MID-TEST

Oleh

SUMITA DEWI 20360118

Pembimbing :

dr. Lita Septina Sp,PD. KEMD

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
2020
 STATUS ORANG SAKIT RSU
HAJI MEDAN
No. RM : 357673
Tanggal Periksa : 3/12/2020

ANAMNESA PRIBADI
Nama : Nurdelina Hasibuan
Umur : 50 Tahun ( perempuan )
Status Kawin : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Benteng Hulu GG. Amin LK. I Medan RT 0/ RW 0
 ANAMNESA
Keluhan Utama : Jantung berdebar-debar PENYAKIT
Telaah :
Pasien datang ke IGD RS Haji medan dengan keluhan jantung berdebar-debar.
Keluhan ini dirasakan sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk RS dan hilang timbul tanpa
dipengaruhi aktivitas. Keluhan jantung berdebar-debar dirasakan terutama pada pagi
hari. Keluhan ini disertai dengan sesak napas yang sering kambuh. Sesak tidak
dipengaruhi posisi, tidak disertai bunyi mengi dan dirasakan memberat dengan aktivitas
dan berkurang saat istirahat.
Pasien juga mengeluhkan sering berkeringat walaupun tidak sedang berada di
bawah matahari ataupun saat aktivitas berat dan tidak menyukai tempat panas. Pasien
juga mengalami penurunan berat badan sedangkan nafsu makan meningkat. Pasien
mengalami penurunan berat badan 5 kilogram dalam 3 bulan terakhir. Namun, beberapa
hari terakhir pasien mengalami penurunan nafsu makan dan makan lebih sedikit. Pasien
juga merasa lemas dan sedikit gemetar pada kedua tangannya. Pasien juga merasakan
mudah lelah saat aktivitas ringan. Pasien juga mengeluhkan susah untuk tidur saat
malam hari. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala berdenyut hilang timbul bersamaan
dengan jantung berdebar-debar dan mengeluhkan pandangan kabur pada mata sebelah
kanan.
Pasien mengeluhkan adanya benjolan di bagian leher kanan dan kiri cukup besar,
benjolan tidak keras dan tidak nyeri atau kemerahan serta ikut bergerak saat pasien
menelan. Benjolan dirasakan sejak 20 tahun yang lalu. Suara serak dan nyeri telan
disangkal. Pasien sudah pernah berobat sebelumnya tetapi keluhan masih ada.
Gambaran nodul
 ANAMNESA
PENYAKIT
BAB : Normal
BAK : 5x/Hari ( Kuning Jernih)
RPT : Nodul tiroid toksik
RPK : Hipertiroid (nodul trioid) pada ibu dan kaka laki-
laki kandung
RPO : Obat herbal (pasien lupa nama obat), obat antitiroid
(pasien lupa nama obat).
R. Alergi : ikan asin
R. Kebiasaan : minum teh manis pagi hari
 ANAMNESA
PENYAKIT
ANAMNESA PENYAKIT DAHULU
･ Nodul tiroid toksik
ANAMNESA PEMAKAIAN OBAT
･ Obat hebal (pasien lupa nama obat), obat antitiroid (pasien lupa nama obat)
ANAMNESA ORGAN
• Cor : Dyspnoe d’effort
• Endokrin : - tiroid : terdapat struma ka&ki
• Fungsi genital : siklus haid tidak teratur (kadang 2 bulan sekali)
• Susunan syaraf : sakit kepala
• Panca indra : penglihatan kabur sebelah kanan
• Psikis : gelisah, takut.
ANAMNESA PENYAKIT VENERIS
･ Bengkak Kelenjar Regional : Tidak ･ Pyuria : Tidak
･ Luka-luka dikemaluan : Tidak ･ Bisul-Bisul : Tidak
ANAMNESA INTOKSIKASI
･ Tidak ada
ANAMNESA MAKANAN
･ Nasi : Freq 3x/Hari ･ Sayuran : Ya
･ Ikan: Ya ･ Daging : Ya
 STATUS
KEADAAN UMUM PRESENTKEADAAN GIZI
KEADAAN PENYAKIT
- SENSORIUM : Composmentis Anemia : Tidak TB : 165 cm
- TEK.DARAH : 120/80 mmhg Ikterus : Tidak BB : 50 cm
- NADI : 110x / Menit Sianosis : Tidak RPW : BB X 100%= 76,9%
- NAFAS : 25x / Menit Dysponoe : Ya
TB – 100
- SUHU : 37 oC Edema : Tidak
KESAN : Underweight
Turgor : Baik, < 2 detik
Gerakan aktif : Ya
Sikap paksa : Tidak IMT= BB = 18,3 kg/m2
(2
KESAN : Underweight
PEMERIKSAAN
FISIK

KEPALA : Rambut mudah rontok, penglihatan kabur

pada mata kanan.
LEHER : 2 benjolan lunak di leher kanan dan 1
benjolan lunak di leher kiri, tidak nyeri, ikut begerak
saat pasien menelan, permukaannya rata dan
berbatas tegas.
THORAX : Dalam Batas Normal
ABDOMEN : Dalam Batas Normal
EXTREMITAS : Tremor di kedua tangan, lemas di kedua
ekstremitas atas dan bawah.
 Keluhan Utama : Palpitasi
Resume Telaah :
Os datang dengan keluhan palpitasi (+) sejak 1 bulan yang lalu, hilang timbul
tanpa dipengaruhi aktivitas. Palpitasi terutama pada pagi hari. Dispnoe de ‘effrot
(+), bunyi mengi (-).
Diaphoresis (+) dan tidak suka di tempat panas, penurunan BB (+) sedangkan
nafsu makan meningkat. BB turun 5 kg dalam 3 bulan terakhir. Beberapa hari
terakhir nafsu makan turun, malaise (+), tremor (+) kedua tangan, mudah lelah saat
aktivitas ringan, chepalgia (+), pandangan kabur pada mata sebelah kanan.
Multinodular tiroid (+), lunak sebelah kanan dan kiri sejak 20 tahun yang lalu.
Hoarsness (-), disfagia (-).
BAB : Normal
BAK : 5x/Hari ( Kuning Jernih)
RPT : Nodul tiroid toksik
RPK : Hipertiroid (nodul tiroid) pada ibu dan kaka laki-laki
kandung
RPO : Obat herbal (OS lupa nama obat), obat antitiroid (OS lupa nama
obat)
R. Alergi : Ikan asin
R. Kebiasaan : Minum teh manis pagi hari
DIFFERENSIAL DIAGNOSA ( DIAGNOSA
BANDING )

• Hipertiroid ec Goiter Multinodular Toksik

• Hipertiroid ec Graves Desease
• Hipertiroid ec Adenoma Toksik Soliter
• Hipertiroid ec Karsinoma Tiroid
• Hipertiroid ec Tiroiditis
 DIAGNOSA SEMENTARA

Hipertiroid ec Goiter Multinodular Toksik

Terapi 1. Aktivitas : Ringan

2. Diet : M D (makanan biasa)
3. Medikamentosa: - Propylthiouracil 3x300 mg
- Propanolol 3x 200 mg
- Lithium carbonate 1x 200 mg
- Alprazolam 3x0,25 mg
- Asam mefenamat 1x 500 mg
 PEMERIKSAAN
ANJURAN / USUL :
 Pemeriksaan fungsi tiroid (kadar
TSHs dan Hormon tiroid (T3 & fT4))
 Pemeriksaan darah lengkap
 FNAB
 Ultrasonografi
 Sidik tiroid
 CT-scan
 EKG
 Funduskopi
CREDITS: This presentation template was created by
Slidesgo, including icons by Flaticon, infographics & images
by Freepik and illustrations by Stories

Please keep this slide for attribution