Refleksi Kasus

dr. Andre Kusuma R., Sp. An

Adilla Dwi Nur Yadika

Regina Pingkan

Kepaniteraan Klinik Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung
2021
 01
Status Pasien
Identitas
Nama:
01 Tn. IM

Usia:
02 79 tahun

Alamat:
03 Sekampung Udik, Lampung
Timur
Status Pasien
Keluhan utama :
nyeri perut kiri bawah sejak 10 minggu SMRS

Keluhan tambahan:
mual, sulit BAB, perut kembung

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien laki-laki usia 79 tahun datang ke IGD RS Abdul Moeloek diantar oleh keluarganya pada tanggal
17 Juni 2021 pukul 03.10 WIB, pasien merupakan rujukan dari RS Airan Raya dengan keluhan nyeri
perut bagian kiri bawah sejak 10 minggu SMRS. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terus-
menerus. Pasien mengatakan bahwa nyeri semakin memberat saat makan atau minum. Pasien juga
mengeluhkan mual, perut terasa kembung, dan BAB tidak lancar. Keluhan demam disangkal. Keluhan
BAK disangkal. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung disangkal. Riwayat meminum
alkohol dan merokok disangkal.
Status Pasien

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat operasi BPH dan hernia 4 tahun lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-)

Riwayat sosial:
Riwayat merokok disangkal.
Status Present Tanda-Tanda Vital
• Keadaan umum: Tampak • Tekanan darah: 100/60 mmHg
sakit sedang • Nadi: 102 x/menit,
• Kesadaran: Compos mentis • RR : 18 x/menit
• GCS: E4V5M6 • Suhu : 36,5 o C
• Saturasi O2 : 97 %
• BB : 54 kg
Status General
• Kepala : Bentuk kepala dan wajah normal, trauma (-), pembengkakan (-)
• Leher : Pembengkakan (-), leher pendek (-)
• Mata dan THT: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks pupil
(+/+)
• Mulut : Mulut sempit (-), gigi-geligi pallatum uvula dan hipofaring sulit dinilai
• Thoraks : Pengembangan simetris, retraksi (-/-) , massa (-), iktus kordis (-)
• Jantung dan Paru : Vesicular (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-), BJ 1 dan 2
regular.
• Abdomen : Cembung, nyeri tekan (+) pada epigastrium, hipogastrica
sinistra, illiaca sinistra, massa (+) pada hipogastrica sinistra
• Ekstremitas superior : Akral hangat (+/+). CRT < 2 detik (+/+)
• Ekstremitas inferior : Akral hangat (+/+). CRT < 2 detik (+/+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

22 Juni 2021
Hemoglobin 12,4* 11,7-15,5 g/dL
Leukosit 11.550* 3.600-11.000 /Μl
Eritrosit 4,1 3,8-5,2 juta/μL
Hematokrit 35 35-47 %
Trombosit 370.000 150.000-440.000 /μL
MCV 85 80-100 fL
MCH 30 26-34 pg
MCHC 35 32-36 g/dL
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

22 Juni 2021
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 2 2-4 %
Batang 0 3-5 %
Segmen 83 50-70 %
Limfosit 10 25-40 %
Monosit 7 2-8 %
CT 8 8-18 menit
BT 1 1-3 menit
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
22 Juni 2021
Gula Darah Sewaktu 102 < 140 mg/dl
Ureum 59* 18-55 mg/dL
Creatinine 0,95 <1,2 mg/dL
Natrium 138 135-147 Mmol/dl
Kalium 3,6 3,5 – 5,0 Mmol/l
Kalsium 8,3* 8,8-10 mg/dL
Klorida 107* 95-105 Mmol/dl
USG

Kesan:
• Tampak lesi hipo-hiperechoic, batas sebagian tidak tegas superposisi
reverberasi udara usus di abdomen tengah kiri atas, berbatasan dengan aorta ec
DD/ massa fekal material.
Diagnosis Terapi
• Massa • Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
intraabdomen • Inj Ketorolac 2 x 30 mg
• Inj Ceftriaxone 1 x 2 gr
• IVFD D5% 20 gtt
 02
Preoperative
Assessment
 Tidak ada riwayat alergi obat
ataupun makanan A L Tampak gigi atas dan bawah
normal, tidak tampak kelainan
pada wajah dan rongga mulut

Tidak ada
M E 3-3-2

BPH dan Hernia P M Malampati score 1

Puasa makan dan minum Tidak ada obstruksi jalan

sejak 6 jam yang lalu L O napas

Tidak ada E N Gerakan leher tidak terbatas

Riwayat Operasi Jalan Nafas
BPH dan Hernia Clear

Rencana Tindakan Rencana Anestesi

Laparotomi General Anestesi
 03
Monitoring
Intraoperative
Tindakan Intraoperatif

Tindakan Operasi :
Laparotomi
Tindakan Anestesi :
General Anesthesia
Posisi :
Supine
Tindakan Intraoperatif

Ventilasi : Circuit, VT : 460ml RR

: 16x/menit

Intubasi : Endotracheal
Tube, No. 7,5

Akses IV : Tangan kanan

dan kiri, ukuran 20G dan
18G
Obat-obatan Anesthesia

Fentanyl Midazolam Dexamethasone Ketorolac

50 mcg 5 mg 10 mg 30 mg

Propofol Tramadol Phytomenadione Sulfat Atropine

100 mg 100 mg 10 mg 25 mg

Atracurium Efedrin Ondansentron Neostigmin

25 mg 10mg 4mg 0,5 mg
Cairan

Ringer Laktat HES 6%

150 ml 100 ml

PRC
400 ml
Gas

Oksigen
5 lpm

Sevoflurane 2
Vol%
Pengelolaan Cairan
Berat badan = 54 kg

1. Normal Requirements 2. Pre-existing Deficit

Replacement
● 94 ml x 6 jam = 564 ml
● 4 ml x 10 kg = 40 ml

● 2 ml x 10 kg = 20 ml

● 1 ml x 34 kg = 34 ml

Total : 94 ml / jam
Pengelolaan Cairan
Berat badan = 45 kg
3. Replacing Blood Loss

● Normal blood volume : ● Replacing Redistributive &

75 ml x 54 kg = 4050 ml Evaporative Losses

● Blood Loss during operation : ● Severe tissue trauma :

● Suction : 750 ml 4-8 ml x 54 kg = 216–432 ml
● Kassa : 40 x 10 ml = 400 ml
● Total = 1150 ml, pasien menerima PRC
400 cc
BLOOD LOSS
Berat badan = 45 kg
Hematokrit Preoperative = 35%
Estimated Blood Volume
75 ml x 54 kg = 4050 ml

RBCV 38 %
4050 ml x 35% = 1417,5 ml

RBCV 30 %
4050 ml x 30% = 1215 ml

RBCV Loss
1417,5 – 1215 = 202,5 ml

Allowable Blood Loss

3 x 202,5 ml = 607,5ml
 PENGELOLAAN CAIRAN

Cairan Maintenance
4 mL x 10 kg = 40 mL/jam Surgical volume losses
2 mL x 10 kg = 20 mL/jam
1 mL x 34 kg = 34 mL/jam 10 mL x 40 kassa
Total = 94 mL/jam = 400 mL
Cairan pengganti puasa
94 cc/jam x 6 jam =
564 mL

Cairan Pengganti dari IWL

Bedah berat (4-8 mL/kg)
4-8 mL x 54 = 216-432 mL
TIMELINE ANESTESI

09.00 09.10 09.15

Pasien masuk OK Induksi Anestesi Pasien mulai insisi

Fentanyl 50 mcg
Cairan : Ringer Laktat Propofol 100 mg TD : 90/61 mmHg
TD : 117/63 mmHg Atracurium 25 mg HR : 108 x/menit
HR : 77 x/menit SpO2 : 99%
SpO2 : 88% Cairan :
Ringer Laktat + HES 6%
 TIMELINE ANESTESI

Mulai PRC 200cc

Pembedahan
PRC 200cc

09.15 09.30 09.45 10.00 10.15 10.30 10.45

TD : 153/101 TD : 97/63 mmHg TD : 136/63 mmHg

TD : 90/61 mmHg TD : 139/92 mmHg TD : 100/69 mmHg TD : 121/70 mmHg
mmHg HR : 102 x/m HR : 98 x/m
HR : 108 x/menit HR : 103 x/m HR : 105 x/m HR : 100 x/m
HR : 103 x/m SPO22 : 100% SPO22 : 100%
SpO22 : 99% SPO22 : 99% SPO22 : 99% SPO22 : 100%
SPO22 : 99 %
 TIMELINE
ANESTESI

Selesai Selesai Ruang

Pembedahan Anestesi Pemulihan

10.50 11.00 11.10

TD : mmHg TD : 123/73 mmHg TD : mmHg

HR : x/m HR : 101 x/m HR : x/m
SPO22 : 100% SPO22 : 99 % SPO22 : 99%
LEMBAR MONITORING
 04
Monitoring
Post-operative
Post-Operative