Jurnal Reading

“Keamanan dan Efikasi Methotrexate Untuk Pasien Dewasa Di Cina Dengan Psoriasis
Atau Tanpa Psoriasis Artritis ”

(Translate)

Preceptor
dr. Hendra Tarigan Sibero., M.Kes., Sp.KK- FINSDV

Oleh
Alif Fernanda Putra (1918012123)
Cahaya Carla Bangsawan (1918012126)
Fauziyyah Nuur Al Azizah (1918012106)
Fakhri Wisa Amrulloh (1918012070)
Salsabila Dzakiya Zahra (1918012095)

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

RSAM

2020
JAMA Dermatology Investigasi Asli

Keamanan dan Efikasi Methotrexate Untuk Pasien Dewasa Di Cina Dengan Psoriasis Atau
Tanpa Psoriasis Artritis

Kexiang Yan, MD, PhD; Yuanjing Zhang, MD; Ling Han, MD, PhD; Qiong Huang, MD, PhD; Zhenghua
Zhang, MD, PhD; Xu Fang, MD; Zhizhong Zheng, MD, PhD; Nikhil Yawalkar, MD; Yuling Chang, MD;
Qun Zhang, MD; Ling Jin, MD; Danfeng Qian, MD; Xueying Li, MD; Mingshun Wu, MD; Qiaohu Xu,
MD; Xuejun Zhang, MD, PhD; Jinhua Xu, MD, PhD
Kepentingan : Penelitian ini perlu untuk menentukan respon psoriasis dengan methotrexate pada pasien
dengan atau tanpa psoriasis artritis
Objective: Untuk mengevaluasi efektifitas dan keamanan methotrexate untuk mengobati pasien dengan
psoriasis dengan atau tanpa psoriasis artritis
Desain, pengaturan, peserta: Dalam prospektif, studi tunggal, intervensi, Sebanyak 235 pasien dengan
psoriasis, 107 tanpa arthritis psoriatik dan 128 dengan psoriatik artritis yang menerima terapi metotreksat
dari 1 April 2015, hingga 31 Desember 2017, direkrut dari departemen rawat jalan rumah sakit di sebuah
universitas besar di Cina. Tidak ada perbedaan demografi atau klinis yang signifikan antara subkelompok
dengan pengecualian diabetes.
Intervensi : Metotreksat oral dosis rendah 12 minggu (7,5-15 mg seminggu)
Outcome dan pengukuran: Perubahan keparahan penyakit, efek samping, hitung sel darah , fungsi hati
dan ginjal.
Hasil : Sebanyak 235 pasien dengan psoriasis (166 laki-laki [66,0%]; usia [SD] rata-rata, 49,6 [15,1]
tahun) menerima pengobatan metotreksat selama 12 minggu. Pengurangan 90% dari respon Indeks
Keparahan Area Psoriasis awal secara signifikan lebih rendah pada pasien dengan arthritis psoriatik
dibandingkan pada pasien tanpa arthritis psoriatik pada minggu ke 8 (4 0f 128 [3,1%] vs 12 dari 107
[11,2%]; P = 0,02) dan minggu 12 (19 dari 128 [14,8%] vs 27 dari 107 [25,2%]; P = 0,049). Selanjutnya,
kejadian efek samping, termasuk pusing (12 dari 128 [9,4%] vs 1 dari 107 [0,9%]; P = 0,007), gejala
gastrointestinal (32 dari 128 [25,0%] vs 13 dari 107 [12,1%] ]; P = .01), dan hepatoksisitas (34 dari 128
[26.6%] vs 16 dari 107 [15.0%]; P = .04), secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan arthritis
psoriatik daripada pada pasien tanpa arthritis psoriatik. Peningkatan metotreksat yang diinduksi kadar
alanin aminotransferase dikaitkan dengan indeks massa tubuh (rata-rata [SD] indeks massa tubuh, 26 [4]
pada pasien dengan [P = .04] vs 26 [4] pada pasien tanpa [P = .005] arthritis psoriatik ) dan merokok (17
dari 34 [50,0%] pada pasien dengan [P = 0,02] vs 9 dari 16 [56,3%] pada pasien tanpa [P = 0,04] arthritis
psoriatik).
Kesimpulan dan Relevansi : Dalam penelitian ini, metotreksat ditoleransi dengan baik dan efektif dalam
mengobati psoriasis. Itu lebih efektif, dengan efek samping yang lebih sedikit, pada pasien dengan
psoriasis yang tidak memiliki radang sendi psoriatik dibandingkan pada pasien yang menderita psoriasis
dan radang sendi psoriatik. Oleh karena itu, metotreksat dapat direkomendasikan sebagai pengobatan lini
pertama psoriasis tanpa radang sendi.
PENDAHULUAN
Psoriasis adalah penyakit inflamasi kulit kronis yang dimediasi oleh imun disebabkan

oleh gen dan faktor lingkungan yang memberikan pengaruh 1% hingga 3% dari populasi

diseluruh dunia. Prevalensi psoriasis di China adalah 0,47%. Agen sistemik yang tersedia untuk

perawatan psoriasis meliputi agen konvensional, seperti acretretin, cyclosporine, dan

methothhrexate; obat dengan mentargetkan molekul kecil (apremilast); dan agen biologis yang

menargetkan sitkin proinflamasi yang berbeda.

Obat molekul biologis dan kecil sangat mahal dibandingkan dengan obat konvensional,

yang membatasi penggunaannya secara luas, terutama pada negara berkembang seperti

Indonesia. Kurang dari 10% pasien psoriasis menerima agen biologis secara rutin, bahkan di

negara-negara dengan penghasilan tingggi.

Methotrexate merupakan antagonis folat yang memiliki antiinflamsi didalamnya.

Methotrexate telah digunakan lebih dari 50 tahun lalu sebagai pengobatan pertama baik pada

kasus psoriasis sedang maupun berat.

Peneliti melakukan penelitian prospektif yang bertujuan untuk menilai efektivitas ,

tolerabilitas, hematotoksisitas dan hepatotoksisitas methotrexate oral untuk pengobatan pasien

dengan psoriasis tanpa dan dengan disertai arthritis psoriatik.

Sejauh ini, belum pernah dilakukan penelitian yang membandingkan mengenai efektivitas dan

efek samping methotrexate pada pasien psoriasis dengan dan tanpa arthritis psoriasis di Cina.
METODE
Studi populasi dan desain studi

Studi intervensi dengan satu pusat, prospektif, dan single arm ini dilakukan di
Departemen dermatologi, Huashan rumah sakit, Fudan University, Shanghai, Cina, dari 1 April
2015 hingga 31 Desember 2017. Pasien berusia 18 tahun atau lebih, direkrut dari populasi rawat
jalan. Hanya pasien dengan psoriasis sedang sampai parah dengan atau tanpa arthritis psoriasis
termasuk dalam studi ini. Pasien yang menerima terapi dengan sinar UV, Methotrexate, atau
pengobatan sistemik lainnya untuk psoriasis atau artropati dalam 1 bulan inisiasi studi diekslusi.
Perawatan topical dihentikan 1 minggu sebelum dimulainya pengobatan Methotrexate. Pedoman
eropa tentang kontraindikasi dan pembatasan penggunaan Methotrexate digunakan. Komite etika
medis di rumah sakit Huashan, Universitas Fudan, meninjau dan menyetujui protokol, dan semua
pasien memberikan persetujuan informasi tertulis. Semua data telah dideidentifikasi.

Pengobatan

Dosis awal oral methotrexate adalah 7,5-10mg sekali seminggu. Dosis ditingkatkan 2,5
mg setiap 2 untuk 4 minggu hingga maksimum 15 mg perminggu tergantung pada respon klinis
dan efek samping dan hasil rutin hematologi dan tes kimia darah pasien. Suplementasi asam folat
tidak dianjurkan karena tidak tersedia di klinik kami. Jika tingkat enzim hati meningkat hingga
dua kali lipat atau kurang dari 3 kali lipat, dosis Methotrexate dikurangi dengan 2,5 mg
perminggu dan diberikan sekali 2 untuk 4 minggu kemudian. Jika elevasi tingkat enzim hati
lebih dari 3 kali lipat, pengobatan Methotrexate dihentikan.

Penilaian efektivitas dan tolerabilitas

Dua dermatologists bersertifikat menilai keparahan dan tingkat psoriasis menggunakan

Psoriasis Area Severity Index (PASI) dan Body Surface Area (BSA) Skor dan ditabulasi efek
sampingnya. Psoriatic arthritis dinilai menggunakan kriteria Classification Criteria for Study of
Psoriatic Arthritis (CASPAR). Jumlah sel darah lengkap, tingkat enzim hati, dan fungsi ginjal
diukur sebagai awal dan pada minggu 4, 8, dan 12.
Analisa Statistik

Data dinyatakan sebagai rata-rata (SDs). Analisis Statistik dilakukan dengan t tes tidak
berpasangan, tes Mann-Whitney, t tes tidak berpasangan dengan koreksi Welch, analisis 1-arah
variansi dengan pengukuran berulang, tes χ2, atau tes Fisher, yang sesuai. Beberapa koreksi tes
dilakukan dengan prosedur Benjamini-Hochberg. Analisis data dilakukan menggunakan software
GraphPad Prism, versi 5 (GraphPad Software Inc). P < .05 dianggap signifikan secara statistik.

HASIL

Durasi Penyakit dan Kemungkinan Mengalami Diabetes

Secara total, 248 pasien menerima metotreksat oral, dan 235 pasien (166 laki-laki
[66,0%]; usia rata-rata [SD], 49,6 [15,1] tahun) dalam studi selama 12 minggu. Lima pasien
keluar pada minggu ke 4, dan 8 pasien keluar pada minggu ke 8. Tidak ada pasien yang berhenti
karena efek samping. Usia rata-rata (SD) saat onset penyakit adalah 36.1 (16.1) tahun. Durasi
penyakit rata-rata (SD) adalah 13,6 (11,1) tahun. Rata-rata (SD) skor PASI awal adalah 13,9
Tabel 1. Perbedaan Karakteristik Baseline Antara Pasien Dengan Psoriasis Dengan dan (7,4), dan skor
Tanpa Psoriatic Arthritis
Karakteristik Semua Pasien Pasien dengan Pasien tanpa P Value BSA dasar (SD)
(N=235) Psoriasis Psoriasis adalah 29,7
arthritis (n=128) Arthritis (20,8).
(n=107)
Usia, rata-rata (SD), 49.6 (15.1) 53.3 (12.0) 45.2 (17.1) <.001
y
Usia saat penyakit 36.1 (16.1) 38.3(15.9) 33.4(16.1) .008
berlangsung, rata-
rata (SD), y
Durasi penyakit, 13.6 (11.1) 15.0(11.6) 11.8(10.1) .02
rata rata (SD), y
Laki-Laki 166(70.6) 89.0(69.5) 77.0(72.0) .77
BMI 24.3 (3.4) 24.6(3.2) 23.9(3.5 ) .09
Skor Awal, Rata-
rata (SD)
PASI 13.9 (7.4) 14.3 (8.8) 13.5 (5.2) .58
BSA 29.7 (20.9) 30.1 (23.6) 29.3 (17.1) .45
Hipertensi 90 (38.3) 56 (43.8) 34 (31.8) .08
Diabetes 51 (21.7) 35 (27.3) 16 (15.0) .02
Merokok 79 (33.6) 44 (34.4) 35 (32.7) .03
Alcohol 54 (23.0) 35 (27.3) 19(17.8) .09
Dosis kumulatif 134 (21) 135 (23) 132 (18) .23
metotreksat, Rata-
rata (SD), mg
Tabel 2. Khasiat Diferensial dari Pengobatan Metotreksat Antara Pasien Dengan

Psoriasis Dengan dan Tanpa Psoriatic Arthritis

Hasil Semua Pasien Pasien dengan Pasien tanpa P Value
(N=235) Psoriasis Psoriasis
arthritis (n=128) Arthritis
(n=107)
Hasil pada minggu
ke 8
Achievement, NO
(%)
PASI50 125 (53.2) 61(47.6) 64 (59.8) .07
PASI75 57(24.2) 29(22.6) 28(26.2) .54
PASI90 17(7.2) 4(3.1) 12(1.9 ) .02
Perubahan PASI 48.7 (33.0) 45.8 (33.0) 52.1(32.7) .12
dari nilai dasar,
Rata-rata (SD)
Hasil pada minggu
ke 12
Achievement, NO
(%)
PASI50 166 (70.6) 84 (65.6) 82(76.6) .08
PASI75 107 (45.5) 53 (41.4) 54(50.5) .19
PASI90 46 (19.6) 19 (44.8) 27 (25.2) .049
Rata-rata perubahan 62.2 (32.6) 60.1 (31.7) 64.8(33.7) .10
PASI dari nilai
dasar, Rata-rata
(SD)
 Menggunakan kriteria CASPAR, 128 pasien (54,5%) didiagnosis dengan arthritis psoriatik.
Pasien dengan arthritis psoriatik memiliki durasi psoriasis yang lebih lama sebelum memasuki
penelitian. Selain itu, proporsi yang jauh lebih tinggi dari pasien dengan radang sendi psoriatik
memiliki diabetes dibandingkan dengan 107 pasien tanpa radang sendi psoriatik. Usia rata-rata
(SD) (45,2 [17,1] vs 53,3 [12,0] tahun; P <0,001) dan usia saat onset penyakit (33,2 [16,0] vs
38,3 [15,9] tahun; P = 0,008) secara signifikan lebih tinggi dan durasi penyakit rata-rata (SD)
(11,8 [10,1] vs 15,0 [11,6] tahun; P = 0,02) secara signifikan lebih lama pada pasien dengan
arthritis psoriatik (Tabel 1). Jumlah pasien pria, indeks massa tubuh (BMI) (dihitung sebagai
berat dalam kilogram dibagi dengan tinggi dalam meter kuadrat), PASI awal, skor BSA,
pengurangan 50% dari skor PASI awal (PASI50), pengurangan 75% dari skor PASI awal
(PASI75), berarti perubahan PASI pada minggu ke 8 dan 12, kejadian hipertensi, dan proporsi
pasien yang merokok dan mengonsumsi alkohol tidak berbeda antara pasien dengan dan tanpa
arthritis psoriatik.

Efektivitas Metotreksat pada Pasien Dengan dan Tanpa Artritis Psoriatik

Seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2, pengurangan 90% dari skor PASI skor awal (PASI90)
secara signifikan lebih tinggi pada pasien tanpa arthritis psoriatik dibandingkan dengan mereka
dengan arthritis psoriatik pada minggu ke 8 (12 [1,9%] vs 4 [3,1%]; P =. 02) dan minggu 12 (27
[25,2%] vs 19 [14,8%]; P = 0,049). Pada minggu ke 8, tingkat respons PASI 50 secara numerik
lebih tinggi, walaupun tidak signifikan secara statistik, pada pasien tanpa arthritis psoriatik
dibandingkan dengan pasien dengan arthritis psoriatik (64 [59,8%] vs 61 [47,6%]; P = 0,07),
seperti tingkat respons PASI75 (28 [26.2%] vs 29 [22.6%]; P = .54) dan perubahan PASI (SD)
(52.1 [32.7] vs 45.8 [33.0]; P = .12). Pada minggu 12, tingkat respons PASI50 juga secara
numerik lebih tinggi tetapi tidak signifikan secara statistik pada pasien tanpa radang sendi
psoriatik dibandingkan dengan mereka dengan radang sendi psoriatik (82 [76,6%] vs 84 [65,6%];
P = .08), seperti PASI75 tingkat respons (54 [50,5%] vs 53 [41,4%]; P = .19) dan rerata (SD)
PASI berubah (648 [33,7] vs 60,1 [31,7]; P = 0,10).

No. (%) of Patients

Patients
tanpa Pasien dengan psoriasis
Psoriatic
Arthritis
Efek Samping Total (N = Arthritis (n = (n = 107) P
235) 128) Valuea
Semua Efek Samping 105 (44.7) 67 (52.3) 38 (35.5) .01
Laporan Efek Samping 92 (39.1) 58 (45.3) 34 (31.8) .04
Kelelahan 29 (12.3) 18 (14.1) 11 (10.3) .43
Pusing 13 (5.5) 12 (9.4) 1 (0.4) .007
Sakit Kepala 3 (1.3) 2 (1.6) 1 (0.9) >.99
Rambut Rontok 3 (1.3) 3 (2.3) 0 .25
Total gastrointestinal tract 45 (19.1) 32 (25.0) 13 (12.1) .01 Pengobatan
Mual dan Muntah 20 (8.5) 15 (11.7) 5 (4.6) .06
Metotreksat –
Dispepsia 20 (8.5) 14 (10.9) 6 (5.6) .17
Nyeri Abdomen 5 (2.1) 4 (3.1) 1 (0.9) .38 Hubungannya
Diare 8 (3.4) 6 (4.7) 2 (1.9) .31
Ulkus Oral 3 (1.3) 0 3 (2.8) .09 dengan
Fungsi hati abnormal 61 (26.0) 38 (29.7) 21 (19.6) .10
terkait metotreksat Kejadian yang
ALT Level Tidak
Elevation 50 (21.3) 34 (26.6) 16 (15.0) .04
Diinginkan
>2 kali ULN 21 (8.9) 13 (10.2) 8 (7.5) .50
AST level
Elevation 29 (12.3) 19 (14.8) 10 (9.3) .24
>2 kali ULN 3 (!.3) 1 (0.8) 2 (1.9) .59
Peningkatan DBIL 11 (4.7) 6 (4.7) 5 (4.6) >.99
Peningkatan TBIL 8 (3.4) 5 (3.9) 3 (2.8) .73
Hubungan metotreksat 17 (7.2) 9 (7.0) 8 (6.5) >.99
dengan sitopenia
Anemia 9 (3.8) 3 (2.3) 6 (5.6) .31
Leukopenia 6 (3.8) 3 (2.3) 3(2.8) >.99
Neutropenia 4 (1.7) 2 (1.6) 2 (1.9) >.99
Trombositopenia 6 (2.6) 4 (3.1) 2 (1.9) .69
Efek samping yang 0 0 0 0
serius
Penghentian yang 0 0 0 0
disebabkan oleh efek
samping
 Tabel 3 merangkum efek samping yang dilaporkan selama pengobatan metotreksat,
termasuk semua efek samping (92 [39,1%]), fungsi hati abnormal terkait dengan metotreksat (61
[26,0%]), dan sitopenia terkait metotreksat (17 [7,2%]). Secara total, 105 pasien (44,7%)
melaporkan memiliki 1 atau lebih efek samping. Efek samping yang paling umum dilaporkan
adalah pada saluran pencernaan (45 [19,1%]), termasuk mual dan muntah (20 [8,5%]), dispepsia
(20 [8,5%]), sakit perut (5 [2,1%]) , diare (8 [3,4%)]), dan sariawan (3 [1,3%]), diikuti oleh
kelelahan (29 [12,3%]), pusing (13 [5,6%]), sakit kepala (3 [1,3%]), dan rambut rontok (3
[1,3%]). Peningkatan kadar enzim hati terkait metotreksat terjadi pada 61 pasien (26,0%),
termasuk peningkatan kadar alanine aminotransferase (ALT) (50 [21,3%]), peningkatan kadar
aspartat aminotransferase (AST) (29 [12,3%]), meningkat kadar bilirubin langsung (11 [4,7%]),
dan peningkatan kadar bilirubin total (8 [3,4%]).

Tingkat alanin aminotransferase lebih dari 2 kali batas atas normal ditemukan pada 21
pasien (8,9%) dan kadar AST lebih dari 2 kali batas atas normal pada 3 pasien (1,3%).
Persentase peningkatan kadar ALT pada pasien dengan radang sendi psoriatik secara signifikan
lebih tinggi daripada pada pasien tanpa radang sendi psoriatik (34 [26,6%] vs 16 [15,0%]; P =
0,04). Sitopenia terjadi pada 17 pasien (7,2%), termasuk anemia (9 [3,8%]), leukopenia (6
[3,8%]), neutropenia (4 [1,7%]), dan trombositopenia (6 [2,6%]). Proporsi yang jauh lebih tinggi
dari pasien dengan arthritis psoriatik mengalami pusing (12 [9,4%] vs 1 [0,4%]; P = 0,007) dan
gejala gastrointestinal (32 [25,0%] vs 13 [12,1%]; P = 0,01); dibandingkan mereka yang tidak
menderita radang sendi psoriatik. Jumlah total efek samping (67 [52,3%] vs 38 [35,5%]; P =
0,01) dan laporan efek samping (58 [45,3%] vs 34 [31,8%]; P = 0,04) pada pasien dengan radang
sendi psoriatik juga secara signifikan lebih tinggi daripada pasien tanpa radang sendi.

Pasien dengan psoriasis arthritis Pasien tanpa Psoriasis Arthritis (n = 107)

(n = 128) Rata-rata (SD)
P Valuea Rata-rata (SD) P
Valuea
Variable Week 0 Week 8 Week 12
Week 0 Week 8 Week 12
RBC6 count, 4.87 (0.43) 4.72 (0.43) 4.67 (0.40) <.001 4.86 (0.47) 4.73 (0.47) 4.67 (0.48) <.001
×10 /μL
MCV, μm3 90.58 (4.45) 91.77 (4.31) 92.42 (4.44) <.001 91.15 (4.05) 92.48 (4.21) 93.16 (3.94) <.001
Hemoglobin 14.66 (1.43) 14.44 (1.37) 14.41 (1.28) <.001 14.78 (1.38) 14.58 (1.32) 14.55 (1.42) .003
level, g/dL
WBC 6920 1490 6240 <.001 7060 6560 6610 .009
count, /μL (1720) (1960) (1650) (1950) (1990) (2070)
Neutrophil 4450 4180 4030 .005 4600 4230 4380 .054
count, /μL (1390) (1690) (1320) (1590) (1610) (1650)
Neutrophils 63.52 (8.27) 63.25 (8.26) 63.90 (7.97) .63 64.52 (6.94) 63.58 (6.97) 65.41 (7.12) .02
,%
Lymphocyt 26.53 (7.79) 26.02 (7.44) 25.73 (7.43) .28 25.98 (6.32) 25.95 (6.03) 24.47 (5.99) .009
es, %
Monocytes, 7.09 (1.73) 7.70 (2.11) 7.49 (1.96) <.001 6.79 (1.73) 7.57 (2.04) 7.41 (2.20) <.001
%
Platelet 233.00 232.40 231.00 .86 232.10 235.90 232.90 .51
count,
×103/μL (68.63) (63.55) (60.80) (60.45) (58.97) (62.30)
ALT level, 30.13 40.18 40.90 <.001 32.32 36.16 35.76 .41
U/L (17.49) (35.56) (36.70) (22.67) (34.55) (29.66)
AST level, 22.51 (8.67) 25.46 25.84 .007 25.20 24.19 24.01 .97
U/L (12.94) (12.74)a (19.22) (11.98) (10.18)
ALP level, 83.55 NA 83.15 (24.7) .78 80.67 NA 80.79 .91
U/L (29.62) (17.92) (20.38)
γ-GGT 26.36 (19.2) NA 25.06 .46 21.36 NA 19.79 .30
level, U/L (19.21) (18.21) (11.01)
Albumin 4.56 (0.31) NA 4.62 (0.25) .02 4.66 (0.28) NA 4.66 (0.27) .73
level, g/dL
Globulin 3.04 (0.53) NA 2.96 (0.50) .014 2.92 (0.37) NA 2.95 (0.41) .47
level, g/dL
Albumin- 1.55 (0.30) NA 1.61 (0.29) .004 1.62 (0.23) NA 1.61 (0.26) .84
globulin
ratio
DBIL, 0.20 (0.10) NA 0.22 (0.09) .004 0.21 (0.09) NA 0.23 (0.09) .03
mg/dL
TBIL, mg/d 0.63 (0.34) NA 0.66 (0.27) .12 0.62 (0.24) NA 0.65 (0.24) .24
UA level, 0.01 (0.00) 0.01 (0.00) 0.36 (0.0) .99 0.36 (0.0) 0.36 (0.0) 0.36 (0.0) .52
mg/dL
CRE 0.76 (0.16) 0.76 (0.17) 0.75 (0.15) .24 0.77 (0.16) 0.76 (0.16) 0.76 (0.15) .87
concentratio
n, mg/dL
BUN 14.37 (3.53) 14.40 (3.61) 14.43 (3.42) .99 14.37 (3.81) 14.17 (3.73) 14.48 (3.73) .60
concentratio
n, mg/dL
Tabel 4. Hubungan Metotreksat Dengan Hasil Tes Darah Rutin dan Analisis Fungsi Ginjal

Tabel 4 merangkum hubungan metotreksat dengan variabel hematologi dan dengan

indikator fungsi hati dan ginjal. Methotrexate dikaitkan dengan jumlah sel darah merah rata-rata
(SD) yang berkurang secara signifikan (dari 4,87 [0,43] × 106 / μL menjadi 4,67 [0,40] × 106 /
μL pada pasien dengan artritis psoriatik [P <0,001] dan dari 4,86 [0,47] ] × 106 / μL hingga 4,67
[0,48] × 106 / μL pada pasien tanpa radang sendi psoriatik [P <0,001]) (untuk mengkonversi ke ×
1012 per liter, kalikan dengan 1), jumlah sel darah putih (dari 6920 / μL [1720 / μL] hingga 6240
/ μL [1650 / μL] [P <.001] pada pasien dengan arthritis psoriatik dan dari 7060 / μL [1950 / μL]
ke 6610 / μL [2070] / μL] [P = 0,009] pada pasien tanpa arthritis psoriatik) (untuk mengkonversi
ke × 109 per liter, kalikan dengan 0,001), jumlah neutrofil (dari 4450 / μL [1390 / μL] hingga
4030 / μL [1320 / μL] [P = 0,005] pada pasien dengan arthritis psoriatik dan 4600 / μL [1590 /
μL] hingga 4380 / μL] [P = .05] pada pasien tanpa radang sendi psoriatik), dan kadar hemoglobin
(P <.001) dan secara signifikan meningkatkan volume corpuskuler rata-rata (90,58 [4,45] μm3
menjadi 92,42 [4,44] μm3 [P <.001] pada pasien dengan psoriatik radang sendi dan 91,15 [4,05]
μm3 hingga 93,16 [3,94] μm3 [P <0,001] pada pasien tanpa radang sendi psoriatik) (untuk
mengkonversi ke × 109 per liter, kalikan dengan 0,001), persentase monosit (7,09% [1,73%]
menjadi 7,49% [1,96%] [P <0,001] pada pasien dengan arthritis psoriatik dan 6,79% [1,73%]
hingga 7,41% [2,20%] [P <0,001] pada pasien tanpa psoriatic arthritis) (untuk mengkonversi ke
proporsi 1,0, kalikan dengan 0,01), dan kadar bilirubin langsung serum (0,20 [0,10] mg / dL
menjadi 0,22 [0,09] mg / dL [P = 0,004] pada pasien dengan arthritis psoriatik dan 0,21 [0,09]
mg / dL hingga 0,23 [0,09] mg / dL [P = 0,03] pada pasien tanpa radang sendi psoriatik) (untuk
mengkonversi ke mikromol per liter, kalikan 10,0) dari awal hingga 12 minggu. Peningkatan
jumlah neutrofil yang signifikan (63,52% [8,27%] menjadi 63,90 [7,97%] [P = 0,63] pada pasien
dengan arthritis psoriatik dan 64,52% [6,94%] menjadi 65,41% [7,12%] [P = 0,02] pada pasien
tanpa radang sendi psoriatik) (untuk mengkonversi ke proporsi 1,0, kalikan dengan 0,01) dan
penurunan jumlah limfosit (26,53% [7,79%] menjadi 25,73% [7,43%] [P = 0,28] pada pasien
dengan radang sendi psoriatik dan 25,98% [6,03%] vs 24,47% [5,99%] [P = 0,009]) (untuk
mengkonversi ke proporsi 1,0, kalikan dengan 0,01) diamati dari awal hingga minggu 12. Nilai
rata-rata level ALT serum (30,13 [ 17.49] U / L pada awal, 40.18 [35.56] U / L pada minggu 8,
dan 40.90 [36.70] pada minggu 12; P <.001) dan level AST (22.51 [8.67] U / L pada awal, 25.46
[12.94 ] U / L, dan 25,84 [12,74] U / L; P = 0,007) secara signifikan meningkat pada pasien
dengan arthritis psoriatik dibandingkan dengan baseline (untuk mengubah ALT dan AST ke
microkatal per liter, kalikan dengan 0,0167). Tingkat serum albumin (4,56 [0,31] g / dL hingga
4,62 [0,25] g / dL; P = 0,02) (untuk mengkonversi ke gram per liter, kalikan dengan 10) dan
rasio albumin-toglobulin (1,55 [0,30] menjadi 1,61 [0,29]; P = 0,004) meningkat secara
signifikan, dan kadar globulin serum (3,04 [0,53] g / dL menjadi 2,96 [0,50] g / dL; P = 0,01])
(untuk mengkonversi ke gram per liter, kalikan dengan 10 ) menurun secara signifikan dari awal
hingga 12 minggu pada pasien dengan arthritis psoriatik.
Hubungan Peningkatan Tingkat Enzim Hati pada Pasien Psoriasis terhadap Merokok dan
BMI

Tabel 5. Hubungan Tingkat Alanine Transaminase sebagai Ukuran Fungsi Hati Dengan
Karakteristik Klinik Psoriasis
Patients With Psoriatic Arthritis (n = 128) Patients Without Psoriatic Arthritis (n = 107)

Methotrexate-
Associated Elevated Level Methotrexate-
Elevated Level Elevated Before Associated
Normal Level Before Treatment Level Normal Level Treatment Elevated Level
Characteristic (n = 88) (n = 15) (n = 34) P Valueb (n = 81) (n = 15) (n = 16) P Valueb
Age, mean (SD),y 54 (12) 53 (9) 50 (11) .34 46 (18) 45 (15) 42 (15) .74
Age at disease set, 39 (17) 37 (15) 37 (15) .85 34 (17) 30 (12) 32 (10) .54
on mean (SD),
Disease duration, 16 (11) 16 (13) 14 (13) .69 12 (10) 15 (12) 11 (9) .46
mean (SD), y
Male 59 (67) 11 (73) 25 (73) .74 55 (68) 12 (80) 14 (88) .25
BMI, mean 24 (3) 26 (4) 26 (4) .04 23 (3) 26 (4) 26 (4) .005
(SD)
Baseline scores,
mean (SD)
PASI 13 (8) 16 (12) 17 (10) .11 13 (5) 13 (4) 14 (5) .82
BSA 27 (21) 37 (31) 38 (27) .046 30 (16) 28 (19) 28 (22) .95
Smoking 25 (28.4) 7 (46.7) 17 (50.0) .02 23 (28.4) 5 (33.3) 9 (56.2) .04
Drinking alcohol 26 (29.5) 4 (26.7) 9 (26.5) .93 12 (14.8) 6 (40.0) 3 (18.8) .07
Hypertension 38 (43.2) 10 (66.7) 14 (41.2) .21 23 (28.4) 8 (53.3) 5 (31.3) .16
Diabetes 24 (27.3) 3 (20.0) 11 (32.4) .66 13 (16.0) 2 (13.3) 2 (12.5) .92
Reports of adverse drug 43 (48.9) 7 (46.7) 11 (32.4) .25 27 (33.3) 4 (26.7) 4 (25.0) .74
reaction
Cumulative dose135 (22) 124 (29) 137 (22) .15 132 (18) 131 (22) 130 (13) .93
of
methotrexate,
mean (SD), mg
Score change 12 wk,
at mean (SD)
PASI 64 (27) 52 (33) 53 (38) .10 67 (32) 48 (40) 57 (41) .10
BSA 62 (39) 35 (53) 49 (41) .048 71 (34) 35 (56) 51 (55) .005

Lima belas pasien dengan arthritis psoriatik (11,7%) dan 15 pasien tanpa arthritis
psoriatik (14,0%) mengalami peningkatan kadar ALT sebelum mereka menerima metotreksat.
Akibatnya, pasien dibagi menjadi 3 kelompok: kelompok 1, pasien yang kadar ALTnya normal
sebelum dan setelah perawatan; kelompok 2, pasien yang kadar ALT-nya meningkat sebelum
pengobatan metotreksat; dan kelompok 3, pasien yang mengalami peningkatan level ALT terkait
metotreksat. Peningkatan yang terkait dengan metotreksat dari tingkat ALT dikaitkan dengan
indeks massa tubuh (rata-rata [SD] indeks massa tubuh, 26 [4] pada pasien dengan arthritis
psoriatik [P = .04] dan 26 [4] pada mereka yang tidak menderita artritis [P = 0,005]) dan
merokok (17 [50,0%] pada pasien dengan artritis [P = 0,02] dan 9 [56,2%] pada pasien tanpa
artritis [P = 0,04]). Nilai BSA dasar (SD) rata-rata pada kelompok 2 dan 3 pasien dengan radang
sendi psoriatik secara signifikan lebih tinggi dibandingkan pada kelompok 1 pasien dengan
radang sendi psoriatik (37 [31] dan 38 [27] vs 27 [21]; P = 0,046) .Rata-rata (SD) BSA berubah
pada kelompok 2 dan 3 pasien dengan arthritis psoriatik (35 [53] dan 49 [41] vs 62 [39]; P = .
048) dan pasien tanpa arthritis psoriatik (35 [56] dan 51 [ 55] vs 71 [34]; P = .005) secara
signifikan lebih rendah daripada mereka dalam kelompok 1 pasien pada minggu 12. Pasien
dengan radang sendi psoriatik pada kelompok 2 menerima dosis metotreksat kumulatif rata-rata
(SD) kumulatif yang lebih rendah daripada kelompok 1 (124) [29] mg vs 135 [22] mg), tetapi
tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik (P = 0,15) (Tabel 5).

DISKUSI

Efektivitas dan keamanan terapi metotreksat pada pasien dengan dan tanpa radang sendi

psoriatik dibandingkan pada studi prospektif, tunggal, intervensi. Secara signifikan lebih banyak

pasien dengan radang sendi psoriatik dengan diabetes pada awal. Temuan serupa telah

dilaporkan oleh CotoSegura et al, dan peningkatan kadar adipokin yang mendorong resistensi

insulin pada pasien dengan artritis rematik memberikan penjelasan untuk pengamatan ini.15

Hasil kami menunjukkan bahwa 50% pasien tanpa dan 41% pasien dengan arthritis psoriatik

mencapai tanggapan PASI75 setelah 12 minggu, yang sependapat dengan temuan yang

dilaporkan oleh Boehncke dan Schön. Peneliti lain telah melaporkan bahwa PASI75 tingkat

respons dapat bervariasi dari 24% hingga 73% selama 12 hingga 24 minggu, 17-24 tergantung

pada dosis metotreksat, waktu ketika respons diukur, dan desain penelitian. Perbedaan statistik

dalam respons PASI90 pada minggu ke 8 dan 12 adalah diamati antara pasien dengan dan tanpa

radang sendi psoriatik, yang dapat lebih baik dijelaskan oleh fakta bahwa radang sendi psoriatik

terjadi kemudian pada psoriasis dan penyakit lama menjadi lebih sulit dikendalikan.
 Lebih banyak pasien dengan arthritis psoriatik melaporkan pusing dan mual atau muntah

dibandingkan dengan pasien tanpa psoriasis radang sendi. Perbedaan ini mungkin juga terkait

dengan genetik faktor. Sampaio-Barros et al menggambarkan 8,8% pasien dengan ankylosing

spondylitis yang menerima perawatan metotreksat yang melaporkan pusing, yang konsisten

dengan 9,4% pasien dengan arthritis psoriatik dalam penelitian kami yang juga mengalami

pusing. Secara keseluruhan, 105 pasien (44,7%) melaporkan efek samping terkait metotreksat,

yang sebagian besar ringan atau sedang, dan tidak ada pasien yang drop out dari penelitian

karena efek samping yang parah

Fungsi hati abnormal terkait metotreksat pada 61 pasien (26,0%), yang mirip dengan

tingkat kejadian yang dilaporkan sebelumnya 15% hingga 50% . Selain itu, fungsi hati abnormal

lebih parah pada pasien dengan radang sendi psoriatik dibandingkan pada mereka yang tidak

radang sendi psoriatik. Merokok dan peningkatan BMI adalah faktor risiko penting dalam pasien

dengan psoriasis dengan peningkatan level ALT. Terkait dengan konsentrasi metotreksat

poliglutamat 3 yang secara signifikan lebih rendah dalam sel darah merah, merokok

meningkatkan kadar basal tingkat metabolisme pada pasien dengan rheumatoid arthritis dan

mungkin mempengaruhi metabolisme obat. Tidak ada perbedaan dalam persentase merokok

yang diamati antara pasien dengan vs tanpa arthritis psoriatik, tetapi BMI rata-rata lebih tinggi

pada mereka dengan vs tanpa arthritis psoriatik, yang mungkin menjadi salah satu alasan

mengapa peningkatan enzim hati yang diinduksi metotreksat lebih sering pada pasien dengan

arthritis psoriatik. Sebuah penelitian sebelumnyajuga melaporkan obesitas dan diabetes adalah

faktor risiko signifikan untuk cedera hati, yang konsisten dengan pengamatan kami. Namun,

mekanisme hepatotoksisitas masih harus dievaluasi

 Methotrexate berhubungan dengan myelosuprsi yang serupa pada pasien dengan dan

tanpa radang sendi psoriatik. Kurangnya penggunaan asam folat bersamaan mungkin terkait

dengan perubahan hematologi, perubahan hasil laboratorium dalam penelitian ini. Namun, nilai

dari sitopenia (2,6%) mirip dengan tingkat myelosupresi terkait metotreksat yang dilaporkan

sebelumnya dari 2% menjadi 10,2% . Rata-rata peningkatan volume sel dan penurunan kadar

hemoglobin telah dikaitkan dengan penghambatan metabolisme folat selama terapi metotreksat.

Peningkatan neutrofil yang diinduksi oleh metotreksat pada pasien tanpa psoriatik arthritismight

dikaitkan dengan infeksi. Kadar monosit meningkat secara signifikan setelah pengobatan

metotreksat, tetapimekanismenya tidak jelas; methotrexate sebelumnya telah dilaporkan

bertindak sebagai faktor diferensiasi yang kuat untuk monocytic imatur dan sel monocytic

undifferentiated in vitro. Selanjutnya, pengobatan metotreksat meningkatkan generasi sistemik

monosit. Studi tambahan diperlukan untuk mengidentifikasi faktor-faktor stimulasi yang terlibat

dalam proses ini.

KETERBATASAN PENELITIAN

Keterbatasan studi ini adalah intervensi yang singkat (12 minggu) dan pengaturan pusat-

tunggal. Efek samping saluran cerna di perkirakan terlalu tinggi karena tidak ada suplemen asam

folat yang diresepkan.

KESIMPULAN

Studi kami menunjukkan bahwa metotreksat dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien

rawat jalan Cina dengan psoriasis. Metotreksat tampaknya lebih efektif dan memiliki efek
samping yang lebih sedikit pada pasien tanpa arthritis psoriatik dibandingkan dengan pasien

yang dengan radang sendi psoriatik. Meskipun uji coba multicenter dengan lebih besar ukuran

sampel diperlukan untuk mengkonfirmasi hasil ini, temuan peneliti menyarankan bahwa

methotrexate dapat direkomendasikan sebagai lini pertama pengobatan untuk psoriasis tanpa

radang sendi.