Journal Reading

Oleh:
Alif Fernanda Putra (1918012123)
Cahaya Carla Bangsawan (1918012126)
Fauziyyah Nuur Al Azizah (1918012106)
Fakhri Wisa Amrulloh (1918012070)
Salsabila Dzakiya Zahra (1918012095)

Perceptor:
dr. Hendra Tarigan Sibero., M.Kes., Sp.KK- FINSDV
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDARLAMPUNG
2020
JUDUL
 PENDAHULUAN
• Psoriasis adalah penyakit inflamasi kulit kronis yang dimediasi oleh imun
disebabkan oleh gen dan faktor lingkungan yang memberikan pengaruh
1% hingga 3% dari populasi diseluruh dunia.
• Prevalensi psoriasis di China adalah 0,47%. Agen sistemik yang tersedia
untuk perawatan psoriasis meliputi agen konvensional, seperti acretretin,
cyclosporine, dan methothhrexate; obat dengan mentargetkan molekul
kecil (apremilast); dan agen biologis yang menargetkan sitokin
proinflamasi yang berbeda.
Obat molekul biologis dan kecil sangat mahal
dibandingkan dengan obat konvensional, yang
membatasi penggunaannya secara luas, terutama
pada negara berkembang seperti Indonesia.

Kurang dari 10% pasien psoriasis menerima

agen biologis secara rutin, bahkan di negara-
negara dengan penghasilan tingggi.
◉ Methotrexate merupakan antagonis folat yang memiliki
antiinflamsi didalamnya. Methotrexate telah digunakan lebih
dari 50 tahun lalu sebagai pengobatan pertama baik pada
kasus psoriasis sedang maupun berat.
• Kami melakukan penelitian prospektif yang bertujuan untuk menilai efektivitas ,
tolerabilitas, hematotoksisitas dan hepatotoksisitas methotrexate oral untuk
pengobatan pasien dengan psoriasis tanpa dan dengan disertai arthritis
psoriatik.

• Sejauh ini, belum pernah dilakukan penelitian yang membandingkan mengenai

efektivitas dan efek samping methotrexate pada pasien psoriasis dengan dan
.
tanpa arthritis psoriasis di Cina.
 M E TO D E P E N E L I T I A N
Desain Penelitian:
• Studi intervensi dengan satu pusat, prospektif,
dan single arm
• Departemen dermatologi, Huashan rumah sakit,
Fudan University, Shanghai, Cina,
1 April 2015 hingga 31 Desember 2017
• Pasien >18 tahun Psoriasis sedang-berat
dengan atau tanpa arhtitris psoriasis,
perawatan topical dihentikan 1 minggu sebelum
dimulainya pengobatan methotrexate.
• Pasien yang menerima terapi dengan sinar UV,
Methotrexate, atau pengobatan sistemik lainnya
untuk psoriasis atau artropati dalam 1 bulan
inisiasi studi diekslusi
Pengobatan :
• Dosis awal oral methotrexate
adalah 7,5-10mg sekali seminggu
• Dosis ditingkatkan 2,5 mg setiap 2
untuk 4 minggu hingga maksimum
15 mg (tergantung pada respon
klinis dan efek samping dan hasil
rutin hematologi dan tes kimia
darah pasien)
• Jika enzim hati meningkat 2-3 kali
lipat; dosis diturunkan
• Jika enzim hati meningkat >3x
lipat; pengobatan dihentikan
Penilaian efektivitas dan tolerabilitas

Psoriasis Area Severity

Dua dermatologists
Index (PASI) dan Body
bersertifikat
Surface Area (BSA)

Jumlah sel darah

lengkap, tingkat enzim
Classification Criteria for
hati, dan fungsi ginjal
Study of Psoriatic
diukur sebagai awal dan
Arthritis (CASPAR)
pada minggu 4, 8, dan
12.
Analisis statistik

• Data dinyatakan sebagai mean (SDs)

• Tes yang digunakan:
t tes tidak berpasangan, tes Mann-Whitney, t tes tidak berpasangan dengan
koreksi Welch, analisis 1-arah variansi dengan pengukuran berulang, tes χ2, atau
tes Fisher
.
• Analisis data dilakukan menggunakan software GraphPad Prism, versi 5
(GraphPad Software Inc).
• P <0.05 dianggap signifikan secara statistik
HASIL PENELITIAN
 Durasi Penyakit dan Kemungkinan Mengalami Diabetes

◉ Secara total, 248 pasien menerima metotreksat oral, dan 235 pasien (166 laki-laki
[66,0%]; usia rata-rata [SD], 49,6 [15,1] tahun) dalam studi selama 12 minggu.
◉ Lima pasien keluar pada minggu ke 4, dan 8 pasien keluar pada minggu ke 8.
Tidak ada pasien yang berhenti karena efek samping. Empat pasien memiliki skor
PASI lebih besar dari 50 ketika mereka keluar pada minggu ke 8.
◉ Usia rata-rata (SD) saat onset penyakit adalah 36.1 (16.1) tahun. Durasi penyakit
rata-rata (SD) adalah 13,6 (11,1) tahun. Rata-rata (SD) skor PASI awal adalah 13,9
(7,4), dan skor BSA dasar (SD) adalah 29,7 (20,8).
Singkatan: BMI, indeks massa tubuh (dihitung
sebagai berat dalam kilogram dibagi dengan
tinggi dalam meter kuadrat); BSA, luas
permukaan tubuh; PASI, Indeks Keparahan
Area Psoriasis.

a Data disajikan sebagai jumlah (persentase)

pasien kecuali dinyatakan sebaliknya.
b. Uji Mann-Whitney, uji t tidak berpasangan, uji
t tidak berpasangan dengan koreksi Welch,
atau uji eksak Fisher digunakan jika diperlukan.
P <0,05 adalah
dianggap signifikan secara statistik.
Singkatan: BSA, luas permukaan tubuh; PASI,
Indeks Keparahan Area Psoriasis; PASI50,
pengurangan 50% dari skor PASI awal; PASI75,
pengurangan 75% dari skor PASI awal; PASI90,
pengurangan 90% dari skor PASI awal.

A. tes Mann-Whitney dan Fisher

Tes digunakan saat yang tepat.
P <0,05 dianggap sebagai
signifikan secara statistik.
 Durasi Penyakit dan Kemungkinan Mengalami Diabetes

◉ Menggunakan kriteria CASPAR, 128 pasien (54,5%) didiagnosis dengan

arthritis psoriatik. Selain itu, proporsi yang jauh lebih tinggi dari pasien dengan
radang sendi psoriatik memiliki diabetes dibandingkan dengan 107 pasien tanpa
radang sendi psoriatik.
◉ Usia rata-rata (SD) (45,2 [17,1] vs 53,3 [12,0] tahun; P <0,001) dan usia saat
onset penyakit (33,2 [16,0] vs 38,3 [15,9] tahun; P = 0,008) secara signifikan
lebih tinggi dan durasi penyakit rata-rata (SD) (11,8 [10,1] vs 15,0 [11,6] tahun;
P = 0,02) secara signifikan lebih lama pada pasien dengan arthritis psoriatik
(Tabel 1).
◉ Jumlah pasien pria, indeks massa tubuh (BMI), PASI awal, skor BSA,
pengurangan 50% dari skor PASI awal (PASI50), pengurangan 75% dari skor
PASI awal (PASI75), berarti perubahan PASI pada minggu ke 8 dan 12, kejadian
hipertensi, dan proporsi pasien yang merokok dan mengonsumsi alkohol tidak
berbeda antara pasien dengan dan tanpa arthritis psoriatik.
 Efektivitas Metotreksat pada Pasien Dengan dan Tanpa Artritis Psoriatik

◉ Pada Tabel 2, pengurangan 90% dari skor PASI skor awal (PASI90) secara signifikan
lebih tinggi pada pasien tanpa arthritis psoriatik dibandingkan dengan mereka dengan
arthritis psoriatik pada minggu ke 8 (12 [1,9%] vs 4 [3,1%]; P =. 02) dan minggu 12 (27
[25,2%] vs 19 [14,8%]; P = 0,049).
◉ Pada minggu ke 8, tingkat respons PASI 50 secara numerik lebih tinggi, walaupun tidak
signifikan secara statistik, pada pasien tanpa arthritis psoriatik dibandingkan dengan
pasien dengan arthritis psoriatik (64 [59,8%] vs 61 [47,6%]; P = 0,07), seperti tingkat
respons PASI75 (28 [26.2%] vs 29 [22.6%]; P = .54) dan perubahan PASI (SD) (52.1
[32.7] vs 45.8 [33.0]; P = .12).
◉ Pada minggu 12, tingkat respons PASI50 juga secara numerik lebih tinggi tetapi tidak
signifikan secara statistik pada pasien tanpa radang sendi psoriatik dibandingkan
dengan mereka dengan radang sendi psoriatik (82 [76,6%] vs 84 [65,6%]; P = .08),
seperti PASI75 tingkat respons (54 [50,5%] vs 53 [41,4%]; P = .19) dan rerata (SD)
PASI berubah (648 [33,7] vs 60,1 [31,7]; P = 0,10).
Singkatan: ALT, alanine transaminase; AST,
aspartate
transaminase; DBIL, bilirubin langsung; NA,
tidak berlaku; TBIL, bilirubin total; ULN,
batas atas normal.

A. tes Fisher digunakan. P <0,05 dianggap

secara statistik
penting.
15 pasien dengan arthritis psoriatik
(11,7%) dan 15 pasien tanpa arthritis
psoriatik (14,0%) mengalami
peningkatan kadar ALT sebelum
mereka menerima metotreksat.
Akibatnya, pasien dibagi menjadi 3
kelompok: kelompok 1, pasien yang
kadar ALTnya normal sebelum dan
setelah perawatan; kelompok 2,
pasien yang kadar ALT-nya meningkat
sebelum pengobatan metotreksat;
dan kelompok 3, pasien yang
mengalami peningkatan level ALT
terkait metotreksat.
Peningkatan yang terkait dengan
metotreksat dari tingkat ALT dikaitkan
dengan indeks massa tubuh.
Nilai BSA dasar (SD) rata-rata pada
kelompok 2 dan 3 pasien dengan
radang sendi psoriatik secara signifikan
lebih tinggi dibandingkan pada
kelompok 1 pasien dengan radang
sendi psoriatik (37 [31] dan 38 [27] vs
27 [21]; P = 0,046) .
Pengobatan Metotreksat – Hubungannya dengan Kejadian yang Tidak Diinginkan

◉ Tabel 3 merangkum efek samping yang dilaporkan selama pengobatan

metotreksat. Efek samping yang paling umum dilaporkan adalah pada
saluran pencernaan (45 [19,1%]), mual dan muntah (20 [8,5%]),
dispepsia (20 [8,5%]), sakit perut (5 [2,1%]) , diare (8 [3,4%)]), dan
sariawan (3 [1,3%]), diikuti oleh kelelahan (29 [12,3%]), pusing (13
[5,6%]), sakit kepala (3 [1,3%]), dan rambut rontok (3 [1,3%]).
◉ Peningkatan kadar enzim hati terkait metotreksat terjadi pada 61 pasien
(26,0%), termasuk peningkatan kadar alanine aminotransferase (ALT) (50
[21,3%]), peningkatan kadar aspartat aminotransferase (AST) (29
[12,3%]), meningkat kadar bilirubin langsung (11 [4,7%]), dan
peningkatan kadar bilirubin total (8 [3,4%]).
Pengobatan Metotreksat – Hubungannya dengan Kejadian yang Tidak Diinginkan

◉ Tingkat alanin aminotransferase lebih dari 2 kali batas atas normal

ditemukan pada 21 pasien (8,9%) dan kadar AST lebih dari 2 kali batas
atas normal pada 3 pasien (1,3%).
◉ Persentase peningkatan kadar ALT pada pasien dengan radang sendi
psoriatik secara signifikan lebih tinggi daripada pada pasien tanpa radang
sendi psoriatik (34 [26,6%] vs 16 [15,0%]; P = 0,04). Sitopenia terjadi
pada 17 pasien (7,2%), termasuk anemia (9 [3,8%]), leukopenia (6
[3,8%]), neutropenia (4 [1,7%]), dan trombositopenia (6 [2,6%]).
◉ Proporsi pasien dengan arthritis psoriatik mengalami pusing (12 [9,4%] vs
1 [0,4%]; P = 0,007) dan gejala gastrointestinal (32 [25,0%] vs 13
[12,1%]; P = 0,01); jauh lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak
menderita radang sendi psoriatik. Jumlah total efek samping (67 [52,3%]
vs 38 [35,5%]; P = 0,01) dan laporan efek samping (58 [45,3%] vs 34
[31,8%]; P = 0,04) pada pasien dengan radang sendi psoriatik juga
secara signifikan lebih tinggi daripada pasien tanpa radang sendi.
Tabel 4 merangkum hubungan
metotreksat dengan variabel
hematologi dan dengan
indikator fungsi hati dan ginjal.
 Tabel 5 Hubungan kadar
Alanine Transaminase
sebagai Ukuran Fungsi Hati
Dengan Karakteristik Klinik
Psoriasis
Hubungan Peningkatan Tingkat Enzim Hati pada Pasien Psoriasis terhadap Merokok dan BMI

◉ 15 pasien dengan arthritis psoriatik (11,7%) dan 15 pasien tanpa arthritis

psoriatik (14,0%) mengalami peningkatan kadar ALT sebelum mereka
menerima metotreksat. Akibatnya, pasien dibagi menjadi 3 kelompok:
kelompok 1, pasien yang kadar ALTnya normal sebelum dan setelah
perawatan; kelompok 2, pasien yang kadar ALT-nya meningkat sebelum
pengobatan metotreksat; dan kelompok 3, pasien yang mengalami
peningkatan level ALT terkait metotreksat.
◉ Peningkatan yang terkait dengan metotreksat dari tingkat ALT dikaitkan
dengan indeks massa tubuh.
◉ Nilai BSA dasar (SD) rata-rata pada kelompok 2 dan 3 pasien dengan
radang sendi psoriatik secara signifikan lebih tinggi dibandingkan pada
kelompok 1 pasien dengan radang sendi psoriatik (37 [31] dan 38 [27] vs
27 [21]; P = 0,046) .
DISKUSI
◉ Hasil kami menunjukkan bahwa 50% pasien tanpa dan
41% pasien dengan arthritis psoriatik mencapai respons
PASI75 setelah 12 minggu, yang juga sependapat
dengan temuan yang dilaporkan oleh Boehncke dan
Schön.

◉ Peneliti lain telah melaporkan bahwa tingkat respons

PASI75 dapat bervariasi dari 24% hingga 73% selama
12 hingga 24 minggu, tergantung pada dosis
metotreksat, waktu ketika respons diukur, dan desain
penelitian.
◉ Lebih banyak pasien dengan arthritis psoriatik
melaporkan pusing dan mual atau muntah dibandingkan
dengan pasien tanpa arthritis psoriatik. Perbedaan ini
mungkin juga terkait dengan faktor genetik.
◉ Secara keseluruhan, 105 pasien (44,7%) melaporkan
efek samping terkait metotreksat, yang sebagian besar
ringan atau sedang, dan tidak ada pasien yang keluar
dari penelitian karena efek samping yang parah.
◉ Fungsi hati abnormal lebih parah pada pasien dengan arthritis psoriatik daripada
pada mereka yang tidak menderita arthritis psoriatik.
◉ Merokok dan peningkatan BMI adalah faktor risiko penting pada pasien dengan
psoriasis dengan peningkatan level ALT
◉ Terkait dengan konsentrasi methotrexate polyglutamate 3 yang secara signifikan
lebih rendah dalam sel darah merah, merokok meningkatkan tingkat
metabolisme basal pada pasien dengan artritis reumatoid dan dapat
memengaruhi metabolisme obat.
◉ BMI rata-rata lebih tinggi pada mereka dengan atau tanpa arthritis psoriatik,
yang mungkin menjadi salah satu alasan mengapa peningkatan enzim hati yang
diinduksi metotreksat lebih sering terjadi pada pasien dengan arthritis psoriatik.
◉ Rata-rata peningkatan volume sel dan penurunan kadar hemoglobin telah dikaitkan
dengan penghambatan metabolisme folat selama terapi metotreksat. Peningkatan
neutrofil yang diinduksi oleh metotreksat pada pasien tanpa radang sendi psoriatik
mungkin berhubungan dengan infeksi. Tingkat monosit meningkat secara signifikan
setelah pengobatan metotreksat, tetapi mekanismenya tidak jelas; metotreksat
sebelumnya telah dilaporkan untuk bertindak sebagai faktor diferensiasi yang kuat untuk
sel monositik yang belum matang dan tidak terdiferensiasi in vitro. Selain itu,
pengobatan metotreksat meningkatkan generasi monosit sistemik. Diperlukan studi
tambahan untuk mengidentifikasi faktor-faktor stimulasi yang terlibat dalam proses ini.
 Keterbatasan penelitian

1. Keterbatasan penelitian ini adalah kasus

intervensi yang singkat (12 minggu) dan
adanya pengaturan single-centre.

2. Efek samping saluran gastrointestinal

mungkin terlalu tinggi karena tidak ada
suplementasi asam folat.
 KESIMPULAN

 Studi kami menunjukkan bahwa metotreksat dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien
rawat jalan Cina dengan psoriasis.

 Methotrexate tampaknya lebih efektif dan memiliki efek samping yang lebih sedikit pada
pasien tanpa radang sendi psoriatik dibandingkan dengan mereka dengan radang sendi
psoriatik.
.
 Meskipun percobaan multicenter dengan ukuran sampel yang lebih besar diperlukan
untuk mengkonfirmasi hasil ini, temuan kami menunjukkan bahwa metotreksat dapat
direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama untuk psoriasis tanpa artritis.
 Analisis PICO
Problem, Intervention, Comparison, Outcome
PROBLEM

Studi ini menginfestigasi keamanan

dan efikasi dari methotrexate dalam
pengobatan psoriasis dengan atau
tanpa psoriasis artritis dikarenakan
methotrexate sendiri merupakan agen
antiinflamasi yang digunakan sejak
lama untuk pengobatan psoriasis
sedang-berat
 INT ERVEN TION

◉ Diberikan methotrexate oral dosis rendah 12 minggu

(7,5-15 mg seminggu).
 C O M PA R I S O N

• Membandingkan perbedaan efikasi dari pengobatan

Methotrexate pada pasien psoriasis tanpa artritis dan dengan
artritis dengan menggunakan PASI 50,75,90 (Psoriasis Area
Severity Index )
 OUTCOME

1. Perubahan pada keparahan penyakit

Sebanyak 235 pasien dengan psoriasis terdiri
dari166 laki-laki (66,0%) usia rata-rata 49,6 tahun
menerima pengobatan metotreksat selama 12
minggu. Pengurangan 90% dari baseline Respons
Indeks Keparahan Area Psoriasis secara signifikan
lebih rendah pada pasien dengan psoriasis
Artritis dibandingkan pada pasien tanpa artritis
psoriasis pada minggu ke 8 dan minggu 12
2. Insidensi efek samping
Pusing, gejala gastrointestinal,
hepatotoksisitas secara signifikan lebih
tinggi pada pasien dengan artritis psoriatik
dibandingkan pada pasien tanpa artritis
psoriatik.
 Analisis VIA
Validity, Importance, Applicability
VALIDITY
VA L I D I T Y
VA L I D I T Y
VA L I D I T Y
VA L I D I T Y
VA L I D I T Y
 IMPORTANCY
 Penting untuk menentukan apakah psoriasis merespons
metotreksat dalam cara yang sama pada pasien dengan dan tanpa
radang sendi psoriatik.
 APPLICABILITY

◉ Hasil penelitian ini dapat diterapkan di Indonesia, khususnya di

RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Lampung karena untuk kesedian obat
Methotrexate sendiri sudah tersedia. Serta untuk menghindari dari
efek samping misalnya hepatotoksisitas, pengaruh pada fungsi ginjal
serta kelainan pada hematologi dapat dipantau menggunakan
pemeriksaan darah lengkap
Terimakasih