\

Journal Reading
Assessment of Antibiotic Treatment of Cellulitis and Erysipelas A
Systematic Review and Meta-analysis
Fauziyyah nuur al azizah (1918012106)
Cahaya Carla Bangsawan (1918012126)
Fakhri wisa amrulloh (1918012070)
Alif Fernanda P (1918012123)
Salsabila Dzakiyyah Z (1918012095)
Tiara Cornela Azqinar (1918012092)

Preceptor: dr. Yulisna, Sp.KK FINSDV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT & KELAMIN

RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
2020
OUTLINE

Pendahuluan

Metode

Hasil

Pembahasan

Analisis P-I-C-O

Analisis V-I-A
PENDAHULUAN
 Selulitis adalah infeksi kulit akut yang umum. Pedoman
manajemen selulitis didasarkan pada bukti dari studi infeksi kulit
dan jaringan lunak, atau berdasarkan pendapat para ahli.
Berdasarkan panduan yang diterbitkan, variasi substansial
dalam manajemen antibiotik selulitis telah diidentifikasi.

Tinjauan sistematis dan meta-analisis ini bertujuan untuk

menginformasikan produksi pedoman berbasis bukti yang
mencakup pilihan antibiotik, rute pemberian, durasi pengobatan,
peran kombinasi antibiotik, dan kesenjangan dalam penelitian.
 METODE
PENELITIAN
 METODE

Sumber Data
Basis data berikut dicari hingga 28 Juni 2016: Cochrane Central
Register of Controlled Trials (2016, edisi 5), Medline (dari 1946),
Embase (dari 1974), dan Sistem Informasi Ilmu Kesehatan Amerika
Latin dan Karibia (LILACS) (dari 1982). Selain itu, 5 database uji coba
dan daftar referensi dari studi yang dimasukkan juga dicari.
Pencarian lebih lanjut dari PubMed dan Google Cendekia dilakukan
dari 28 Juni 2016, hingga 31 Desember 2018.

Study Selection
Uji klinis acak yang membandingkan berbagai antibiotik, rute
pemberian, dan durasi pengobatan dimasukkan.
 METODE

Pasien
• Orang dewasa atau anak-anak dengan diagnosis selulitis .

Analisis statistik
• Untuk penelitian di mana jenis intervensi serupa dibandingkan, kami
melakukan analisis ameta untuk menghitung efek pengobatan tertimbang
di seluruh uji coba. Model efek tetap Mantel-Haenszel digunakan untuk
menghitung efek pengobatan ketika heterogenitas rendah dan keuntungan
dari studi kecil akan ditaksir terlalu tinggi oleh analisis efek acak. Karena
jumlah studi yang dimasukkan rendah, kami menafsirkan saya 2 nilai 50%
atau lebih besar mewakili heterogenitas substansial dan menerapkan
model efek-acak. Hasilnya dinyatakan sebagai rasio risiko (RR) dengan 95%
CI untuk hasil

Bias Penelitian
• Enam jenis bias dinilai seleksi, kinerja, deteksi, gesekan, pelaporan,
 HASIL
PENELITIAN
Terdiri dari 5999 participants
dengan rentang usia 1
bulan-96 tahun
 Kebanyakan hasil penelitian
membandingkan perbedaan
durasi terapi antibiotik

Beberapa uji coba memiliki durasi yang

berbeda tetapi dengan antibiotik yang Tidak ada penelitian yang
sama sehingga tidak bisa dianalisis dosis membandingkan antibiotik
antibiotik dengan placebo

Pada kebanyakan study lebih

banyak mengenai durasi yang
berbeda tergantung kebutuhan
klinis
EFEK INTERVENSI
Penicilin VS
Cephalosporin
Tiga penelitian
membandingkan penicilin dan
cephalosporin. Dalam 2
penelitian ampisilin dan
sulbactam IV dibandingkan
dengan cefazolin IV. Dan study
ketiga membandingkan
ceftriaxone IV dan
flucloxacilin dan ditemukan
tidak terdapat perbedaaan
(RR = 0,98; 95% CI, 0,68-
1,42; I
2 = 70%)
Cephalosporin lama β-lactam vs Macrolide,
dan baru Lincosamide, atau Studi lain membandingkan
Streptogramin cloxacillin oral dengan
Penelitian mengidentifikasi 6 studi dan Azitromisin. Lalu
dibagi menjadi 4 sub kelompok. membandingkan oral
Cephalosporin tunggal tidak dijadikan Dilakukan perbandinagn
benzylpenicillin IV
flucloxacillin dengan
standar untuk perbandingan.
Cephalosporin lama sebagain A dan dengan oral eritromisin oral. Lalu
baru sebagai B. Didapatkan tidak ada macrolide membandingkan cefalexin
perbedaan dalam treatment. Hanya 1 (roxithromycin) dan dengan azitromisin.
studi melaporkan data yang merugikan
untuk subkelompok selulitis; cefazolin-
streptogramin Kemudian klindamisin oral
probenecid (pristinamycin). dengan
mengalami lebih banyak efek samping Partisipan dalam kedua sequential IV dan
dibandingkan dengan studi memiliki erysipelas
flucloxacillin oral dan
Kelompok ceftriaxone IV (21% vs tanpa komplikasi, diduga
10%), tetapi ini tidak berbeda secara streptokokus dan pekan didapatkan tidak terdapat
statistik (RR = 0,50; 95% CI, 0,22- penicilin perbedaan signifikan
1,16; n = 134)
 Quinolone atau Vancomycin vs
antibiotik lain
Ada 3 penelitian yang
pertama membandingkan
fluoroquinolone baru dengan
Linezolid,
Kedua membandingkan
moxifloxacin dengan kombinasi
penicillin / betalactamase yang
Ketiga membandingkan
delafloxacin dengan tigecycline.
Tidak didapatkan perbedaan
terapi yang signifikan serta untuk
efek samping tidak dapat
diekstraksi
Vancomycin Plus Gram-Positive, Plus
Gram-Negative, atau Vancomysin dengan
antibiotik lain
• Pada satu study membandingkan vankomisin diikuti oleh linezolid oral
dengan dalbavancin dan didapatkan tidak terdapat perbedaan.
• Kombinasi vankomisin dengan antibiotik gram negatif: vankomisin dengan
oritavancin, vankomisin ditambah aztreonam dengan ceftaroline fosamil,
vancomycin plus ceftazidime dengan ceftobiprolemedocaril tidak
didapatkan perbedaan.
• Sedangkan jika hanya vankomisin dengan antibiotik lain: daptomycin,
ceftobiprole, pleuromutilin dan linezolid. Peneliti tidak menemukan bukti
perbedaan antara 2 intervensi
 Linezolid vs antibiotik lain
Empat studi (n = 1024) membandingkan linezolid dengan berbagai
antibiotik lain: fluoroquinolone baru, tedizolid
fosfat, dan vankomisin. Tidak ada perbedaan yang diamati antara linezolid dan
antibiotik lain (RR = 1,00; 95%
CI, 0.95-1.05). Data efek samping tidak dapat diekstraksi

Clindamycin vs Trimethoprim Sulfamethoxazole

Pada satu penelitian membandingkan clindamycin dengan
trimethoprimsulfamethoxazole. Penelitian ini adalah infeksi
kulit tanpa komplikasi dan hanya dengan selulitis denga
daerah yang prevalensi tinggi terhadap Staphylococcus yang
resisten terhadap metisilin
aureus (MRSA). Tidak ada perbedaan yang ditemukan
antara clindamycin
dan trimethoprim-sulfamethoxazole
 Penelitian lain
MRSA-Active vs Non–MRSA-Active Antibiotics
• Membandingkan cefalexin 500 mg dua kali sehari
dengan 250 mg 4 kali sehari. Tidak ada perbedaan yang
Dua penelitian membandingkan MRSA (sefalosporin plus
diamati antara kelompok.
trimethoprim-sulfametoksazol) dibandingkan dengan
sefalosporin plus plasebo. Tidak ada perbedaan antara
• Membandingkan meropenem dengan imipenemcilastatin
antibiotik MRSA-aktif dan non-MRSAaktif.
untuk infeksi kulit dan struktur kulit. Tidak ada
perbedaan signifikan secara statistik yang ditemukan
Pada satu study mengeklusi pasien dengan selulitis purulen,
dalam selulitis subkelompok
sedangkan studi lain menginklusi pasien dengan pustula
dengan diameter maksimal 3 mm. Selulitis purulen bukan
• Penambahan benzylpenicillin pada rejimen pasien yang
merupakan faktor dalam menanggapi terapi dan didapatkan
menerima flucloxacillin (suhu, rasa sakit, atau diameter
tidak terdapat perbedaan
area yang terinfeksi dinilai pada hari 1 dan 2 perawatan).
Tidak ada pengaruh signifikan secara statistik pada
gejala dan tidak ada efek samping yang dilaporkan
 Penelitian lain
• flucloxacillin plus clindamycin dengan flucloxacillin plus plasebo dan tidak menemukan
perbedaan yang signifikan secara statistik
• Perbedaan yang merugikan secara statistik ditemukan, khususnya diare, terjadi dua kali lipat sering
pada kelompok clindamycin
• Ticarcillin dan clavulanic asam dengan moxalactam. Tidak ada perbedaan antara kelompok
• Gatifloxacin oral dengan levofloxacin oral sebagai bagian dari percobaan infeksi kulit dan struktur
kulit. Perbedaan kecil tetapi signifikan secara statistik ditemukan, lebih menyukai
gatifloxacin
• IV benzylpenicillin dengan penisilin intramuskular (benzilpenisilin dan prokain penisilin) ​selama
10 hari. Tidak ada perbedaan dalam hasil yang didapat tetapi lebih banyak peristiwa buruk
terjadi pada kelompok IV
 Hitam positif
menunjukkan risiko bias
yang rendah;
Tanda tanya biru,
risiko bias tidak jelas;
Tanda oranye negatif,
risiko bias tinggi.
EFEK INTERVENSI
Antibiotik IV dan Oral
o Dua penelitian (n = 357) meneliti
makrolide oral atau
streptogramin oral terhadap
. IV
benzylpenicillin. Terbukti lebih
efektif daripada benzylpenicillin
IV.
o Peneliti menemukan evidence
kualitas rendah bahwa
administrasi IV lebih inferior
dibandingkan dengan pemberian
oral. Meskipun lebih banyak
peristiwa buruk terjadi di
kelompok pemberian oral, tidak
ada perbedaan yang signifikan
secara statistik yang diamati
antara kelompok
Antibiotik jangka panjang dan pendek
 Satu penelitian membandingkan durasi
untuk antibiotik yang sama
 Satu penelitian membandingkan
satudosis oritavancin, glikopeptida
dengan waktu paruh panjang, dengan
7sampai 10 hari vankomisin
 Dua study membandingkan5 hari
azitromisin dengan 7 hari cloxacillin atau
erythromycin.
 Satu study membandingkan 5 hari
levofloxacin oral dengan rejimen 10 hari
 Studi lain membandingkan 6 hari
tedizolid dengan 10 hari linezolid.
 Tidak ada perbedaan yang ditemukan
antara jalur antibiotik pendek dan
panjang
PEMBAHASAN
& KESIMPULAN
 
• Berdasarkan data yang didapatkan, tidak ada satupun antibiotik yang
paling utama dan efektif untuk pengobatan selulitis.

• Meskipun adanya kesetaraan pada hasil akhir percobaan, penggunaan

sefalosporin dan penisilin tidak dapat mendukung terapi pada selulitis.

• Persamaan antara glycopeptid, oxazolidinone, dan daptomycin tidak

menunjukan adanya keutamaan pada antibiotic lainnya.

• Penggunaan terapi kombinasi tidak menunjukkan hasil yang lebih baik.

 • Pada pembahasan ini, ketika
antibiotic oral di bandingkan
• Pada percobaan • Penelitian terbaru dengan pengobatan IV,
dengan data yang microbial pada luka pengobatan oral menunjukan
terbatas hanya bakar diberikan hasil yang lebih efektif.
secara oral
terapi dengan didapatkan hasil
antibiotik oral yang baik.
yang didapatkan
hasil yang lebih
baik
• Identifikasi durasi optimal tidak dapat didukung apabila hanya
dilakukan dengan satu percobaan yang dirancang untuk melihat
spesifikasi durasi, tidak ada data pendukung yang ditemukan pada
teraipi antibiotik lebih dari 5 hari.

• Percobaan yang dilakukan oleh Hepburn et al, menyatakan bahwa

percobaan secara acak untuk pengobatan lebih dari 5 hari tidak
dapat menjelaskan apakah pengobatan antibiotik berkepanjangan
dapat memberikan hasil akhir yang lebih baik.
• Antibiotik dengan aktivitas terhadap MRSA pada cellulitis telah di uji
coba pada 2 percobaan. Percobaan lainnya menunjukan adanya
keuntungan dari antibiotik ini, dimana percobaan ini mendukung
pandangan bahwa cellulitis merupakan infeksi streptokokus.
 Keterbatasan

• Sebagian besar penelitian yang disertakan tidak memiliki hasil akhir

yang konsisten, jelas dan tepat untuk terapi cellulitis, membuat
perbandingan antara perawatan menjadi sulit.

• Point akhir dari standar yang diperlukan dengan penilaian yang dibuat
dan uji coba selanjutnya harus sesuai, hasil akhir ini harus objektif
( tidak ada pembengkakan lebih lanjut, level neutrofil dalam kisaran
normal ) dan tidak subjektif ( misalnya baru saja keluar dari rumah
sakit, IV yang digantikan oral ).
• Berdasarkan wawancara yang dilakukan pada peserta, hanya ada 6
penelitian yang memberikan informasi mengenai pengurangan dari
gejala, penilaian terhadap pengurangan gejala dilakukan hingga
akhir perawatan ataupun hingga 2 mingguu setelah perawatan.

• Oleh karena itu, waktu perawatan atau lamanya pasien dirawat

dirumah sakit dapat memengaruhi durasi pengurangan dari gejala.
Penelitian sebelumnya tidak dilakukan
secara spesifik dikarenakan tidak adanya
pengecualian peserta yang telah
menerima antibiotik sebeumnya dan
melibatkan orang yang tidak menanggapi
pengobatan tersebut. Banyak percobaan yang telah
Sebaliknya sebanyak 17 penelitian telah melibatkan populasi campuran
melakukan pengecualian terhadap peserta dengan berbagai infeksi kulit dan
yang telah menerima terapi antibiotik struktur infeksi kulit, pada penelitian
sebelumnya, meskipun periode tersebut tidak disajikan dalam bentuk Hasil data yang didapat akan bias
pengecualian bervariasi pada setiap subkelompok untuk kasus celullitis, apabila menggunakan data dari
penelitian. sehingga penelitian tersebut tidak penelitian tersebut dikarenakan
dapat dimasukkan. adanya respon yang bervariasi
terhadap perawatan.
• Pada bnyak percobaan, Tingkat isolasi pada
organisme penyebab organisme penyebab
tidak diisolasi. Banyak umumnya rendah • Sejumlah penelitian tidak cukup
penelitian dengan untuk cellulitis, menjelaskan proses
populasi penyakit umunya tidak pernah penyembunyian alokasi atau
campuran melaporkan lebih dari 25%, penyamaran ( figurr 2) dan
data sub kelompok sehingga sebanyak hanya studi terbaru memberikan
untuk organisme 75% dari peserta perhitungan mengenai ukuran
penyebab tetapi bukan dengan selulitis akan sample.
dikarenakan oleh dikeluarkan dari
keterlibatan jaringan. kriteria.
• 11 penelitian menggambarkan secara terbuka, 5 penelitian tambahan di
anggap tidak samarkan (design mereka dianggap tidak spesifik).

• Kekurangan dari penyamaran ini yaitu pada kombinasi dengan

kekurangan perhitungan hasil objective yang dapat meningkatkan faktor
resiko terjadinya bias.
 Implikasi penelitian

•Melihat kualitas bukti yg kami identifikasi, penelitian tambahan diperlukan untuk

menentukan manajemen selulitis yang optimal.

•Uji klinis kedepannya hanya boleh melibatkan peserta denga cellulitis dan mengatasi
masalah spesifik yang terkait dengan terapi. Uji coba perlu mengklarifikasi durasi dan
apakah durasi yang lebih lama diperlukan untuk penyakit yang lebih parah.

•Tidak ada uji coba yang memasukan perbandingan dosis dan kecendrungannya adalah
meningkatkan dosis untuk mengatasi kegagalan pengobatan tanpa menguji hipotesis ini.

•Percobaan selanjutnya perlu mengklarifikasi dosis dan apakah dosis harus berdasarkan
berat badan actual dan ideal.
• Uji klinis acak harus dilakukan untuk membandingkan intravena dengan antibiotic oral untuk
peserta dalam pengaturan komunitas, hasil ujicoba tersebut akan memiliki implikasi untuk
pengiriman dan efektifitas biaya terapi di rumah, meminimalkan keterlibatan layanan iv
dirumah atau kunjungan rumah sakit rawat jalan yang lebih sering.

• Selain itu uji coba harus memiliki kriteria standar untuk skor keparahan misalnya ( kriteria
sindrom respon inflamasi sistemik, fungsi ginjal, dan area eritema ) untuk memungkinkan
pemeriksaan rute pemeriksaan, dosis dan durasi.

• Hasil standar harus ditetapkan berdasarkan uji coba hasil yang harus mencakupi fiture systemic
misalnya ( denyut jantung, tekanan darah) serta local misalnya ( peradangan, pembengkakan),
darah ( neutrophil, urea ), dan pengukuran focus pada pasien misalnya( mual nyeri mobilitas).
 KESIMPULAN
• Tidak ada satupun penelitian yang dapat mendukung keunggulan
pada satu antibiotik dibandikan dengan antibiotik lainnya.
• Kurangnya bukti pendukung dari penggunaan IV dibandingkan AB
oral atau untuk durasi perawatan lebih dari 5 hari.
ANALISIS
P-I-C-O
P-I-C-O

Problem Intervention

Penelitian ini bertujuan untuk Pada penelitian ini tidak dilakukan

mencari hasil dari evidence-based intervensi
guidelines terkait pemilihan
antibiotik, rute pemberian obat,
durasi pengobatan, peran
kombinasi antibiotik, dan
kesenjangan dalam penelitian.
P-I-C-O

Comparison

• Membandingkan berbagai hasil penelitian Randomized

Control Trial yang membandingkan berbagai antibiotik,
rute pemberian, dan durasi pengobatan dimasukkan.
• Basis data berikut dicari hingga 28 Juni 2016 melalui
Cochrane Central Register of Controlled Trials (2016,
issue 5), Medline (from 1946), Embase (from 1974), and
Latin American and Caribbean Health Sciences
Information System (LILACS) (from 1982).
• Pencarian lebih lanjut dari PubMed dan Google Scholar
dilakukan dari 28 Juni 2016, hingga 31 Desember 2018.
.
 P-I-C-O

Outcome

• Primary outcome dalam penelitian yang dicari • Selulitis dengan diagnosis utama hanya terdapat 15 studi (35%),
adalah proporsi pasien yang sembuh, membaik,
dan dalam studi lain proporsi median (kisaran interkuartil) pasien
pulih, atau bebas gejala atau berkurang gejala
dengan selulitis adalah 29,7% (22,9% -50,3%).
pada akhir pengobatan, seperti yang dilaporkan
oleh percobaan. Hasil sekunder adalah setiap • Secara keseluruhan, tidak ada bukti yang ditemukan untuk
kejadian buruk.
mendukung keunggulan 1 antibiotik dibandingkan yang lain, dan
antibiotik methicillin-resistant Staphylococcus aureus tidak
• Pada hasil penelitian ini terdapat sebanyak 43
menambah keuntungan.
studi dengan total 5999 peserta yang dapat
dievaluasi, yang digabungkan dari 1 bulan • Penggunaan antibiotik intravena dibandingkan antibiotik oral dan
hingga 96 tahun.
durasi perawatan lebih dari 5 hari tidak didukung oleh bukti.
.
ANALISIS
V-I-A
Did the study
address a clearly
focused issue?
 VA L I D I T Y
Did the author
look for the right
type of paper?
Do you think all VA L I D I T Y
the important,
relevant studies
were include?
Did the review’s VA L I D I T Y
authors do enough to
assess quality of the
included studies?
If the results of the VA L I D I T Y
review have been
combined, was it
reasonable to do so?
IMPORTANCY
Penelitian ini penting karena dapat dijadikan data tambahan terhadap
penentuan terapi yang lebih baik pada cellulitis dan erysipelas, terutama
bahwa pemberian secara oral memiliki outcome yang lebih baik
dibandingkan melalui jalur IV berdasarkan penelitian ini
Selain itu pada penelitian ini juga kita bisa tahu bahwa durasi optimal terapi
antibiotik tidak mungkin didapatkan hasilnya dengan hanya 1 design trial
untuk melihat secara spesifik durasi, tetapi tidak ada bukti pendukung
yang ditemukan untuk terapi antibiotik lebih dari 5 hari.
APPLICABILITY
Menurut kami berdasarkan dari hasil penelitian ini dapat diaplikasikan
khususnya di RSUD Dr. H. Abdoel Moeloek Lampung untuk menentukan
rute pemberian obat yang cocok pada pasien dengan cellulitis dan
erysipelas .
Thank
You