Pneumonia Coronavirus 2019-

nCoV

Erlina Burhan
Ketua PDPI Jakarta
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran
Respirasi FKUI / RS Persahabatan
 Definisi Pneumonia
Patogen Penyebab Pneumonia

• Klasifikasi: CAP; HAV; VAP

• Pneumonia dapat menyerang siapa aja: anak-
anak, remaja, dewasa muda dan lanjut usia
• lebih banyak pada balita dan lanjut usia.
Sumber gambar:
- https://i.pinimg.com/236x/7c/10/c8/7c10c8a776e53a6cc5ed4d710c0da622--bronchitis-death.jpg
- https://wittysparks.com/pneumonia-causes-symptoms-treatment/]
- https://www.dictio.id/t/apa-yang-dimaksud-dengan-pneumonia-atau-bronkopneumonia/15438
Beberapa Kota di China diisolasi (20 Juta
Penduduk)
1. Wuhan: 11 juta penduduk, Pemerintah China membatalkan semua
penerbangan, KA, bis, subway dan ferries. Sebelumnya, setiao hari
30,000 orang terbang dari Wuhan

2. Huanggang 7 juta penduduk, tidak boleh keluar kota tanpa izin

khusus

3. Ezhou: 1 juta penduduk, semua Kereta Api batal

4. Chibi dan Zhijiang: Restriksi untuk Travel

https://www.nytimes.com/2020/01/23/world/asia/china-coronavirus.html
 Pneumonia 2019-nCoV
• Laporan kasus pneumonia yang tidak diketahui penyebabnya di kota Wuhan, Provinsi Hubei, China
31/12/ • Awalnya per tgl 3 Januari hanya 44 pasien
19

• Outbreak dicurigai terkait dengan suatu pasar di Wuhan

• The Huanan Seafood wholesale di Wuhan di tutup
1/1/20

• Secara epidemiologi outbreak berkaitan dengan paparan satu pasar di Kota Wuhan
11-  sampel isolat untuk diidentifikasi mikroorganisme penyebab  tipe baru Coronavirus (10/1/20)
12/1/20 • Transmisi hewan ke manusia

• 15 pekerja medis terinfeksi, 1 pasien dalam kondisi kritis,

• Tim di China mengonfirmasi virus Wuhan dapat transmisi melalui manusia ke manusia
22/1/20

• Terkonfirmasi kasus terdapat di 29 dari 31 provinsi di China

• Teridentifikasi 15 staff rumah sakit terinfeksi
Kondisi
• 14 kota di China di karantina
terkini
Tiap jam kasus terus bertambah dan semakin meluas ke berbagai negara
Sumber gambar: https://www.marketwatch.com/story/how-the-mysterious-coronavirus-from-china-has-spread-so-quickly-2020-01-21
 Laporan tanggal 24-25 Januari 2020

Tiap jam data kasus bertambah

China (di Wuhan) telah memulai ambisi membangun
Rumah Sakit 1000 bed dalam 6 hari untuk mentatalaksana kejadian
ini.
 Kasus-kasus di beberapa negara
Amerika • 1 kasus, riwayat pulang dari Wuhan tgl 15/1/2020

Thailand • Turis wanita 61 tahun dari Wuhan 8/1/2020

Jepang • 1 orang tertular sepulang dari Wuhan 16 Januari

Korea • Wanita 35 thn asal Wuhan, gejala panas pilek nyeri otot

• Tiga kasus, merupakan warga negara Tiongkok yang sedang di Malaysia,

Malaysia
kerabat dekat dengan seorang pasien coronavirus di rawat di Singapura

• 4 kasus dikonfirmasi, laki-laki 36 tahun, warga negara China, dari Wuhan

Singapura Bersama keluarganya pada 22 Januari, awalnya asimptomatik, kemudian
tgl 23 mengeluh batuk. Tanggal 25 jan confirmed 2019-nCoV
 Kematian terkait Pnemonia nCoV

• Tingkat kematian 3%

• Dari 1234 kasus, 41 pasien meninggal (semuanya di China) dengan lokasi yang berbeda2, bahkan ada

didaerah dengan jarak 2400 km dari Wuhan

• Dari 17 pasien yang meninggal, pada pasien usia tua dan poor health,

• 13 laki-laki dan 4 perempuan.

• Pasien termuda yang meninggal usia 48 tahun perempuan dengan memiliki riwayat diabetes dan stroke.

• Kemudian usia 53 tahun, 5 pasien usia 60an, 2 pasien usia 70an dan 8 pasien 80an.

• Tercatat 95 pasien dengan kondisi berat.

 Apa itu Coronavirus?
• Coronavirus merupakan virus Zoonotic  transmisi dari hewan ke
manusia

• Coronavirus merupakan RNA virus, bersirkulasi di hewan, seperti

unta, kucing, dan kelelawar.

• Hewan dengan coronavirus dapat berkembang dan menginfeksi Gambaran mikroskopik 2019-nCoV

manusia  kasus MERS dan SARS serta kasus outbreak saat ini.

• Epidemi dua betacoronavirus  SARS dan MERS  10.000 kasus

(tingkat kematian 10 % untuk SARS dan 37% untuk MERS)

• Kode genetik 2019-nCoV mirip Corona virus SARS-like Kelelawar,

dan mungkin bermutasi sebelum menginfeksi manusia  setelah
diteliti lebih lanjut  mirip di ular (Ular makan kelelawar). Ular di
jual di Wuhan.

Sumber gambar: https://www.gisaid.org/fileadmin/_processed_/csm_betacoronavirus_Wuhan_Jan_2020_a80d7aa623.png

Ular diduga sebagai sumber penyebab
penyakit Pneumonia Corona Virus 2019 nCoV
• KLB 2019-nCoV
Sebagai isyarat agar
manusia membatasi
diri untuk tidak
mengkonsumsi
hewan liar, sebagai
pencegahan penyakit
infeksi zoonosis.
 Penularan CoV

• Tranmisi dari manusia ke manusia:

• Via droplet saluran napas seperti batuk dan bersin

• Kontak dekat personal (menyentuh atau jabat tangan)

• Menyentuh benda atau permukaan yang terdapat virus disana dan ketika menyentuh mulut,

hidung, atau mata sebelum mencuci tangan

• Kontaminasi feses

• Pada kasus ini, masih terus diteliti

• Terdapat kasus, satu pasien,  “a suspected super-spreader” diduga telah menularkan ke 14 staff di

satu rumah sakit

 Triase: Deteksi dan pemisahan pasien SARI curiga infeksi nCoV

Triase: kontak pertama pasien dengan fasyankes, biasanya IGD; kenali SARI dan tatalaksana sesuai prioritas

Infeksi saluran napas akut berat (Severe Acute Respiratory Infection-SARI):

Infeksi saluran napas akut dengan riwayat demam (suhu≥ 38 C) dan batuk; onset dalam 10 hari terakhir dan perlu
perawatan di RS. Tidak adanya demam tidak mengeksklusi infeksi virus

Sumber gambar: https://www.worldaware.com/resources/blog/health-and-travel-implications-novel-coronavirus-activity


Triase: Deteksi dan pemisahan pasien
SARI curiga infeksi nCoV (2)
SARI dengan tidak ada etiologi
yang dapat menjelaskan
presentasi klinis (atipikal pasin
dengan immunocompromised)
Riwayat perjalanan ke Wuhan,provinsi
Hubei China dalam 14 hari sebelum
onset gejala
DAN Pekerja kesehatan yang bekerja
salah satu dilingkungan pasien dengan SARI
berikut dirawat tanpa riwayat perjalanan

klinis yang tidak biasa atau hasil klinis

Definisi surveilans
kasus untuk nCoV
ARI dengan semua tingkat
keparahan yang dalam 14 hari
sebelum onset memiliki paparan
yang tidak diharapkan bahkan jika
etiologi lain telah diidentifikasi dan
menjelaskan presentasi klinis
Kontak erat secara fisik dengan kasus
yang terinfeksi nCoV, dan simptomatik
ATAU
salah
SATU
berikut
Fasilitas layanan kesehatan di negara
dimana hospital-associated nCoV
infections dilaporkan
Definisi kontak erat:
- Fasilitas kesehatan yang terpapar atau
menangani pasien
- Bekerja bersama atau sharing
lingkungan kelas yang sama dengan
pasien
- Perjalanan bersama dengan pasien
nCoV
- Tinggal se-lingkungan rumah dengan
pasien nCoV
 Sindrom klinis berkaitan dengan infeksi nCoV
Uncomplicated Gejala tidak spesifik: demam, batuk, nyeri tenggorokan, kongesti hidung, malaise, sakit kepala, nyeri otot.
illness Pasien usia tua dan immunocompromised gejala atipikal

Pneumonia ringan Pasien dengan pneumonia dengan tidak ada tanda pneumonia berat
Anak-anak : batuk atau sulit bernapas + takipneu

Pneumonia berat Remaja atau dewasa: demam atau curiga infeksi saluran napas, ditambah RR>30x/menit, distress napas berat, SpO2 <90%
udara ruangan
Anak-anak: Batuk/susah bernapas, ditambah setidaknya satu dari hal berikut: sianosis sentral atau SpO2<90%; distress
napas berat (co: grunting, retraksi dinding dada sangat berat), tanda bahaya umum pneumonia: tidak mau nyusu atau
minum, penurunan kesadaran, atau kejang; takipneu

ARDS Onset baru atau gejala respirasi memburuk dalam satu minggu klinis diketahui
Foto dada (X-ray; CT Scan; atau USG paru): opasitas bilateral, tidak sepenuhnya oleh efusi, lobar atau kolaps paru, atau
nodul
Asal edema: gagal napas tidak sepenuhnya oleh gagal jantung atau overload cairan. Perlu penilaian objektif seperti
echocardigrafi.

Sepsis Dewasa: disfungsi organ disebabkan disregulasi respon tubuh terhadap infeksi (Score SOFA).
Tanda organ disfungsi: perubahan status mental; susah napas atau napas cepat, saturasi oksigen rendah, urin output
berkurang; HR meningkat; nadi teraba lemah, ektremitas dingin, tekanan darah rendah, kulit mottling, hasil lab: koagulopati,
trombositopenia, asidosis, tinggi laktat atau hyperbilirubinemia
Anak: curiga infeksi atau terbukti infeksi dan 2≥ SIRS kriteria, yang salah satunya suhu abnormal atau leukosit abnormal

Syok Sepsis Dewasa: persisten hipotensi walaupun sudah dilakukan resusitasi cairan, membutuhkan vasopressor untuk mempertahankan
MAP ≥ 65 mmHg dan serum laktat >2 mmol/L
Anak: hipotensi atau 2-3 dari berikut: perubahan status mental atau bradikardi atau CRT meningkat; vasodilatasi hangat
dengan nadi bounding; takipnea; kulit motling atau petekie atau purpura; peningkatan laktat; oliguria; hiper atau hipotermia.
Demografik dan Klinis
(laporan penelitian 41 pasien pertama Pneumonia nCoV)
Hasil penunjang (A) CT Toraks
(laporan penelitian 41 pasien pertama Pneumonia nCoV) Transversal, laki-laki
40 tahun,
menunjukkan
multiple lobular
bilateral dan area
subsegmental
konsolidasi hari ke-
15 setelah onset
gejala.

(B) CT Toraks
transversal, wanita
53 tahun, opasitas
ground-glass
bilateral dan area
subsegmental
konsolidasi, hari ke-
8 setelah onset
gejala.

(C) Dan bilateral

ground-glass opacity
setelah 12 hari onset
gejala.
Tatalaksana dan outcome
(laporan penelitian 41 pasien
pertama Pneumonia nCoV)
 Implementasi Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI)
• PPI : bagian vital dan terintegrasi dalam managemen klinis pasien dan harus dimulai dititik pasien
masuk ke rumah sakit (IGD)

Standar pencegahan

hand hygiene alat pelindung diri

Pembersihan/perawatan lingkungan
rumah sakit

pencegahan tertusuk jarum

atau benda tajam pencucian dan desinfektan
Sumber gambar: google.com
managemen pembuangan limbah medis peralatan medis
Implementasi PPI (2)
Triase - Masker medis untuk pasien suspek
- Ruang isolasi atau area terpisah
- Jarak minimal 1 meter dari pasien lain
- Ajari etika batuk dan bersin
- Hand hygiene
Pencegahan transmisi - Gunakan masker medis jika bekerja dalam 1-2 meter dari pasien
droplet - Satu ruang khusus atau disatukan dengan etiologi yang sama
- Jika etiologi tidak pasti, satu group pasien dengan diagnosis klinis sama dan risiko epidemiologi sama, dengan
pemisahan spasial
- Gunakan pelindung mata jika menangai dekat pasien
- Batasi aktvitas paesien keluar ruangan
Pencegahan kontak Mencegah dari area atau peralatan yang terkontaminasi
- Gunakan APD lengkap, dan lepas jika keluar
- Jika memungkinkan gubakan alat sekali pakai contoh stetoskop, termometer,
- Hindari mengkontaminasi daerah yang tidak secara langsung terkait perawatan pasien seperti gagang pintu
- Ventilasi ruabgan adekuat
- Hand Hygiene
- hindari pemindahan pasien

Penerapan seperti: suction, intubasi, bronkoskopi, RJP.

pencegahan airborne - APD lengkap mencakup sarung tangan, jubah, pelindung mata, masker N95
ketika melalkukan - Gunakan ruangan ventilasi tunggal jika memungkinkan , ruangan tekanan negatif,
- Hindari keberadaan individu yang tidak dibutuhkan
prosedur alat saluran - Setelah tindakan tatalaksana sesuai dengan tipe ruangannya
napas
 Penggunaan Robot

• Satu kasus terdiagnosis di Amerika serikat, Laki-laki 30 tahun riwayat

perjalanan ke Wuhan, ditangani oleh beberapa pekerja medis dan robot.
• Robot dilengkapi dengan stetoskop memeriksa tanda vital pasien dan
berkomunikasi dengan pasien melalui layar besar.
• Di isolasi brankar khusus namanya “ISOPOD”.

Dokter menggunakan robot

untuk komunikasi dengan
pasien
Gambar: ISOPOD

Sumber gambar: https://edition.cnn.com/2020/01/23/health/us-wuhan-coronavirus-doctor-interview/index.html?utm_medium=social&utm_term=link&utm_content=2020-01-24T07%3A01%3A06&utm_source=twCNN

Diagnosis laboratorium: Pengumpulan spesimen
Kultur darah
• kultur darah untuk bakteri, idealnya sebelum terapi antibiotik (jangan menunda terapi antibiotik dengan menunggu
kultur darah)

Sampel spesimen saluran napas

• saluran napas atas (nasofaring dan orofaring)
• saluran napas bawah (sputum, aspirat endotrakeal, atau bilasan broncoalveolar)
• KEDUANYA diambil
• tes nCoV oleh RT-PCR
• mungkin hanya mengambil sampel dari saluran napas bawah jika tersedia segera seperti pasien dengan ventilator

Serologi
• hanya jika RT-PCR tidak tersedia.

Kasus terkonfirmasi nCoV

• Ulangi pengambilan sampel dari saluran napas atas dan bawah untuk petunjuk klirens dari virus. Frekuensi: 2-4 hari
sampai 2 kali hasil negatif dari kedua sampel serta secara klinis perbaikan setidaknya 24 jam. spesimen di ambil
sesering mungkin harian bila diperlukan untuk kepentingan PPI.
Terapi suportif dan monitoring
• Target saturasi SpO2≥90% (tidak hamil) ≥92-95% (hamil)
Suplementasi oksigen • Anak dengan tanda kegawatan target SpO2 ≥94%, jika tidak ≥90%
• Ketersediaan: pulse oximetri; system oksigen yang berfungsi, masker pemberi oksigen dan lainnya

Terapi cairan • Terapi cairan konservatif jika tidak ada bukti syok

• Antimikroba untuk pathogen-pathogen yang menjadi biasanya penyebab sesuai dengan diagnosis
Pemberian antimikroba empiris klinis, berdasarkan epidemiologi lokal dan panduan tatalaksana
• Pemberian antibiotik dalam satu jam dari asesmen awal untuk pasien dengan sepsis

kortikotiroid sistemik tidak diberikan

• Berdasarkan penelitian; kurang bermanfaat bahkan ada kemungkinan merugikan (nekrosis
rutin untuk tatalaksana pneumonia avascular; klirens virus tertunda; infeksi sekunder)
virus atau ARDS

• Perburukan klinis: gagal napas cepat progresif dan sepsis, dan penerapan tatalaksana suportif
Observasi segera

Pahami kondisi co-morbid pasien untuk • Selama tatalaksana intensif , tentukan terapi kronik yang dilanjutkan dan terapi yang perlu di
hentikan sementara.
menyesuaikan tatalaksana kondisi kritis • Komunikasi dengan pasien dan keluarga: dukungan dan informasi prognosis
dan prognosis • Pahami nilai pasien dan preferensi pasien terkait dengan intervensi
Pencegahan komplikasi
Hasil antisipasi Intervensi
Mengurangi waktu pemakaian ventilasi mekanik - Penggunaan protocol penilaian setiap hari untuk menentukan kesiapan bernapas
invasif spontan
- Minimal sedasi berkelanjutan atau intermiten, targetkan titik akhir titrasi atau
interupsi harian sedasi infus

Mengurangi insiden VAP - Intubasi oral lebih baik

- Posisi semi-recumbent
- Penggunaan system penyedot tertutup
- Penggunaan sirkuit ventilator baru untuk setiap pasiep
- Ganti penukar penghangat kelembaban ketika tidak berfungsi setiap 5-7 hari

Mengurangi insiden tromboemboli - Penggunaan profilaksis farmakologis (heparin 5000 unitSC 2x sehari); jika
kontraindikasi gunakan profilaksis mekanik

Mengurangi insiden infeksi terkait kateter - Pemasangan sesuai SOP standar PPI dan pengingat pencabutan jika tidak dibutuhkan

Mengurangi insiden ulkus dekubitus - Balikkan pasien setiap 2 jam

Mengurangi insiden ulkus peptikum dan perdarahan - Pemberian nutrisi enteral dini (dalam 24-48 jam sejak masuk RS)
GI - Pemberian H2RB atau PPI pada pasien dengan risiko GI bleeding

Mengurangi insiden kelemahan terkait ICU - Mobilisasi aktif dini ketika sudah aman dilakukan
 Tatalaksana spesifik anti-nCoV

• Belum ada!

• China mengklaim pasien pertama yang sembuh dari kasus ini

• Wanita, 56 tahun dinyatakan sembuh dari Pneumonia nCoV

• Perbaikan respirasi diikuti dengan CT Scan paru dan dua tes darah free CoV

• Dokter memberikan trial dengan obat HIV, terlihat sukses menghentikan penyebaran di sel

• Studi tersebut menyimpulkan  Nelfinavir dapat menurunkan produksi virus dari sel.
Vaksin Pneumonia
• Vaksin Pneumokokus (PCV : Pneumococcal Conjugate Vaccine)
• merek dagang Prevnar®
• kekebalan terhadap 13 strain bakteri Streptococcus pneumoniae, yang paling
Vaksin PCV13
sering menyebabkan penyakit pneumokokus pada manusia.
• Masa perlindungan sekitar 3 tahun.
• Vaksin PCV13 utamanya ditujukan kepada bayi dan anak di bawah usia 2 tahun.

• Vaksin PPSV23 (nama dagang Pneumovax 23®)

• proteksi terhadap 23 strain bakteri pneumokokus
Vaksin PPSV23
• Vaksin PPSV23 ditujukan kepada kelompok umur yang lebih dewasa. usia 65 tahun
ke atas, atau usia 2 hingga 64 tahun dengan kondisi khusus
• Di negara berkembang, bakteri Haemophilus influenzae type B (Hib) merupakan
penyebab pneumonia dan radang otak (meningitis) yang utama.
Vaksin Hib • Di Indonesia vaksinasi Hib telah masuk dalam program nasional imunisasi untuk
bayi.

!!! TIDAK ADA VAKSIN UNTUK KASUS PNEUMONIA YANG SEDANG OUTBREAK SAAT
INI KARENA DISEBABKAN CORONAVIRUS JENIS BARU.
 Kondisi khusus

• Terapi suportif seperti yang sudah di jabarkan sebelumnya,

dengan memperhatikan adaptasi fisiologi kehamilan
• Analisis risiko-manfaat. Konsul: dokter obsgyn dan komite
etik
• Keputusan terminasi kehamilan bergantung banyak faktor:
usia kehamilan, kondisi maternal dan stabilitas fetus.
• Konsultasi: SpOG, SpA perinatologi, dan dokter anestesi
(ICU)

Ibu Hamil Curiga atau Terinfeksi nCoV

Sumber gambar: https://www.infobaru.id/2015/02/54-gambar-animasi-ibu-hamil.html

Alur Pneumonia nCoV
 Health Advice (WHO)
Cegah diri sendiri dari penyakit Cegah orang lain tertular/sakit
Tutup mulut dan hidung
dengan tissue atau siku Hindari bepergian
Hindari kontak ketika batuk atau bersin
jika sakit atau
langsung tanpa bepergian ke tempat
terproteksi dengan Terapkan Buang tissue ke tempat sampah outbreak
orang sakit saluran tertutup
napas dan hewan hand hygiene
peliharaan ataupun Gunakan masker
Cuci tangan setelah batuk atau
hewan liar bersin atau kontak orang sakit jika sakit

Makanan yang aman Ketika berbelanja di Pasar Ketika bekerja di Pasar

Cuci tangan setelah menyentuh

hewan atau produk hewan Gunakan proteksi tubuh, sarung
tangan dan wajah ketika memegang Sering cuci tangan, terutam
Masak matang dan produk hewan setelah memegang produk
higienis Hindari menyentuh hewan

Hindari kontak hewan Lepaskan baju pelindung setelah

sakit dan spoil meat bekerja, cuci setiap hari
Desinfektan tempat
Hindari kontak stray animal Hindari keluarga terpapar pakaian kerja, sehari sekali
dan sampah atau cairan kerja
Daftar Pustaka
1. WHO. Interim guidance: Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. 12 Januari 2020.

2. WHO. Novel coronavirus. [homepage on The Internet]. Cited 24/1/20. Available on: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public. 2020.l

3. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Zang Li, Fan G, etc. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 24 jan 2020.

4. WHO. WHO Statement regarding cluster of Pneumonia cases in Wuhan, China. [Homepahe on The Internet]. cited 15 Jan 2020. Available on: https://www.who.int/china/news/detail/09-01-2020-who-statement-regarding-cluster-of-
pneumonia-cases-in-wuhan-china. (Jan 9th 2020)

5. Virological org. Initial genom release of novel coronavirus. [Homepage on the Internet]. Cited Jan 5th 2020. Available on: http://virological.org/t/initial-genome-release-of-novel-coronavirus/319.( Jan 10th 2020)

6. Surat Resmi Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit tertanggal 5 Januari 2020.

7. WHO. WHO statement on novel coronavirus in Thailand.[ Homepage on The Internet] Cited 15 Januari 2020. Available on: https://www.who.int/news-room/detail/13-01-2020-who-statement-on-novel-coronavirus-in-thailand. (Jan 13rd
2020)

8. The Government of The Hong Kong Special Administrative region. Severe respiraroty disease associated with a Novel infectious agent.[ Homepage on the Internet]. cited Jan 15th 2020. Available on:
https://www.chp.gov.hk/en/healthtopics/content/24/102466.html. (Jan 15th 2020)

9. Cohen J. Chinese researchers reveal draft genome of virus implicated in Wuhan pneumonia outbreak. [Homepage on The Interne] cited Jan 15th 2020. Available on: https://www.sciencemag.org/news/2020/01/chinese-researchers-
reveal-draft-genome-virus-implicated-wuhan-pneumonia-outbreak. (Jan 11st 2020).

10. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. World Pneumonia Day 2018. [Homepage on the Internet]. Cited Jan 15th 2020. Available on: https://www.klikpdpi.com/index.php?mod=article&sel=8704. (2018)

11. Mackenzie G. The definition and classification of pneumonia. Pneumonia journal (2016)8:14.

12. Fotterl Q. Here’s how Here’s how the mysterious coronavirus has spread around the world so rapidly. {homepage on The Internet]. Cited 25 Jan 2020. Available: https://www.marketwatch.com/story/how-the-mysterious-coronavirus-
from-china-has-spread-so-quickly-2020-01-21. Jan 25 th 2020.

13. Cane DL. BREAKING: China Claims To Have ‘Cured’ First Patient With Coronavirus As 90,000 Suffer. [Homepage on The Internet}. Cited jan 25 th 2020. Available on: https://nationalfile.com/breaking-china-claims-to-have-cured-first-
patient-with-coronavirus-as-90000-suffer/. Jan 24 th 2020.

14. Chavez N. A man diagnosed with Wuhan coronavirus near Seattle is being treated largely by a robot. [Homepage on The Internet]. Cited Jan 25 th 2020. Available on: https://edition.cnn.com/2020/01/23/health/us-wuhan-coronavirus-
doctor-interview/index.html?utm_medium=social&utm_term=link&utm_content=2020-01-24T07%3A01%3A06&utm_source=twCNN. Jan 24 th 2020.

15. CDC. 2019-nCoV sSituation summary. [Homepage on The Internet]. Cited Jan 25 th 2020. Available on: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/summary.html. Jan 24, 2020.

16. GISAID. Genomic epidemiology of BetaCoV 2019-2020. [Homepage on The internet]. Cited Jan 25 th 2020. Available on: https://www.gisaid.org/epiflu-applications/next-betacov-app/.Jan 23 rd 2020.

17. Haryono W. Malaysia Konfirmasi Tiga Kasus Virus Korona

18. [Homepage on The internet]. Cited Jan 25th 2020. Available on:https://www.medcom.id/internasional/asia/yKXG0R6k-malaysia-konfirmasi-tiga-kasus-virus-korona. Jan 20.

19. .Ministry Health of Siangpore. [Homepage on The internet]. Cited Jan 26 th 2020. Available on: https://www.moh.gov.sg/news-highlights/details/fourth-confirmed-imported-case-of-wuhan-coronavirus-infection-in-singapore