PETUNJUK PENGISIAN c

FORMULIR PENDATAAN
KELUARGA
F/I/PK/21

Direktorat Pelaporan dan Statistik

Tahun 2020
 INDIKATOR c

INDIKATOR KEPENDUDUKAN INDIKATOR KELUARGA

Indikator yang memuat data dan BERENCANA
Indikator yang memuat data dan
informasi demografi kepala keluarga dan informasi wanita kawin usia 10-49
anggota keluarga. tahun.

INDIKATOR PEMBANGUNAN
Indikator yang KELUARGA
memuat tentang karakteristik
keluarga dalam mengimplementasikan fungsi-
fungsi keluarga.
 SIAPA YANG DIDATA? c

Sasaran? Anggota keluarga “lainnya” jika dan hanya jika:

1. Memiliki hubungan kekeluargaan
KELUARGA dan KELUARGA KHUSUS
2. Tidak memiliki orang tua kandung
3. Tidak kawin
Keluarga? Contoh:
1. Suami istri, atau; • Keponakan ikut keluarga pamannya  jika keponakan sudah
2. Suami istri dan anaknya, atau; tidak memiliki orang tua kandung dan berstatus tidak kawin
3. Ayah dan anak, atau; • Jika Ibu kandung atau ayah kandung berstatus cerai hidup/cerai
4. Ibu dan anak. mati ikut keluarga anaknya

Keluarga didata tidak berdasarkan kepemilikan berkas

Keluarga khusus?
administrasi kependudukan di wilayah tersebut, namun
tidak memenuhi definisi keluarga, namun
berdasarkan dimana keluarga berada saat PK dengan
memiliki hubungan keluarga sesama
syarat :
anggotanya.
1. Keluarga telah tinggal di wilayah tersebut sekurang-
Contoh
• Kakak adik tanpa orang tua kurangnya 6 (enam) bulan; atau
• Seorang kakek/nenek dan cucunya 2. Jika kurang dari 6 (enam) bulan maka pastikan keluarga
• Seorang diri tersebut berencana menetap di wilayah tersebut
sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan.
• Satu formulir PK hanya boleh terdapat 1 pasangan menikah.
• Jika memiliki istri/suami lebih dari 1 maka dicatat pada formulir terpisah.
c
 c

1. PETUNJUK UMUM
 c

l ir F /I / PK / 21 • Kepala Keluarga menandatangani setelah

i si an fo rm u data keluarga terisi dengan lengkap, jika
Pen g
n P e n sil 2B Gunaka Kepala Keluarga tidak ada ditempat maka
e n g g u naka n bisa ditandatangani oleh Istri.
m KAPIT HURUF • Kader Pendata menandatangani setelah
A L un t
dengan u k pe n semua data sudah terisi dengan lengkap dan
huruf gisian benar.

PETUNJUK
Jangan me
lampaui K
OTAK to h m e m il ih jawaban UMUM
pengisian Co n
a n ta n d a s il an g (X)
d e ng
 c

2. TATA CARA PENGISIAN

FORMULIR F/I/PK/21
 c

IDENTITAS WILAYAH
• Identitas wilayah adalah data yang c
menunjukkan lokasi keluarga
tersebut berada.
• Kader mendapat kode dan nama
wilayah tersebut dari Supervisor.

1 PROVINSI, KAB/KOTA, KECAMATAN. DESA/KEL diisi

HARUS sesuai dengan jumlah kotak berdasarkan kode wilayah dari
Kementerian Dalam Negeri.

Contoh pengisian kode wilayah :

• Provinsi Jawa Barat
• Kabupaten Sukabumi
• Kecamatan Pelabuhan Ratu
• Desa Cimanggu
 2 DUSUN/RW: Dua digit pertama diisi kode dusun 4 NOMOR RUMAH, diisi dengan TIGA DIGIT
dan dua digit selanjutnya diisi kode RW. ANGKA nomor urut rumah yang dibuat coleh kader
• Jika dusun TIDAK ADA isikan pendata sesuai dengan nomor rumah yang ada pada sket
00 peta keluarga atau list keluarga.
• Jika RW TIDAK ADA isikan 00
Bagi supervisor: Jika dusun berupa nama, misalnya Dusun
Melati, Dusun Mawar, dst; maka dusun tersebut diberikan kode
wilayah berupa angka dan dicatat dalam daftar kode wilayah
desa. Daftar ini selanjutnya dikirimkan kepada Manajer Data
Tingkat Kecamatan untuk dimasukan ke dalam web portal
PK2021 pada menu master wilayah.

3 RT diisi dengan tiga digit angka kode RT
Jika di wilayah tersebut tidak ada Kode RT, maka Manajer
Pengelolaan bersama Supervisor berkoordinasi dengan Pemerintah
Desa/Kelurahan untuk menetapkan KODE RT dan dibuatkan dalam
Master Wilayah.
5 ALAMAT, diisi dengan alamat keluarga yang didata
sesuai tempat tinggal (nama jalan, nama gang, nama blok
dan nomor rumah bangunan fisik).
6 NOMOR URUT KELUARGA
c
• Diisi dengan nomor urut yang telah ditetapkan oleh kader
saat membuat list keluarga /sket peta keluarga di wilayah
yang akan didata. Contoh : Di Rumah No 012 terdapat keluarga Bapak Ahmad
• Kader pendata dapat mengurutkan dari nomor 001 sampai dan keluarga anaknya yang tinggal bersama di rumah tersebut
dengan total jumlah keluarga di wilayah tersebut. yaitu Bapak Budi. Di dalam listing, nomor urut keluarga Bapak
• Pastikan tidak ada nomor urut keluarga yang sama Ahmad Adalah 015. Maka nomor urut keluarga Bapak Budi
• Jika dalam 1 rumah terdapat 2 atau lebih keluarga, maka adalah 016.
NOMOR RUMAH diisi dengan nomor yang sama,
NOMOR URUT KELUARGAnya yang berbeda.
ri
a rg a l ebih da
lu i
7 JUMLAH LEMBAR: diisi dengan Jumlah formulir a n a n g gota ke a, hanya diis
ng s ny
k k el u arga de a dan seteru
yang digunakan untuk mendata satu keluarga. : untu i r k e du
Catatan embar formul .
7 m a ka
l
d u d u ka n sa j a
en
a d a d a n b l o k ke p
• Isi kode 1 jika jumlah anggota keluarga 1-7 p ilayah Hanya muncul jika
id e ntitas w paperbased, untuk
• Isi kode 2 jika jumlah anggota keluarga 8-14
• Isi kode 3 jika jumlah anggota keluarga 15-21,dst smartphone tidak ada variabel
ini

8 NOMOR TELEPON/HP: nomor kontak salah satu anggota keluarga yang bisa dihubungi.

Diprioritaskan nomor telepon/HP istri, karena sekaitan dengan indikator KB

 c

BLOK I. KEPENDUDUKAN
0 2
1 NOMOR ANGGOTA KELUARGA diisi DUA
DIGIT ANGKA mulai dari 01,02…dst sesuai dengan jumlah
anggota keluarga.
2 NAMA ANGGOTA KELUARGA dan NIK
• Nama diisi sesuai identitas kependudukan (KTP/SIM/Akte
Lahir/KK/lainnya), bukan nama panggilan.
• Gelar pendidikan/adat/agama pada nama dituliskan HANYA
JIKA tercantum pada identitas kependudukan.
• Bila terdiri dari dua suku kata atau lebih maka diberikan
spasi. Maksimal 20 DIGIT. Jika kotak tidak mencukupi,
yang disingkat adalah nama belakang
Contoh : Nama pada KTP: Raihan Purwanegara Rasidin,
cukup ditulis RAIHAN PURWANEGARA R
• NIK, WAJIB DIISI dengan ENAM BELAS DIGIT ANGKA
sesuai dengan NIK yang ada di Kartu Tanda Penduduk
(KTP)/Kartu Keluarga (KK)/Akta Lahir.
• Jika belum mempunyai NIK maka diisi angka 9 sebanyak 16
kali (999999999999999)
3 JENIS KELAMIN diisi dengan KODE 1 untuk
Laki-laki atau 2 untuk perempuan c
 Jangan menduga jenis kelamin seseorang berdasarkan
namanya
 Isikan sesuai dengan dokumen administrasi kependudukan
yang dimiliki.
Contoh: Saifatul biasanya adalah nama untuk laki-laki,
padahal yang didata perempuan
4 TANGGAL 5 BULAN 6 TAHUN LAHIR
• Diisi sesuai dengan identitas kependudukan,
• Jika tidak tahu dan tidak memiliki identitas kependudukan,
maka:
 Tanyakan usia, maka tahun lahir adalah tahun pendataan
dikurangi usia. Contoh : Mbah Sukma berusia 87 tahun
maka kolom tahun lahir adalah 2020 – 87 = 1933 
tuliskan 33 pada kolom tahun
 Jika tidak ingat usia, maka kaitkan dengan peristiwa
penting misalnya umur anak, tahun menikah, sejarah
bangsa (kemerdekaan/krisis moneter 1998/ lainnya)
 Sedangkan untuk tanggal diisi 01 dan bulan isikan 07
(DEFAULT).
 7 STATUS PERKAWINAN adalah keadaan yang
menyatakan ada atau tidaknya ikatan perkawinan antara 9 MEMILIKI AKTA LAHIR. Akta lahir adalah suatu
c
dokumen identitas autentik mengenai status seseorang dan bukti
lelaki dan perempuan, yang dinyatakan sah berdasarkan
hukum/agama/adat. kewarganegaraan yang bersangkutan  surat tanda bukti
• Diisi dengan kode: kelahiran yang dikeluarkan oleh kantor catatan sipil.
 1 : Belum kawin adalah seseorang yang tidak pernah menikah • Diisi dengan Kode 1 Jika Ya, memiliki; Kode 2 jika Tidak
sebelumnya. • Bagi anak yang hanya memiliki surat keterangan lahir yang
 2 : Kawin adalah seseorang menikah melalui lembaga dikeluarkan dokter/bidan/RT/RW dianggap tidak memiliki
pemerintah atau keagamaan atau secara adat. akta lahir.
 3 : Cerai hidup adalah seseorang yang sebelumnya menikah,
namun saat ini bercerai atau berpisah dan belum kawin lagi.
 4 : Cerai mati adalah seseorang yang sebelumnya menikah, 10 HUBUNGAN DENGAN KEPALA KELUARGA
namun saat ini pasangannya sudah meninggal dan belum menunjukkan hubungan anggota keluarga dengan kepala keluarga.
kawin lagi.
Diisi dengan:
• Untuk pernikahan secara hukum  bila terdapat pasangan yang
sedang dalam proses bercerai dan belum mendapatkan surat cerai kode 1 untuk kepala keluarga kode 3 untuk Anak
dari pengadilan agama atau adat maka ditetapkan sebagai kawin. kode 2 untuk istri kode 4 untuk Lainnya
• Untuk pernikahan secara adat/agama  bila terdapat pasangan
bercerai maka tidak perlu ada dokumen cerai.

8 USIA KAWIN PERTAMA adalah usia ketika pertama kali

menikah, bukan tahun menikah.
• Diisi HANYA UNTUK anggota keluarga berstatus kawin atau cerai
hidup/mati.
• Bila sudah menikah lebih dari satu kali maka yang dicatat adalah usia 1 1
saat pertama kali menikah.
• Pernikahan disini merupakan pernikahan yang dinyatakan sah secara
hukum atau adat atau agama.
 11 KODE IBU KANDUNG menunjukkan nomor anggota keluarga yang
berstatus ibu kandung dari anggota keluarga yang hubungan denganc kepala
keluarganya adalah anak.
• Untuk semua anggota keluarga yang berstatus anak  tanyakan ibu
kandungnya  Jika ibu kandung ada pada anggota keluarga yang didata
tuliskan nomor anggota keluarga yang menjadi ibu kandung dari anak (sesuai
kolom 1)
• Jika ibu kandung tidak didata di keluarga tersebut atau status ibunya adalah ibu
tiri/ibu angkat maka tuliskan kode 00.
• Diutamakan untuk kelahiran anak 5 tahun ke belakang  untuk perhitungan
proxy TFR.
Contoh: Ibu kandung dari ANDIRA adalah RESTIANA, maka TULISKAN no. urut
RESTIANA (kolom 1) pada kolom (11) kode ibu kandung

12 AGAMA adalah keyakinan yang dianut oleh masing-masing anggota keluarga.

• Penghayat kepercayaan adalah penganut kepercayaan lokal, misalnya Kejawen, Sunda
Wiwitan, Parmalim, Marapu, dan lain-lain.
• Diisi dengan kode:
1: Islam 3: Katolik 5: Budha 7: Penghayat kepercayaan
2: Kristen 4: Hindu 6: Khonghucu
 13 STATUS PEKERJAAN adalah pekerjaan seseorang pada saat ini dan merupakan pekerjaan yang paling utama bagi orang
tersebut.
• Diisi dengan kode:
c
 1: Tidak/belum bekerja
 2: Petani adalah orang yang bekerja pada usaha pertanian (tanaman bahan makanan dan tanaman perkebunan rakyat) atas risiko sendiri dengan
tujuan untuk dijual, baik sebagai petani pemilik maupun petani penggarap (sewa/kontrak/bagi hasil)
 3: Nelayan adalah orang yang secara aktif melakukan pekerjaan dalam operasi penangkapan ikan/binatang air lainnya/tanaman air.
 4: Pedagang adalah orang yang membeli, menerima atau menyimpan barang dengan maksud untuk dijual, diserahkan atau dikirim kepada orang
lain baik yang masih berwujud barang asli atau sudah dijadikan barang lain  titik beratnya pada hasil/keuntungan instan dan langsung dirasakan.
 5: Pejabat negara terdiri dari Pejabat Pembuat Peraturan Perundang-undangan (MPR, DPR, DPD, DPRD Prov dan Kab/kota, Mahkamah Agung,
Mahkamah Konstitusi, BPK, Komisi Yudisial, dan KPK), Pejabat Tinggi (Pemimpin negara beserta menteri dan pejabat setingkat menteri,
Pemimpin daerah (Provinsi dan Kab/kota), Kepala Perwakilan RI di luar negeri (Duta Besar Luar Biasa dan Berkuasa Penuh) , dan Kepala
desa/Kepala adat .
 6: PNS/TNI/POLRI
 7: Pegawai swasta
 8: Wiraswasta adalah seseorang dengan kemampuan yang dimiliki mampu membuat atau memodifikasi produk (barang atau jasa) baru, atau
mampu membuat cara produksi yang baru, cara pemasaran baru, dan hal-hal lain yang menggambarkan kreatifitas dalam menciptakan nilai tambah
sekaligus mendatangkan manfaat finansial bagi pelakunya serta dapat menciptakan pekerjaan dan berkarir secara mandiri  lebih menitikberatkan
pada hasil jangka panjang yang lebih besar.
 9: Pensiunan adalah seseorang yang sudah tidak bekerja lagi karena usia atau permintaan sendiri dan berhak atas pesangon atau data pensiun yang
diberikan setiap bulan sampai ia meninggal dunia.
 10: Pekerja lepas adalah pekerja yang bekerja secara harian dimana pembayaran upah dihitung harian/banyaknya hari bekerja.
• Bila memiliki dua pekerjaan atau lebih diisikan dengan salah satu pekerjaan saja yang merupakan pekerjaan utama;
• Ibu rumah tangga termasuk dalam kategori tidak bekerja.
• Pegawai BUMN dan pegawai/guru honorer termasuk dalam kategori pegawai swasta.
 c

14 PENDIDIKAN adalah pendidikan formal baik melalui sekolah umum, swasta, homeschooling maupun non formal
(Paket A/B/C). Diisi dengan DUA DIGIT ANGKA kode sesuai dengan:
• Diisi dengan kode:
1: Tidak/belum sekolah 4: Tamat SD/sederajat 7: Masih SLTA/sederajat 10: Tamat PT/Akademi
2: Tidak tamat SD/sederajat 5: Masih SLTP/sederajat 8: Tamat SLTA/sederajat
3: Masih SD/sederajat 6: Tamat SLTP/sederajat 9: Masih PT/Akademi
• Jenjang pendidikan tertinggi yang sedang diduduki jika masih bersekolah;
• Jenjang pendidikan tertinggi yang pernah ditamatkan jika sudah tidak bersekolah lagi;
• Misalnya, saat didata, seseorang sudah putus sekolah SMP maka dicatatkan sebagai tamat SD.
 15 KEPESERTAAN JKN/ASURANSI KESEHATAN LAINNYA adalah semua c
asuransi kesehatan yang terdapat di Indonesia yang memberikan jaminan kesehatan
perorangan atau badan.
• Jika memiliki 2 jaminan kesehatan/asuransi  utamakan memilih asuransi milik Pemerintah
(BPJS, KIS, Jamkesda dan Jamkesmas).
• Diisi dengan kode:
 1: BPJS-Penerima Bantuan Iuran/Jamkesmas/Jamkesda; jika memiliki jaminan
pembiayaan kesehatan dari pemerintah dimana iurannya di tanggung pemerintah dan
diperuntukkan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.
 2: BPJS-Non PBI; jika menjadi peserta jaminan Kartu BPJS dengan cara mendaftarkan
sendiri-sendiri ataupun kolektif dengan pembiayaan premi secara mandiri.
 3: Swasta; jika menjadi peserta jaminan kartu asuransi kesehatan lainnya di luar Program
BPJS, yang diterima dari mendaftarkan sendiri-sendiri ataupun kolektif dengan
pembiayaan premi secara mandiri.
 4: Tidak Memiliki; jika tidak memiliki jaminan kesehatan apapun, baik yang dimiliki
secara gratis maupun dengan membayar/mendaftar secara mandiri.

16 KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA menunjukkan dimana keberadaan anggota keluarga

dalam 1 tahun terakhir. Diisi dengan kode:
• 1: tinggal di dalam rumah
• 2: tinggal di luar rumah/tidak tinggal di rumah  umumnya karena pekerjaan atau sekolah/kuliah di luar daerah,
walaupun masih pulang ke rumah dalam frekuensi mingguan/bulanan/tahunan.
• 3: tinggal di luar negeri  umumnya karena pekerjaan atau sekolah/kuliah di luar negeri.
Keberadaan anggota keluarga dalam rumah minimal 1 orang.
 c

TERIMA KASIH

Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional

Jl. Permata Nomor. 1 Halim Perdana Kusuma
Jakarta Timur