Tatalaksana Gizi Buruk

Dr Brain Gantoro, M.Gizi, SpGK

 PEM.

Nutrition Problems in Indonesia

1. Kurang Energi Protein (KEP)

2. anemia defisiensi besi

3. Akibat Kekurangan Yodium (GAKI =)

4. Zinc Defisiensi

5. Defisiensi vitamin A

6. Obesitas
Theoretical framework of Nutrition Problems.
Nutrition problems

Asupan makanan menginfeksi Penyak penyebab langsung

Food availability Mother & child Health indirect

in household caring service causes

POOR FAMILY & EDUCATION, main

FOOD STUFF & JOB OPPORTUNITY problem

ECONOMIC & POLITIC CRISIS core

problem
Types of Malnutrition
Overnutrition
Secondary malnutrition
Micronutrient malnutrition
Protein Calorie malnutrition
Overnutrition
Terlalu banyak kalori yang mengarah ke obesitas, diabetes,
hipertensi dan penyakit kardiovaskular
"Diet Transition" sekarang menjadi pertimbangan WHO
karena meningkat di seluruh dunia pada penyakit kronis
akibat perubahan pola makan
Pada basis global 79% dari seluruh kematian disebabkan
penyakit kronis yang sudah terjadi di negara-negara
berkembang
implikasi kesehatan masyarakat "mengejutkan"
Kelebihan gizi berikut malnutrisi janin juga telah dikaitkan
dengan risiko penyakit kronis di usia dewasa
Secondary Malnutrition
Kondisi yang mencegah pencernaan atau penyerapan
Sering menyertai dan memperburuk jenis lain dari kekurangan gizi

penyebab kondisi
Kehilangan selera makan
Perubahan metabolisme normal
selama infeksi / demam
HIV / AIDS
Pencegahan penyerapan nutrisi
Infeksi menyebabkan perubahan diare pada epitel GI
Pengalihan nutrisi ke agen parasit sendiri
Cacing tambang, cacing pita, cacing schistosome
Malaria
Children with Intestinal
Parasites
(courtesy of WHO)
Prevention of nutrient diversion
pembuangan limbah sanitasi dan air bersih penting dalam
mengurangi kekurangan gizi sekunder
Pencegahan penularan parasit dan penyakit diare
Cacing tambang diakuisisi oleh berjalan tanpa alas kaki di
atas tanah yang terkontaminasi
Infeksi cacing gelang lainnya menggunakan oral-fekal rute
Sabun merupakan faktor penting dalam status gizi
Pendidikan perempuan sangat penting dalam hal ini
Micronutrient Malnutrition
Dietary Deficiencies of
Vitamin A
Iodine
Iron
Others: Zinc, vitamins D, C, and Bs
Protein Calorie Malnutrition
Lebih banyak makanan yang dibutuhkan
untuk pertumbuhan normal, kesehatan
dan aktivitas
Jarang memiliki kekurangan protein tanpa
kekurangan kalori karena sifat dari
pasokan makanan
pengecualian terlihat dengan singkong
dan pisang sebagai makanan pokok
Role of calories
Penggunaan Involuntary: pernapasan,
peredaran darah, pencernaan, menjaga otot
dan suhu tubuh
Aktivitas fisik
Aktivitas mental
penyakit memerangi
Pertumbuhan
Role of protein
Untuk membangun sel yang membentuk
otot, membran, tulang rawan dan rambut
membawa oksigen
transportasi nutrisi
antibodi
Enzim yang diperlukan untuk sebagian besar
reaksi kimia dalam tubuh
Apa yang terjadi pada orang-orang
ketika mereka memiliki jumlah yang
tidak memadai makanan dan
nutrisi?
perubahan metabolik
perubahan fisiologis
perubahan psikologis
Metabolic Response to Starvation
Kelaparan reda setelah 2-3 hari
Buang air besar berhenti setelah 3-4 hari
urin tetes setelah 1 minggu di sebagian besar orang
untuk 100-700 ml / hari
kadar glukosa darah turun menjadi 35-65 mg / dL
tanpa tanda-tanda klinis hipoglikemia
Mual terjadi pada sekitar 1/3 dari produksi keton dari
tubuh pemecahan lemak
elektrolit serum tidak berubah
konservasi ginjal terjadi segera
Jarang melihat kalium rendah yang berkepanjangan
cepat
Metabolic Response to Starvation
keseimbangan nitrogen negatif - 1 5-7 hari
12-15 gram nitrogen per hari diekskresikan dalam urin
(berdasarkan 1800 kebutuhan sehari-hari kkal)
otot rangka catabolized untuk menghasilkan glukosa
(glukoneogenesis), menggunakan sekitar 75 gram per hari
dari protein
Ini sama dengan ¾ lb dari tisu basah per hari
Sekitar 160 gm / hari lemak tubuh juga digunakan
Metabolic Response to Starvation
keseimbangan nitrogen negatif
Secara bertahap memperlambat sehingga pada
sekitar 1 bulan
2-4 gram nitrogen kerugian per hari
Skeletal penurunan katabolisme otot secara signifikan
Hanya untuk sel-sel yang harus memiliki glukosa
Sistem syaraf pusat
sel darah merah
sel darah putih
Metabolic Response to Starvation
pergeseran bertahap dalam bahan bakar metabolik
glukosa pertama dihasilkan dari pemecahan protein untuk
menyediakan energi
Kemudian pemecahan lemak dan metabolisme
memberikan keton untuk semua jaringan kecuali SSP, RBC
dan WBC
Otak akhirnya akan menggunakan keton tetapi sel darah
merah tidak memiliki mitokondria, sehingga harus
menggunakan glukosa
lemak serum kadar asam meningkat
serum albumin normal sampai akhir kelaparan
Production of Ketones
Metabolism
Metabolic Response to Starvation
perubahan hormon
insulin plasma menurun
kortisol plasma dan hormon pertumbuhan
tetap sama dan glukagon meningkat
Perubahan ini bertanggung jawab untuk
mobilisasi dan oksidasi lemak toko
Perubahan sistem saraf simpatik dan
metabolisme hormon tiroid menurunkan tingkat
metabolisme basal
Metabolic Response to Starvation
berat badan
1 minggu 0,7-1,3 kg / hari, banyak yang
garam & air loss
Setelah 1 minggu 0,3-0,5 kg / hari
Basal Metabolic Rate & Jumlah Energi
Pengeluaran ↓ kelaparan berkepanjangan
Lihat ↓ aktivitas, tidur ↑
suhu tubuh ↓
 Protein Energy Malnutrition

 Penyakit / kondisi klinis yang disebabkan oleh energi

& kekurangan protein, biasanya disertai dengan
defisiensi zat gizi lainnya.

 Utama:

 asupan gizi <<

 kualitas / kuantitas gizi <<

 Sekunder: - kebutuhan Nutr / output >>

Energy balance: negative
INPUT:
Infection
Kemiskinan
Organic dis.
etc.

OUTPUT:
Infection
Chronic diarrhea/
Malabsorption
Hypermetabolism
etc.
 Protein Energy Malnutrition

Nutr.status = spectrum :

Wt/Ht

undernutrition normal overnutrition

70 80 90 110 120 %
-3SD -2SD +2SD +3SD

PEM severe moderate mild overweight obese

-Kwashiorkor mild
-Marasmus moderate
-M-K severe
super
Classification PEM
1 GOMEZ (195..) W/A
2 MacLarren (196..) Clinical + laboratory
3 The Wellcome Trust Clinical + anthropometric
Party (1970) (W/A)
4 Waterlow (1973) W/H
5 WHO (1999) Clinical + anthropometric
(Z-score)
Classification (WHO, 1999) MEP
Moderate PEM Severe PEM
Symmetrical -- +
oedema (oedematous malnutrition)
W/H -3< Z-score <-2 < -3 Z-score
(70-79%) (<70%)
(severe wasting)
H/A -3< Z-score <-2 < -3 Z-score
(85-89%) (<85%)
(severe stunting)
 PEM.

DIAGNOSIS :

1. Anamnesis

2. Physical examination

3. others : - laboratory
- anthropometry
- dietary analysis
 PEM.

Checklist : anamnesis
• diet biasa sebelum episode saat sakit
• sejarah menyusui
• Makanan & cairan yang diambil di beberapa hari
terakhir
• mata cekung Terbaru
• Durasi & freq. muntah / diare, penampilan muntah
/ tinja diare
• Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat
PenerjemahPenerjemah Situs WebPeluang Pasar
Global
• Tentang Google
TerjemahanKomunitasSelulerTentang
GooglePrivasi & PersyaratanBantuanKirim masukan
 PEM.

Checklist : anamnesis
• Saat urin terakhir disahkan
• Setiap kematian saudara kandung
• Berat lahir?
• Tonggak mencapai (duduk, berdiri, dll)
• Kontak dengan orang-orang dengan campak
dan TBC
• imunisasi
 PEM.

Checklist: Physical examination

• Berat, Panjang / Tinggi

• Tanda-tanda kolaps sirkulasi: dingin tangan

& kaki, nadi lemah, kesadaran <<
• Suhu: hipotermia / demam
• laju pernapasan dan jenis respirasi: tanda-
tanda pneumonia atau gagal jantung.
• Parah pucat → anemia gravis
• Mata: - lesi kornea → kekurangan vit.A -
cekung → dehidrasi
Anaemia
 PEM.

Checklist: physical examination

Haus, kekeringan bibir & mulut
THT: bukti infeksi?
distensi abdomen, bising usus?
Pembesaran atau kelembutan hati, sakit kuning
Kulit: infeksi, purpura, jaringan lemak?
Edema, otot atrofi
Appearance faeces
 Severe PEM : Kwashiorkor
hair
face

‘Puffy’

Oedema
 Severe PEM : Kwashiorkor

Hepatomegaly
Crazy pavement oedema
dermatosis
 Severe PEM : Marasmus
face

hair

Muscles atrophy
SC fat <<
Ribs
Severe PEM : Marasmus + KP

lymphadenopathy
 Severe PEM : Marasmus + KP
‘Caverne’

‘Destroyed lung’ 6 weeks after th/

 PEM.
Laboratory tests:
• Tests that may be useful :
• Blood glucose : < 54 mg/dl = hypoglycaemia
• Blood smear : parasit malaria
• Hb or Ht : < 4 g/dl / < 12% = severe anaemia
• Urine exam/culture: bacteria (+) / > 10 lekosit/HPF
infection
• Faeces : blood (+)  disentri Giardia (+) / parasit lain
 infeksi
• X-ray : - thorax :  Pneumonia  Heart failure

- bone : rickets, fracture

• Tes tuberkulin : often negative
• Tests that are little ot no value :serum protein, HIV,
electrolytes
 PEM.

MANAJEMEN:

l ringan-sedang PEM:
- Tidak ada tanda-tanda klinis spesifik:
tipis, hypotrophic
- Tidak perlu untuk rawat inap
- Mencari kemungkinan penyebab
- Pendidikan gizi & suplemen

l parah PEM: harus dirawat di rumah sakit

 PEM.

kriteria lain:

Sangat rendah BW:

W / H <70%
W / A <60%
W / A> 60% + edema
+ Tanda klinis & gejala:
edema (M-K)
dehidrasi berat
diare persisten & / muntah
parah pucat, hipotermia, shock
tanda-tanda infeksi sistemik / lokal, URI
anemia berat (Hb <5 g / dl)
penyakit kuning
anoreksia
<1 tahun usia
 PEM.
Tanda & gejala Dehidrasi:
Sejarah diare ATAU TIDAK ADA / intake berkurang
Lemah, Apatis Sadar 
Lemah untuk review Absen Dari pulsa radial
haus, Mulut kering & TIDAK ADA mata air
mata cekung & Ubun-Ubun
hipotermia
Dingin serbi & kesemek
Aliran urin << / -
Dehydration

Sunken eyes
 Dehydration

Turgor :
 PEM.
5 ASPEK dalam MANAGEMENT KEP berat:

A. 10 langkah utama

B. Pengobatan penyakit yang mendasari

C. Kegagalan untuk merespon pengobatan

D. Discharge sebelum pulih

E. Darurat
 PEM.
A : “10 main steps”
No Interven- Stabilization Transition Rehabilitation Follow-up
tion d.1-2 d.3-7 wk-2 wk 3-6 wk 7-26
1. Treat/prevent
hypoglycaemia
2. Treat/prevent
hypothermia
3. Treat/prevent
dehydration
4. Correct electr.
imbalance
5. Treat infection
6. Correct micro- without Fe + Fe
nutrients defic.
7. Begin feeding
8. Increase feeding
9. Stimulation
10. Prepare for
discharge
 PEM.
B. Pengobatan yang mendasari penyakit / infeksi:
 
Infeksi bakteri :
- Tidak ada tanda-tanda jelas dari infeksi / ada komplikasi:
kotrimoksazol (5 mg TMP / kg, 2x / d, 5 hari)

- Tanda-tanda infeksi / komplikasi / sepsis:

- Ampisilin 50 mg / kg / 6 jam, IM / IV, selama 2 hari  oral (ampi /
amoxy)
- Gentamisin 7,5 mg / kg, IM / IV, 7 hari
- KP (+)  obat anti-TB

    Infeksi virus: tidak ada th spesifik /

- Semua PEM harus menerima vaksin campak
 PEM.

C. Kegagalan untuk merespon pengobatan:

   penyebab sering gagal untuk merespon:

   Sebuah. Masalah dengan fasilitas pengolahan:
- Lingkungan miskin untuk anak-anak kurang gizi
- Staf cukup atau tidak cukup terlatih
- Mesin berat akurat
- Makanan siap atau diberikan tidak benar
 PEM.
C. Kegagalan untuk merespon pengobatan:

   penyebab sering gagal untuk merespon:

b. Masalah anak-anak masing-masing:

- Tidak cukup makanan yang diberikan
- Kekurangan vitamin-mineral
- Malabsorpsi nutrisi
- ruminasi
- infeksi
- Penyakit yang mendasari serius
 PEM.

C. Failure to respond to treatment :

Kriteria Waktu masuk

Kegagalan utama untuk merespon:
Kegagalan untuk mendapatkan kembali nafsu makan Day 4
Kegagalan untuk mulai kehilangan edema Day 4
Edema masih ada Hari 10
Kegagalan untuk mendapatkan setidaknya 5 g / kg / d Hari 10

Kegagalan sekunder untuk merespon:

Kegagalan untuk mendapatkan setidaknya 5 g / kg / d Selama
rehabilitasi
    selama 3 hari berturut-turut
 PEM.

C. Kegagalan untuk menanggapi pengobatan:

1. Kematian
= Dalam 24 jam pertama:
- hipoglikemia
- hipotermia
- dehidrasi
- sepsis

= Dalam 24 - 72 jam:
- Volume formula >>
- Kepadatan kalori >>
 PEM.
C. Kegagalan untuk merespon pengobatan:
2. Berat memperoleh memadai:
- infeksi
- diet
- psikologis

berat badan:
= Memuaskan:> 10 g / kg / d baik =
= Cukup: 5-10 g / kg / d > 50 g / kg / minggu
= Miskin: <5 g / kg / d atau <50 g / kg / minggu
 PEM.
D. Discharge sebelum sepenuhnya pulih:

= Diet saran:
- Protein tinggi dan kalori
- Sering makan (5x / d)
- Menyelesaikan semua makanan yang diberikan
- Vit-min suplemen & elektrolit
- Terus BF
= Sering controle (1x / minggu)
= Imunisasi
 5. Emergency :

5.1. Shock :
N2 or RLG5%
15 ml/kg, 1 hr

Perbaikan _
+

Repeat 1 hr more sepsis

Resomal 10 ml/kg, 10 hrs Pemeliharaan, 4 ml/kg/hr

Fresh blood, 10 ml/kg

Special formula
 5. Emergency :

5.2. Severe anaemia.

Hb ?

Hb < 4 g/dl Hb 4-6 g/dl

Resp.distress/heart failure?
_
Fresh blood 10 ml/kg* +

PRC 10 ml/kg* Observation

* : give furosemid 1 mg/kg, iv, before transfusion

 PEM.
Mempersiapkan debit:

W / H: - 1 SD atau PEM berat  sedang / ringan

- Pendidikan untuk ibu:
- Kebersihan & sanitasi
- makanan sehat
- imunisasi
- stimulasi
- Controle biasa

- Untuk melanjutkan th / penyakit kronis

- Untuk imunisasi menyelesaikan

On admission : 2 weeks later :
Sh, girl, 2 yrs, W : 4.750 g
W : 3.875 g H : 67.4 cm
H : 67 cm W/H : < -3 SD
W/H : < -4SD

4 weeks later : 5 weeks later :

W : 5.310 g W : 6.280 g
H : 67.7 cm H : 67.8 cm
W/H : + -3 SD W/H : - 2 SD
7 yrs,
10 kg

Recovery : 16 kg
Protein – energy malnutrition
1- Marasmus
Definisi:
Sebuah sindrom klinis & bentuk kekurangan gizi
ditandai dengan kegagalan untuk menambah
berat badan karena asupan kalori yang tidak
memadai.
Insidensi:
Umumnya pada bayi antara usia 6mo - 2years
(infantil atrofi).
 Etiology
1. kesalahan diet
2. Infeksi: (akut / kronis) TB, Otitis media, Pielonefritis
3. Gastroenteritis: akut / kronis
4. infestasi parasit: Ascaris, Ankylostoma, Giardia
5. anomali kongenital: Jantung (PDA, VSD, F4), ginjal (agenesis
ginjal, obstruktif uropati), GIT (pilorus stenosis, bibir sumbing
atau langit-langit)
6. penyakit metabolik: Galactosemia, intoleransi fruktosa, idiopatik
hipokalsemia
7. sifat belum waktunya
8. Beberapa kasus keterbelakangan mental
9. status sosial-ekonomi rendah
10. Endokrin penyebab (DM, Hipertiroidisme)
 Assessment of Marasmic
Child/Infant
 Gagal tumbuh, kehilangan berat badan (berat <60% dari yang
diharapkan)
 Kehilangan lemak subkutan: (diukur di banyak bagian tubuh sesuai
dengan derajat)
 1 derajat st: abd. dinding
 2 Gelar nd: abd. dinding & anggota badan
 3 Gelar rd: abd. Dinding, anggota badan & wajah
 Penilaian marasmus Anak /
Bayi (Cont.)
 Otot wasting (otot tipis & menonjol dari permukaan
tulang)
 Gangguan GIT: anoreksia pada kasus lanjut, lapar,
konstipasi / diare / kelaparan diare
 Kewajiban terhadap infeksi
 hipovolemia
 Lemah lemah pulsa, subnormal suhu, denyut nadi
 Wajah pikun & pucat
 Complications of Marasmus

1. infeksi penyerta: Bronkopneumonia

adalah penyebab kematian
2. gastroenteritis
3. Kecenderungan hemoragik, purpura
4. Hipotermia
5. hipoglikemia
6. Edema (kwashiorkor marasmus)
 Investigations for Marasmic
Infant
1. Analisis darah: WBC, Elektrolit,
glukosa, Keton, protein plasma
2. analisis urin: Budaya, Glukosa, Keton,
Ca, Fosfat, Protein
3. analisis tinja: parasit
4. X-ray: dada
5. uji tuberkulin: TB
6. Pemeriksaan THT: Otitis media
 Treatment
1. Pencegahan:
diet gizi seimbang
Mendorong menyusui hingga penyapihan
penyapihan yang tepat
Vaksinasi (campak, TB, batuk rejan)
Pendidikan mengenai sumber murah dari diet seimbang,
keluarga berencana.
Proper tindak lanjut dari tingkat pertumbuhan
pengobatan dini cacat atau penyakit yang berhubungan
 Treatment (Cont.)
2 - pengobatan kuratif:
Proper manajemen diet:
Memadai makan yang seimbang; mengajar: kebutuhan gizi,
persiapan diet, teknik pemberian makanan
Jika terjadi muntah atau anoreksia, memberikan cairan IV /
naso gastric tube feeding.
meningkat secara bertahap jumlah dan konsentrasi formula
(total kalori adalah 120-200 kal / kg / d)
Pengobatan penyebabnya
perawatan darurat untuk komplikasi
Transfusi darah
Vitamin dan mineral suplemen
 2-Kwashiorkor
Definisi
Sebuah sindrom klinis & bentuk malnutrisi
yang ditandai dengan lambatnya
pertumbuhan karena kekurangan asupan
protein, diet CHO tinggi dan vitamin &
mineral defisiensi (pasokan yang cukup
kalori).
Insidensi
Umumnya pada balita antara 1-3years usia,
berikut atau dengan penyapihan
 Etiology

1. diet tidak seimbang (protein, CHO)

2. penyapihan yang tidak tepat (selama &
pasca sapih)
3. manajemen rusak bayi marasmus
4. kemiskinan kebodohan karena kurangnya
pendidikan kesehatan dasar
5. Faktor pencetus: infeksi akut dengan
campak, diare & malaria, infestasi parasit
 Assessment
1. Fitur penting (kardinal manifestasi):
2. Retardasi pertumbuhan:
3. Berat berkurang (60-80%) dari yang
diharapkan
4. Busung:
5. Karena hipoproteinemia, dimulai
pada kaki & bagian bawah dari kaki,
kemudian menjadi edema umum.
6. Pipi menjadi besar, pucat, lilin dalam
penampilan (seperti boneka-pipi)
 Assessment..
1. fitur penting: ..
Berkurang otot rasio lemak:
1. Umum (penyusutan otot) dengan lemak
subkutan
Hati berlemak:
1. Terdeteksi oleh biopsi hati
perubahan mental:
1. Apatis, tidak pernah tersenyum, tampak sedih
& menangis lemah
 Assessment..
fitur awal (manifestasi biasa):
perubahan rambut:
jarang, dyspigmentation
(kemerahan atau keabu-
abuan), atrofi, dengan mudah
memilih mampu.
GIT Manifestasi:
anoreksia, muntah pada kasus
yang berat, diare
 Assessment..
Sesekali / fitur variable
Vitamin (A, C, D) & mineral pembelotan (Fe, Zn & Mg)
Hepatomegali.
perubahan kulit (dermatitis di daerah karena pigmentasi, dermatitis popok,
petechiae diatas perut, fisura, ulkus)
resistensi miskin & kewajiban untuk infeksi
 Complication of kwashiorkor
1. infeksi sekunder, jamur atau bakteri
2. Kecenderungan hemoragik, purpura
3. gastroenteritis
4. hipoglikemia
5. Hipotermia
6. gagal jantung akibat anemia & infeksi.
Investigations for kwashiorkor
1. Analisis darah: (Albumin <2,5 mg / dL), total
protein, Enzim (amilase, lipase, alkali fosfat),
Glukosa (hipoglikemia), K (hipokalemia)
2. pankreas rendah & enzim usus
3. analisis urin, budaya untuk infeksi
4. analisis feses untuk parasit
5. Dada x-ray
6. uji tuberkulin
 3-Marasmic Kwashiorkor
Definisi
Kombinasi defisiensi kalori (marasmus) &
kekurangan protein (Kwashiorkor).
gambaran klinis
Gambaran klinis penyakit ini merupakan
manifestasi dari kedua penyakit seperti:
hilangnya lemak subkutan seperti pada marasmus
edema, rambut & perubahan kulit seperti pada
kwashiorkor tetapi tidak ada wajah bulan.
Thank You