pada Kaki
Keluhan pada Kaki n %
Semutan 86 64,0
Tebal, baal,kebal, kebas, ujung jari tipis 62 43,9
Sakit, cekot2, senut2, ngebet, spt ditusuk 27 32,4
Keram 12 5,3
Pegal 10 4,4
Telapak panas, spt kena air cabai 7 3,1
Linu,ngilu 6 2,6
Laku 6 2,6
Dingin 5 2,2
Kaki terasa besar, berat 3 1,3
Kejang 2 0,9
Lemper 1 0,9
 Gejala Neuropati Menurut Lama
Menderita DM
%klp
100
90
80
70
60
50
40 nyeri
30 hipestesia
20 parestesia
10
0
0--1 2--5
2- 5 6--10 >10

Lama tahun menderita DM Toton Suryotono, 1999

Pemeriksaan Fisik
• Penampilan umum kaki:
- deformitas
- perubahan warna kaki yang abnormal
• Kuku ke dalam, tebal, jamur
• Kulit kering, pecah-pecah
• Perabaan hangat
• Kekuatan otot
• Keterbatasan mobilitas sendi
Masalah Tersering Pada Kaki Diabetik
• Lepuh, penebalan dan pengerasan kulit
akibat ukuran sepatu yang tidak pas
• Mata ikan (kalus) pada telapak kaki
• Kulit belah
• Infeksi jamur di sela jari-jari kaki
• Infeksi sekitar kuku
• Pertumbuhan kuku kedalam dan luka akibat
memotong kuku.
 Kaki Berisiko  Ada Faktor Risiko Berikut
Deformitas/Penonjolan tulang Ada/Tidak
Kulit tak utuh/ulkus Ada/Tidak
Neuropati
-Monofilamen Ada/Tidak
-Garputala Ada/Tidak
-Dengan kapas Ada/Tidak
Penekanan abnormal/kalus Ada/Tidak
Gerak sendi terganggu Ada/Tidak
Pulsasi (-) - ADP Ada/Tidak
- ATP Ada/Tidak
Discoloration on dependency Ada/Tidak
Riwayat ulkus Ada/Tidak
Riwayat amputasi Ada/Tidak
Penggunaan alas kaki tak sesuai Ada/Tidak
 Alat Ukur

Palu Refleks Monofilamen

Palu Refleks

Biotesiometer
Estesiometer Monofilamen Semmes
Weinstein
• Pasien berbaring
• Pemeriksaan pada dorsum
pedis, tumit, dan telapak
ibu jari.
• 1 g, 10 g dan 75 g
• Hasil terburuk dari 3 x
• Hasil dilaporkan sebagai
monofilamen terbesar
yang dapat dirasakan
Pemeriksaan Neurologis Pada Kelompok Ulkus
dan Tanpa Ulkus

%klp
100 RO 4,32
RO 4,07
90
80
70
RO 10,48
60
50
40
Ulkus
30
20 Tanpa Ulkus
10
0
Vib>45 10 g. KPR -ve

Pemeriksaan Neurologis Toton Suryotono, 1999

 Clinical Manifestation of Atherothrombosis

Ischemic Transient ischemic

stroke attack
Myocardial Angina:
infarction • Stable
• Unstable

Peripheral arterial
disease:
• Intermittent claudication
• Rest Pain
• Gangrene
• Necrosis

Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.

Rest pain
due to
Ischemia
Fig: Peripheral vascular disease limbs in diabetic patients in presenting
with the septic complications. Peripheral vascular disease is an important
component of the diabetic foot disease and increases morbidity and
amputation risk.
Measurement of the Ankle–Brachial Index (ABI).
 Peripheral vascular disease in association
With the other factors in diabetic person
Cholesterol
Triglycerides
Infections Neuropathy
TIA
Smoking Eye
Visual defects
Symptomatic
or
Renal problems
Asymptomatic
asymptomatic Symptomatic
Foot swelling
Obesity Busy Mild infections ESRD
Postural problems
life
Diabetes
Mellitus
Type II
Blood
pressure PVD
Cardiac disease Diabetic
Diet Detection
Self Eye
Symptomatic Foot
Exercise neglect
Visual defects
Foot swelling
Or
Mild infections
asymptomatic Gangrene
Postural problems

Physical Angioplasty Toe

weakness
CABG Foot
ulcerations
 Skor Kaki Diabetes

Deformitas struktural ( )2
Hilang sensasi protektif ( )3
Penyakit vaskuler periver ( )1
Riwayat ulserasi/amputasi ( ) 3
Menderita DM lebih 10 thn ( ) 2
Nefropati/retinopati ( )1
Jumlah Skor ____
Skor Klinik Kaki Diabetes
East Avenue Medical Center
• 1-3 Risiko Rendah
• 4-8 Risiko Sedang
• 9-13 Risiko Tinggi

Penyakit Jantung/Merokok ( ) 1
Mencegah Komplikasi Pada Kaki
• Periksalah kaki setiap hari terhadap : luka, lecet, atau
melepuh
• Bersihkan kaki setiap hari
• Berikan pelembab pada kulit kering
• Guntinglah kuku secara lurus
• Pakailah alas kaki
• Pilihlah sepatu yang baik
• Obatilah luka kecil dan periksalah apakah terdapat tanda-
tanda radang
• Segeralah ke dokter bila kaki mengalami luka
• Bukalah sepatu dan kaos kaki setiap ke dokter dan mintalah
ia memeriksanya
Delapan Pantangan
• Pantang merendam kaki
• Pantang menggunakan botol panas atau peralatan listrik
untuk memanaskan kaki
• Pantang menggunakan batu untuk mengurangi kapalan
• Pantang merokok
• Pantang memakai sepatu atau kaos kaki sempit
• Pantang menggunakan obat di pasaran untuk
menyembuhkan “mata ikan”
• Pantang menggunakan silet atau pisau pada kaki
• Pantang mengganggap luka pada kaki itu kecil, sekecil
apapun luka tersebut
Tukak Kaki Diabetes:
Klasifikasi Texas
Stadium Gradasi
0 1 2 3
A Tanpa tukak Luka Luka sampai Luka sampai
atau pasca superfisial, tendo atau tulang/sendi
tukak, kulit tidak sampai kapsul sendi
intak/utuh tendo, kapsul
sendi atau
tulang
B ------------------ --------Dengan Infeksi------------ ------------------
-
C ------------------ --------Dengan Iskemia---------- ------------------
-
D ------------------ Dengan Infeksi dan Iskemia---- ------------------
Prinsip Penanganan Ulkus (1)
• Menghilangkan tekanan pada kaki sakit
- Kaki diistirahatkan secara total
- Penggunaan gips, sepatu khusus
• Restorasi perfusi kulit
- Prosedur revaskularisasi arteri
- Pengobatan farmakologi belum terbukti efektif
- Atasi dislipidemia, hipertensi dan penghentian merokok
• Pengobatan infeksi
- Superficial  debridemen dan antibiotik oral untuk
Stafilokokus aureus dan Sreptokokus
 tidak dibutuhkan antibiotik topikal
- Profunda  drainase secepatnya dan debridemen
 revaskularisasi bila perlu
 Antibiotik IV spektrum luas untuk bakteri Gram positif
dan negatif, serta anaerob
Prinsip Penanganan Ulkus (2)
• Kontrol metabolik dan pengobatan penyakit penyerta
- Glukosa darah < 180 mg/dL ( perlu insulin ?)
• Perawatan luka lokal
- Debridemen rutin (1x seminggu) - Inspeksi luka rutin
- Penggunaan perban yang meresap, tidak lengket dan
bebatan jangan terlalu kencang sehingga terjadi oklusi
- Growth factors  efektif untuk ulkus plantar neuropatik (?)
- Pengobatan experimental:
- Bio-engineered tissue
- Hyperbaric oxygen treatment
- Jangan merendam kaki  maserasi kulit
• Komunikasi terhadap pasien dan keluarga
• Menentukan penyebab dan mencegah kekambuhan
Pengobatan Antibiotik (1)
Prinsip Umum:
A. Berikan secepatnya untuk luka yang secara klinik
terinfeksi
B. Pilihlah spektrum sesempit mungkin untuk infeksi
ringan dan sedang
C. Untuk terapi inisial, pilihlah berdasarkan data bakteri
penyebab tersering dan sensitivitasnya terhadap
antibiotik
D. Sesuaikan terapi empiris berdasarkan hasil kultur
dan respons klinis terhadap regimen sebelumnya
Pengobatan Antibiotik (2)
Prinsip khusus:
A. Gunakan antibiotik yang sensitif terhadap stafilokokus dan
streptokokus
B. Luaskan spektrum, bila perlu, berdasarkan klinis atau hasil
kultur sebelumnya atau pewarnaan Gram terkini
C. Terapi topikal infeksi superfisial ringan belum cukup data
Terapi oral  efektif untuk infeksi ringan-sedang
Terapi parenteral  disarankan untuk infeksi berat
D. Gunakan antibakteri yang terbukti efektif untuk infeksi kulit
dan jaringan lunak dengan komplikasi, seperti :
penisilin semisintetik, cefalosporin, penisilin-
penghambat ß-laktamase, klindamisin, fluorokuinolon,
carbapenem, oxazolidinon
E. Infeksi jaringan lunak ringan  1-2 minggu
Infeksi sedang-berat  2-4 minggu
Bila infeksi klinis sembuh  antibiotik stop
Klinik Kaki Diabetes
 Penyuluhan DM Presentasi/Diskusi Kasus

Diskusi kasus: Bed Side Pelatihan Perawatan Luka

 Plantar Ulcer
Perlu alas kaki khusus
Ulkus karena tekanan
Perlu perawatan yang baik

Alas Kaki Khusus

Penyebab Kegagalan Penanganan
Masalah Kaki Diabetik Tersering
• Kurang telitinya dokter pada saat awal
menginspeksi luka pasien
• Tidak mengistirahatkan area kaki yang terinfeksi
• Penggunaan antibiotik yang kurang tepat
• Debridemen dan drainase terlalu luas
• Pembalutan kaki yang salah
• Ketidak rutinan pasien dalam penanganan dan
pencegahan lebih lanjut sesudah luka sembuh.
Kesimpulan (1)
• Dasar patogenesis kaki diabetik ialah gangguan
neuropati, vaskular dan infeksi
• Deteksi dini Neuropati Diabetik  somatik perifer
sangat penting untuk mencegah ulkus diabetik
• Evaluasi vaskular harus dilakukan secara rutin pada
pemriksaan kaki diabetik
• Strategi pencegahan komplikasi kronik diabetik
ialah: kontrol kadar glukosa darah, tekanan darah,
kadar lipid darah senormal mungkin, serta menjaga
berat badan seideal mungkin.
Kesimpulan (2)
• Infeksi kaki diabetik mengancam Kaki & Jiwa 
ditatalaksana secara empiris dan agresif
• Infeksi superfisial  oleh bakteri Gram positif
• Infensi profunda  polimikrobial, termasuk bakteri
anaerobik dan Gram negatif
• Infeksi profunda akut  butuh pengangkatan
jaringan terinfeksi secara bedah
• Pendekatan multidisiplin penting, meliputi :
perawatan kaki, debridemen, suplai vaskular yang
cukup, kontol metabolik, pemberian antimikroba
empiris dan penghilangan tekanan